ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.01.2020
Просмотров: 380
Скачиваний: 3
Мочеиспускание: частота мочеиспусканий 4 – 6 раз в сутки, никтурия.
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови
2. Клинический анализ мочи
3. Биохимическое исследование крови
4. Коагулограмма
5. Рентгенография грудной клетки
6. Консультация онколога-уролога
VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИХ ОЦЕНКА
1. Общий анализ крови:
а) От 12.11.19
-
Результат
Репрезентативное
значение
Гемоглобин
108 г/л
132,0 -164,0 г/л
Эритроциты
3,95*1012 /л
4,1 – 5,1 *1012 /л
Гематокрит
33,4
36,0– 48,0 %
Лейкоциты
8*109 /л
4,1-8,8*109 /л
Сегментоядерные
72,38
47 – 72%
Эозинофилы
0,3
0,5 – 5%
Базофилы
0,5
0 – 1%
Лимфоциты
11,22
19 – 37%
Моноциты
6,7
3 – 11%
Палочкоядерные
9
1 - 6 %
Тромбоциты
505
180-320*109
Заключение: анемия лёгкой степени, тромбоцитоз, лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Последствие проводимой химиолучевой терапии. Дальнейшее наблюдение.
б) От 18.11.19
-
Результат
Репрезентативное
значение
Гемоглобин
113 г/л
132,0 -164,0 г/л
Эритроциты
4,06*1012 /л
4,1 – 5,1 *1012 /л
Гематокрит
34,7
36,0– 48,0 %
Лейкоциты
5,2*109 /л
4,1-8,8*109 /л
Нейтрофилы
72,51
47 – 72%
Эозинофилы
2,6
0,5 – 5%
Базофилы
1,4
0 – 1%
Лимфоциты
11,99
19 – 37%
Моноциты
11,6
3 – 11%
Тромбоциты
534
180-320*109
Заключение: анемия лёгкой степени, тромбоцитоз.Отмечается положительная динамика. Дальнейшее наблюдение.
2. Общий анализ мочи:
От 18.11.19:
Цвет – светло-желтый.
Прозрачность – прозрачная.
Удельный вес - 1015 г/л.
Реакция – кислая.
Белок – нет.
Сахар – нет.
Кетоновые тела - нет.
Эпителий плоский – отсут.
Лейкоциты - 1-2 в п/з.
Эритроциты – 0-1 в п/з.
Заключение: изменений в анализе мочи не выявлено.
3. Биохимический анализ крови:
От 05.11.19
-
Исследуемый
компонент
результат
Глюкоза
6,1 ммоль/л
АсАТ
19.0 Ед/л
АлАТ
21.3 Ед/л
Билирубин общий
5,0 мкмоль/л
Мочевина
3,8 ммоль/л
Креатинин
Щелочная фосфотаза
107,1 ммоль/л
80,2 Ед/л
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
4. Коагулограмма
а) От 12.11.18
АЧТВ - 29,5 сек
Фибриноген по Клауссу - 7,31 г/л
Тромбиновое время - 21,1 сек
РФМК - 24,0 мг/дл
Протромбин по Каику - 73,5%
Заключение: увеличение количества протромбина и растворимых фибринмономерных комплексов. Последствия химиолучевой терапии. Назначение антиагреганта.
б) От 18.11.18
АЧТВ - 29,8 сек
Фибриноген по Клауссу - 5,74 г/л
Тромбиновое время - 21,4 сек
РФМК - 16,0 мг/дл
Протромбин по Каику - 79,8%
Заключение: увеличение количества протромбина и растворимых фибринмономерных комплексов. Назначение антиагреганта.
5. Рентгенограмма грудной клетки (18.10.19)
Заключение: Образование нижней доли правого лёгкого. Признаки вентиляционно-воспалительных изменений в базальных отделах левого лёгкого, некоторая положительная динамика.
6. Консультация уролога-онколога (11.10.19)
Заключение: ПММР: Рак нижней доли правого лёгкого сТ3N1M0 IIIA ст в процессе ДЛТ.
Рак предстательной железы cT3M1N0 Mts в тазовые лимфоузлы, 2-сторонняя орхидэктомия, ТГТ, гормонотерапия. Биохимический рецидив 2019 г. Гормонотерапия 2 линия. Биохимический рецидив 2019 г. 3 курса МХТ.
Нефростома справа. МКБ. Камень левой почки..
Рекомендовано ПЭТ-КТ с холином. Решение вопроса проведения брахитерапии, о продолжении 2 линии химиотерапии после дообследования.
IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз: Первично-множественный метахронный рак. Рак нижней доли правого лёгкого cT3N1M0 IIIА ст.
Рак предстательной железы cT3N1M0, ТГТ, гормонотерапия (Доцетаксел). Биохимический рецидив 2019 год Гормонотерапия 2 линия (Бикалутамид). Биохимический рецидив 2019 год 3 курса МХТ (Доцетаксел). Продолженный рост.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония II стадии, 2 степень, риск 3. Правосторонний уретерогидронефроз. Хронический цистит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Обоснование:
1. Жалобы – на слабость, частое мочеиспускание в ночное время до 3-4 раз, общую слабость.
2.Анамнеза заболевания – Считает себя больным с 2007 года, когда возникла острая задержка мочи. Обследован: кровь на PSA от13.12.2007 – 38,7 нг/мл, от 19.12.2007- 43,29 нг/мл. УЗИ: простата 51x39x44 мм, из обеих переходных зон узлов гиперплазии 31x26 мм. Узлы окружены фиброзной капсулой. Внутрипузырный рост слабо выражен до 7 мм.
В урологическом отделении ГУЗ ОКОД была проведена трансректальная мультифокальная биопсия простаты от 18.01.2008, гистология от 19.01.2008: преимущественно высокодифференцированная светлоклеточная аденокарцинома простаты с катаплазией 1 ст (коэф.диф. 1,3), инвазией стромы мелкими железистыми комплексами, 7 баллов по Глиссону.
29.01.2008 операция: двусторонняя орхэпидидимэктомия.
14.02.08- 19.03.08: 1 этап ДЛТ СОД 46 Гр; 07.04.08-18.04.08: 2 этап ДЛТ СОД 20 ГР. В последующем получал гормонотерапию Флутамидом по 0,25x 3 р в сутки.
В 2010 году была выполнена радикальная простатэктомия.
29.05.19 консультация химиотерапевта: показана МХТ Доцетаксемом 150 мг в/в 1 раз в 3 недели в комбинации с преднизолоном 10 мг в сутки однократно. PSA от 31.05.19- 34,5 нг/мл.
Проведено 3 курса МХТ Доцетакселом по схеме: 150 мг в/в кап. 1 раз в 21 день. Перенёс удовлетворительно.
06.09.19 выполнено КТ органов грудной клетки: в S6 сегменте правого лёгкого определяется патологическое образование, с неровными лучистыми контурами, с наличием тяжа к грудной стенке, размерами до 34x22 мм ( в легочном окне), плотностью 35 ед. Н, тесно прилежащих к плевре с признаками её втяжения.
24.09.19 была проведена трансторакальная пункция опухоли правого лёгкого под контролем СКТ. Гистология: аденокарцинома преимущественно ацинарного строения.
3.Данных объективного обследования - Осмотр поясничной области: признаков гиперемии и припухлости в поясничной области не обнаружено, нефростома справа
Мочеиспускание: частота мочеиспусканий 4 – 6 раз в сутки, никтурия.
4. Данных лабораторно-инструментального обследования - изменения в общем анализе крови (эритропения, снижение уровня Hb и Hct), коагулограмме (повышение уровня тромбина и РФМК). Заключение врача-рентгенолога: образование нижней доли правого лёгкого. Заключение онколога-уролога: Рак нижней доли правого лёгкого сТ3N1M0 IIIA ст в процессе ДЛТ. Рак предстательной железы cT3M1N0 Mts в тазовые лимфоузлы, 2-сторонняя орхидэктомия, ТГТ, гормонотерапия. Биохимический рецидив 2019 г. Гормонотерапия 2 линия. Биохимический рецидив 2019 г. 3 курса МХТ. Нефростома справа. МКБ. Камень левой почки..
X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Метастаз рака предстательной железы
Чаще в сочетании локализаций ЗН у больных с несистемными метахронными первично-множественными опухолями с поражением органов мочеполовой системы у мужчин задействована предстательная железа — 171 случай (42,8%), затем мочевой пузырь — 126 (31,5%), почка — 91 (22,8%). После лечения опухоли предстательной железы рак легкого выявлен у 7,3% больных, кожи — у 16,0%. При выявлении рака предстательной железы для более раннего выявления опухолей второй локализации необходимо обследовать легкие, кожу, полость рта, сигмовидную кишку.
Дифдиагностика проводится патоморфологическим методом.
2. Туберкулема
В анамнезе больных раком лёгкого нередко отмечают частые бронхиты, хронические пневмонии, абсцессы, курение в течение многих лет, повышение температуры неправильного типа. При туберкулезе возможно иногда установить контакт с больными в прошлом или настоящем, наличие специфических внелегочных поражении, типичные для туберкулёза ухудшения состояния в осенне-весенний периоды года, длительную субфебрильную температуру.
При обоих заболеваниях нередко наблюдают кашель, но кашель у больных периферическим раком, как вообще при раке лёгкого, имеет своеобразный характер, он сухой, длительный, надсадный, тогда как у больных с туберкулемами чаще наблюдают покашливание или же редкий сухой кашель.
У больных периферическим раком лёгкого боли в грудной клетке встречаются в 2,5 раза чаще, чем у больных туберкулемами. Одышки у больных туберкулемами лёгких, как правило, не отмечают, тогда как одышка при раковом поражении является довольно ранним симптомом, причём характерно несоответствие между дыхательной недостаточностью и объёмом поражения опухолевым процессом. У больных, страдающих раком лёгкого, чаще, чем при туберкулемах, появляется выделение мокроты, обычно слизистой, жидкой, иногда с примесью прожилок крови.
Большое значение для дифференциальной диагностики между туберкулемой и раком имеет анализ данных рентгенологического исследования. При этом периферический рак лёгкого даёт отображение в виде тени округлой или овальной формы, причём интенсивность тени в основном определяется объёмом патологического образования (впрочем как и при туберкулеме), всё же значительная интенсивность тени больше свойственна раковой опухоли. Очертания тени периферического рака лёгкого не всегда чёткие: в большинстве случаев волнистые, мелкобугристые, полициклические. При туберкулемах же контуры тени обычно более ровные. Наряду с этим отмечается неровность за счёт лучистости по контурам тени ракового образования. Сочетание этих симптомов - бугристости и лучистости является важным доказательством наличия периферического рака лёгкого.
2. Острый абсцесс лёгкого
Общими симптомами являются: иногда кровохаркание, нарушение общего состояния, выявление затемнения при рентгенологическом исследовании.
В то же время характерны различия в анамнезе заболевания, более острое его начало при абсцессе с выраженными клиническими проявлениями: более высокой чем при туберкулёзе температурой, ознобами и потами. Лейкоцитоз в начале болезни часто высокий (до 15-20х109/л), резко увеличена СОЭ, выраженный лейкоцитарной формулы сдвиг влево. В момент прорыва абсцесса выделяется значительное количество гнойной мокроты нередко с гнилостным запахом, что помогает правильному диагнозу, т.к. при туберкулёзе мокрота без запаха. Разнокалиберные влажные, нередко звучные хрипы, чаще в средних и нижних отделах лёгкого характерны для абсцесса.
При рентгенологическом исследовании в типичных случаях выявляется полость распада с наличием горизонтального уровня жидкости, что редко встречается при туберкулёзе, с широкой полосой затенения вокруг полости, размытым наружным и неровный внутренним контуром, локализацией в средних отделах лёгкого.
3. Инфаркт лёгкого
Схожее: Кровохаркание. Данные коагулограммы свидетельствуют о тенденции к гиперкоагуляции.
Различия: В анамнезе у больных инфарктом легкого выявляются флебиты, тромбофлебиты, особенно вен нижних конечностей. Заболевание начинается остро, характерны боли в груди, нередко сильные. Рентгенологически в различных отделах лёгких при инфаркте выявляется одна или несколько теней чаще треугольной формы, располагающихся в различных отделах лёгких, без деструкции. Инфаркт лёгкого часто осложняется плевритом, при этом вначале выслушивается шум плевры, затем ослабленное дыхание.
XI. ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим: общий
2. Диета: высокобелковая диета
3. ДЛТ: Разовая доза - 2 Гр, СОД - 70 Гр.
4. Rp.: Susp. "Almagel" 170 ml
D. S. По 5 мл 3 р/день до отмены.
5. Нутридринк компакт протеин со вкусом ваниль смесь. По 125 мл 2 р/сут до отмены.
6. Rp.: Olei Hippophaesi 100 ml
D.S. По 5 мл 3 р/сут до отмены.
7. Rр.: Tab. "Plavix" 0,3 № 10
D.S.По 1 таб. утром до отмены.
XII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ
19.11.19
Жалоб не предъявляет.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС 77 уд/мин, АД 125/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Проходит курс дистанционный терапии РД 2 Гр, СОД 54 Гр.
Назанчены: общий режим, высокобелковая диета, алмагель сусп., нутридринк компакт протеин, облепиховое масло, гептор, плавикс.
20.11.19
Жалоб не предъявляет.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС 80 уд/мин, АД 125/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Проходит курс дистанционный терапии РД 2 Гр, СОД 56 Гр. Осложнений после лечения не наблюдается. Состояние без динамики. Лист назначений без изменений.
21.11.19
Жалоб не предъявляет.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС 78 уд/мин, АД 125/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Проходит курс дистанционный терапии РД 2 Гр, СОД 58 Гр. Осложнений после лечения не наблюдается. Состояние без динамики. Лист назначений без изменений.
22.11.19
Жалоб не предъявляет.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС 75 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Проходит курс дистанционный терапии РД 2 Гр, СОД 60 Гр. Произведена перевязка. Осложнений после лечения не наблюдается. Состояние без динамики. Лист назначений без изменений.
25.11.19
Жалоб не предъявляет.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС 82 уд/мин, АД 125/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Проходит курс дистанционный терапии РД 2 Гр, СОД 62 Гр. Осложнений после лечения не наблюдается. Состояние без динамики. Лист назначений без изменений.
XIII. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Пациент Бородавин Николай Николаевич, 07.09.1949 г.р., проживающий в Ульяновской области Чердаклинский р-н,р.п. Чердаклы, ул. Стационарная, д.52 находился на лечении в МРНЦ им.Цыба с 07.10.19 по 25.11.19г.