ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 07.01.2020

Просмотров: 391

Скачиваний: 3

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

Мочеиспускание: частота мочеиспусканий 4 – 6 раз в сутки, никтурия.


VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови

2. Клинический анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови

4. Коагулограмма

5. Рентгенография грудной клетки

6. Консультация онколога-уролога


VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИХ ОЦЕНКА

1. Общий анализ крови:

а) От 12.11.19


Результат

Репрезентативное

значение

Гемоглобин

108 г/л

132,0 -164,0 г/л

Эритроциты

3,95*1012

4,1 – 5,1 *1012

Гематокрит

33,4

36,0– 48,0 %

Лейкоциты

8*109

4,1-8,8*109

Сегментоядерные

72,38

47 – 72%

Эозинофилы

0,3

0,5 – 5%

Базофилы

0,5

0 – 1%

Лимфоциты

11,22

19 – 37%

Моноциты

6,7

3 – 11%

Палочкоядерные

9

1 - 6 %

Тромбоциты

505

180-320*109


Заключение: анемия лёгкой степени, тромбоцитоз, лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Последствие проводимой химиолучевой терапии. Дальнейшее наблюдение.


б) От 18.11.19


Результат

Репрезентативное

значение

Гемоглобин

113 г/л

132,0 -164,0 г/л

Эритроциты

4,06*1012

4,1 – 5,1 *1012

Гематокрит


34,7

36,0– 48,0 %

Лейкоциты

5,2*109

4,1-8,8*109

Нейтрофилы

72,51

47 – 72%

Эозинофилы

2,6

0,5 – 5%

Базофилы

1,4

0 – 1%

Лимфоциты

11,99

19 – 37%

Моноциты

11,6

3 – 11%

Тромбоциты

534

180-320*109


Заключение: анемия лёгкой степени, тромбоцитоз.Отмечается положительная динамика. Дальнейшее наблюдение.

2. Общий анализ мочи:

От 18.11.19:

Цвет – светло-желтый.

Прозрачность – прозрачная.

Удельный вес - 1015 г/л.

Реакция – кислая.

Белок – нет.

Сахар – нет.

Кетоновые тела - нет.

Эпителий плоский – отсут.

Лейкоциты - 1-2 в п/з.

Эритроциты – 0-1 в п/з.

Заключение: изменений в анализе мочи не выявлено.

3. Биохимический анализ крови:

От 05.11.19

Исследуемый

компонент

результат

Глюкоза

6,1 ммоль/л

АсАТ

19.0 Ед/л

АлАТ

21.3 Ед/л

Билирубин общий

5,0 мкмоль/л

Мочевина

3,8 ммоль/л

Креатинин

Щелочная фосфотаза

107,1 ммоль/л

80,2 Ед/л




Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

4. Коагулограмма

а) От 12.11.18

АЧТВ - 29,5 сек

Фибриноген по Клауссу - 7,31 г/л

Тромбиновое время - 21,1 сек

РФМК - 24,0 мг/дл

Протромбин по Каику - 73,5%

Заключение: увеличение количества протромбина и растворимых фибринмономерных комплексов. Последствия химиолучевой терапии. Назначение антиагреганта.


б) От 18.11.18

АЧТВ - 29,8 сек

Фибриноген по Клауссу - 5,74 г/л

Тромбиновое время - 21,4 сек

РФМК - 16,0 мг/дл

Протромбин по Каику - 79,8%

Заключение: увеличение количества протромбина и растворимых фибринмономерных комплексов. Назначение антиагреганта.

5. Рентгенограмма грудной клетки (18.10.19)

Заключение: Образование нижней доли правого лёгкого. Признаки вентиляционно-воспалительных изменений в базальных отделах левого лёгкого, некоторая положительная динамика.

6. Консультация уролога-онколога (11.10.19)

Заключение: ПММР: Рак нижней доли правого лёгкого сТ3N1M0 IIIA ст в процессе ДЛТ.

Рак предстательной железы cT3M1N0 Mts в тазовые лимфоузлы, 2-сторонняя орхидэктомия, ТГТ, гормонотерапия. Биохимический рецидив 2019 г. Гормонотерапия 2 линия. Биохимический рецидив 2019 г. 3 курса МХТ.

Нефростома справа. МКБ. Камень левой почки..

Рекомендовано ПЭТ-КТ с холином. Решение вопроса проведения брахитерапии, о продолжении 2 линии химиотерапии после дообследования.


IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Первично-множественный метахронный рак. Рак нижней доли правого лёгкого cT3N1M0 IIIА ст.

Рак предстательной железы cT3N1M0, ТГТ, гормонотерапия (Доцетаксел). Биохимический рецидив 2019 год Гормонотерапия 2 линия (Бикалутамид). Биохимический рецидив 2019 год 3 курса МХТ (Доцетаксел). Продолженный рост.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония II стадии, 2 степень, риск 3. Правосторонний уретерогидронефроз. Хронический цистит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Обоснование:

1. Жалобы – на слабость, частое мочеиспускание в ночное время до 3-4 раз, общую слабость.

2.Анамнеза заболевания – Считает себя больным с 2007 года, когда возникла острая задержка мочи. Обследован: кровь на PSA от13.12.2007 – 38,7 нг/мл, от 19.12.2007- 43,29 нг/мл. УЗИ: простата 51x39x44 мм, из обеих переходных зон узлов гиперплазии 31x26 мм. Узлы окружены фиброзной капсулой. Внутрипузырный рост слабо выражен до 7 мм.

В урологическом отделении ГУЗ ОКОД была проведена трансректальная мультифокальная биопсия простаты от 18.01.2008, гистология от 19.01.2008: преимущественно высокодифференцированная светлоклеточная аденокарцинома простаты с катаплазией 1 ст (коэф.диф. 1,3), инвазией стромы мелкими железистыми комплексами, 7 баллов по Глиссону.

29.01.2008 операция: двусторонняя орхэпидидимэктомия.

14.02.08- 19.03.08: 1 этап ДЛТ СОД 46 Гр; 07.04.08-18.04.08: 2 этап ДЛТ СОД 20 ГР. В последующем получал гормонотерапию Флутамидом по 0,25x 3 р в сутки.

В 2010 году была выполнена радикальная простатэктомия.

29.05.19 консультация химиотерапевта: показана МХТ Доцетаксемом 150 мг в/в 1 раз в 3 недели в комбинации с преднизолоном 10 мг в сутки однократно. PSA от 31.05.19- 34,5 нг/мл.

Проведено 3 курса МХТ Доцетакселом по схеме: 150 мг в/в кап. 1 раз в 21 день. Перенёс удовлетворительно.

06.09.19 выполнено КТ органов грудной клетки: в S6 сегменте правого лёгкого определяется патологическое образование, с неровными лучистыми контурами, с наличием тяжа к грудной стенке, размерами до 34x22 мм ( в легочном окне), плотностью 35 ед. Н, тесно прилежащих к плевре с признаками её втяжения.


24.09.19 была проведена трансторакальная пункция опухоли правого лёгкого под контролем СКТ. Гистология: аденокарцинома преимущественно ацинарного строения.

3.Данных объективного обследования - Осмотр поясничной области: признаков гиперемии и припухлости в поясничной области не обнаружено, нефростома справа

Мочеиспускание: частота мочеиспусканий 4 – 6 раз в сутки, никтурия.

4. Данных лабораторно-инструментального обследования - изменения в общем анализе крови (эритропения, снижение уровня Hb и Hct), коагулограмме (повышение уровня тромбина и РФМК). Заключение врача-рентгенолога: образование нижней доли правого лёгкого. Заключение онколога-уролога: Рак нижней доли правого лёгкого сТ3N1M0 IIIA ст в процессе ДЛТ. Рак предстательной железы cT3M1N0 Mts в тазовые лимфоузлы, 2-сторонняя орхидэктомия, ТГТ, гормонотерапия. Биохимический рецидив 2019 г. Гормонотерапия 2 линия. Биохимический рецидив 2019 г. 3 курса МХТ. Нефростома справа. МКБ. Камень левой почки..


X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


1. Метастаз рака предстательной железы

Чаще в сочетании локализаций ЗН у больных с несистемными метахронными первично-множественными опухолями с поражением органов мочеполовой системы у мужчин задействована предстательная железа — 171 случай (42,8%), затем мочевой пузырь — 126 (31,5%), почка — 91 (22,8%). После лечения опухоли предстательной железы рак легкого выявлен у 7,3% больных, кожи — у 16,0%. При выявлении рака предстательной железы для более раннего выявления опухолей второй локализации необходимо обследовать легкие, кожу, полость рта, сигмовидную кишку.

Дифдиагностика проводится патоморфологическим методом.


2. Туберкулема

В анамнезе больных раком лёгкого нередко отмечают частые бронхиты, хронические пневмонии, абсцессы, курение в течение многих лет, повышение температуры неправильного типа. При туберкулезе возможно иногда установить контакт с больными в прошлом или настоящем, наличие специфических внелегочных поражении, типичные для туберкулёза ухудшения состояния в осенне-весенний периоды года, длительную субфебрильную температуру.

При обоих заболеваниях нередко наблюдают кашель, но кашель у больных периферическим раком, как вообще при раке лёгкого, имеет своеобразный характер, он сухой, длительный, надсадный, тогда как у больных с туберкулемами чаще наблюдают покашливание или же редкий сухой кашель.

У больных периферическим раком лёгкого боли в грудной клетке встречаются в 2,5 раза чаще, чем у больных туберкулемами. Одышки у больных туберкулемами лёгких, как правило, не отмечают, тогда как одышка при раковом поражении является довольно ранним симптомом, причём характерно несоответствие между дыхательной недостаточностью и объёмом поражения опухолевым процессом. У больных, страдающих раком лёгкого, чаще, чем при туберкулемах, появляется выделение мокроты, обычно слизистой, жидкой, иногда с примесью прожилок крови.


Большое значение для дифференциальной диагностики между туберкулемой и раком имеет анализ данных рентгенологического исследования. При этом периферический рак лёгкого даёт отображение в виде тени округлой или овальной формы, причём интенсивность тени в основном определяется объёмом патологического образования (впрочем как и при туберкулеме), всё же значительная интенсивность тени больше свойственна раковой опухоли. Очертания тени периферического рака лёгкого не всегда чёткие: в большинстве случаев волнистые, мелкобугристые, полициклические. При туберкулемах же контуры тени обычно более ровные. Наряду с этим отмечается неровность за счёт лучистости по контурам тени ракового образования. Сочетание этих симптомов - бугристости и лучистости является важным доказательством наличия периферического рака лёгкого.

2. Острый абсцесс лёгкого

Общими симптомами являются: иногда кровохаркание, нарушение общего состояния, выявление затемнения при рентгенологическом исследовании.

В то же время характерны различия в анамнезе заболевания, более острое его начало при абсцессе с выраженными клиническими проявлениями: более высокой чем при туберкулёзе температурой, ознобами и потами. Лейкоцитоз в начале болезни часто высокий (до 15-20х109/л), резко увеличена СОЭ, выраженный лейкоцитарной формулы сдвиг влево. В момент прорыва абсцесса выделяется значительное количество гнойной мокроты нередко с гнилостным запахом, что помогает правильному диагнозу, т.к. при туберкулёзе мокрота без запаха. Разнокалиберные влажные, нередко звучные хрипы, чаще в средних и нижних отделах лёгкого характерны для абсцесса.

При рентгенологическом исследовании в типичных случаях выявляется полость распада с наличием горизонтального уровня жидкости, что редко встречается при туберкулёзе, с широкой полосой затенения вокруг полости, размытым наружным и неровный внутренним контуром, локализацией в средних отделах лёгкого.

3. Инфаркт лёгкого

Схожее: Кровохаркание. Данные коагулограммы свидетельствуют о тенденции к гиперкоагуляции.

Различия: В анамнезе у больных инфарктом легкого выявляются флебиты, тромбофлебиты, особенно вен нижних конечностей. Заболевание начинается остро, характерны боли в груди, нередко сильные. Рентгенологически в различных отделах лёгких при инфаркте выявляется одна или несколько теней чаще треугольной формы, располагающихся в различных отделах лёгких, без деструкции. Инфаркт лёгкого часто осложняется плевритом, при этом вначале выслушивается шум плевры, затем ослабленное дыхание.

XI. ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим: общий

2. Диета: высокобелковая диета

3. ДЛТ: Разовая доза - 2 Гр, СОД - 70 Гр.

4. Rp.: Susp. "Almagel" 170 ml

D. S. По 5 мл 3 р/день до отмены.

5. Нутридринк компакт протеин со вкусом ваниль смесь. По 125 мл 2 р/сут до отмены.


6. Rp.: Olei Hippophaesi 100 ml

D.S. По 5 мл 3 р/сут до отмены.

7. Rр.: Tab. "Plavix" 0,3 10

D.S.По 1 таб. утром до отмены.


XII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ


19.11.19

Жалоб не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС 77 уд/мин, АД 125/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Проходит курс дистанционный терапии РД 2 Гр, СОД 54 Гр.

Назанчены: общий режим, высокобелковая диета, алмагель сусп., нутридринк компакт протеин, облепиховое масло, гептор, плавикс.


20.11.19

Жалоб не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС 80 уд/мин, АД 125/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Проходит курс дистанционный терапии РД 2 Гр, СОД 56 Гр. Осложнений после лечения не наблюдается. Состояние без динамики. Лист назначений без изменений.


21.11.19

Жалоб не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС 78 уд/мин, АД 125/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Проходит курс дистанционный терапии РД 2 Гр, СОД 58 Гр. Осложнений после лечения не наблюдается. Состояние без динамики. Лист назначений без изменений.


22.11.19

Жалоб не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС 75 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Проходит курс дистанционный терапии РД 2 Гр, СОД 60 Гр. Произведена перевязка. Осложнений после лечения не наблюдается. Состояние без динамики. Лист назначений без изменений.


25.11.19

Жалоб не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС 82 уд/мин, АД 125/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Проходит курс дистанционный терапии РД 2 Гр, СОД 62 Гр. Осложнений после лечения не наблюдается. Состояние без динамики. Лист назначений без изменений.


XIII. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Пациент Бородавин Николай Николаевич, 07.09.1949 г.р., проживающий в Ульяновской области Чердаклинский р-н,р.п. Чердаклы, ул. Стационарная, д.52 находился на лечении в МРНЦ им.Цыба с 07.10.19 по 25.11.19г.


Смотрите также файлы