ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 3871
Скачиваний: 34
Сравнительные измерения больных и здоровых сторон сегментов и частей тела дают представление о степени анатомических и функциональных нарушений.
6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ
При повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата важное значение имеет определение мышечной силы с помощью динамометра или по пятибалльной системе. Нормальная сила мышцы оценивается в пять баллов, незначительно сниженная — в четыре, отчетливый парез мышц — в три, значительно сниженная сила — в два, полный паралич — в один балл.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Предварительный диагноз формулируется на основании жалоб больного, анамнеза, объективного исследования. Предварительный диагноз вытекает из первичного представления о больном. В нем указываются: основное заболевание, его осложнение, сопутствующие заболевания, их осложнения.
Здесь же необходимо высказать предположение о наиболее вероятных заболеваниях (травмах), имеющих сходные клинические проявления с патологией данного больного, и определить дифференциально-диагностический ряд (как минимум с тремя нозологическими формами).
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования больного приводится с обоснованием дополнительных методов исследования и указанием их цели.
IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИХ ОЦЕНКА
В историю болезни вписываются полностью все результаты лабораторно-инструментальных исследований данного больного за время пребывания его в стационаре.
Если результаты исследования не укладываются в физиологическую норму, следует дать заключение или интерпретацию выявленных изменений.
Подробно описываются рентгенограммы с указанием вида перелома (поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый, фрагментарный, многооскольчатый), смещения отломков (по длине, ширине, угловое смещение), интерпозиции костных отломков мягкими тканями, костными отломками, инородными телами.
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Для обоснования диагноза основных заболеваний и их осложнений должны быть использованы жалобы больного, данные анамнеза, объективного исследования, а также результаты лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов диагностики. Если какой-либо из симптомов, обнаруженных у больного, не укладывается в классическую картину, нужно объяснить его происхождение, последовательно и четко назвать не только диагноз травмы (заболевания), но и стадию процесса и имеющиеся осложнения.
В заключение формулируется окончательный клинический диагноз и перечисляются сопутствующие заболевания (без специального обоснования).
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
За основу дифференциального диагноза следует брать клинические проявления травмы (заболевания), которые наблюдаются у курируемого больного, перечислить нозологические формы, имеющие сходную клиническую картину, затем в результате последовательного сопоставления и сравнения клинических симптомов выявить дифференциально-диагностические признаки, которые позволят исключить травмы и заболевания со сходными симптомами.
XII. ЛЕЧЕНИЕ
В этом разделе следует осветить современные принципы лечения данного заболевания, составить его план и указать консервативные и оперативные методы. При необходимости хирургического вмешательства целесообразно обосновать показания к операции (экстренная, срочная, отсроченная, плановая), ее объем и вид предполагаемого обезболивания. При экстренной или срочной операции нужно описать полную адекватную предоперационную подготовку и этапы послеоперационного периода, назвать медикаментозные средства, указать дозу, ритм и число введений.
XIII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ
В течение периода курации до момента сдачи истории болезни преподавателю студент-куратор должен ежедневно описывать в дневнике течение заболевания, эффективность лечения и т. д. Запись производится по схеме, приведенной ниже.
Приводятся жалобы больного, результаты объективного исследования основных систем и пораженных органов, назначения (режим, стол, лекарственные препараты, анализы). Если в период курации больному произведена операция, куратор должен описать ее на основании клинической истории болезни. Накануне операции в дневнике записывается предоперационный эпикриз. В нем должны быть приведены показания к операции, эффективность и адекватность предоперационной подготовки, оценка возможности выполнения вмешательства (функциональный диагноз, операбель-ность, степень риска). Определяются вид обезболивания, положение больного на операционном столе, оперативный доступ, объем операции, ее возможные варианты, фиксируется согласие больного. В тех случаях, когда диагноз неясен и медлить с операцией нельзя, необходимость ее выполнения определяется врачебным консилиумом.
XIV. ЭПИКРИЗ
Эпикриз — это краткое содержание истории болезни. В нем должны быть отражены жалобы больного, анамнез, данные объективного и специальных методов исследования, окончательный диагноз, анализ проведенного лечения, его эффективность, состояние больного к моменту окончания курации.
Рекомендации при выписке: продление больничного листа, выписка на работу, перевод на амбулаторное лечение, направление на МСЭК. В заключение определяется прогноз основного заболевания, жизни и трудоспособности пациента.
В случае продолжения лечения в клинике даются этапный эпикриз и рекомендации по дальнейшей лечебной тактике.
XV. ЛИТЕРАТУРА
В список включаются все учебники, монографии и журнальные статьи, которыми пользовался куратор при написании истории болезни, с указанием фамилии и инициалов автора, названия произведения, места и года издания, выпуска, номера тома и страниц.
Дата__________ Подпись куратора__________________________
Оценка________ Подпись преподавателя_________