ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 3867
Скачиваний: 34
При травмах, осложненных травматическим шоком, нужно узнать, какие противошоковые мероприятия проводились. При поступлении неэкстренных больных уточняются этапы медицинской помощи в амбулаторных учреждениях, ее характер и эффективность.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
(ANAMNESIS VITAE)
Данный раздел схемы истории болезни включает следующие сведения.
Развитие больного: течение и срок беременности матери, вскармливание (материнским молоком или искусственное), развитие в раннем детстве, школьном и юношеском периоде.
Трудовой анамнез: начало трудовой деятельности, профессия, условия труда и наличие производственной вредности.
Бытовой анамнез: условия жизни, санитарно-гигиенические условия, материальное положение, занятия физкультурой и спортом, наличие выходных и дополнительных дней отдыха.
Половой и семейный анамнез: возраст, в котором вступил в брак, здоровье супруга(ги), у женщин – начало менструаций, их регулярность, продолжительность, болезненность, количество беременностей и родов, их течение, дата последней менструации, время начала климакса.
Наследственность: заболевания, которыми страдали родственники.
Перенесенные заболевания: перечислить заболевания в хронологическом порядке (заболевания в детстве и взрослом возрасте), кратко описать течение сопутствующих заболеваний; отметить наличие в прошлом травм, ранений, оперативных вмешательств; отдельно уточняются перенесенные инфекционные (вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ-инфекция и др.) и венерические заболевания.
Иммунологический и трансфузиологический анамнез: непереносимость определенных лекарственных препаратов, пищевые аллергии. Переливалась ли кровь и ее компоненты, когда, были ли осложнения и какие. При травмах и повреждениях с нарушением целостности кожных покровов обязательно выясняется момент противостолбнячной вакцинации (когда проводилась, как перенесена, были ли осложнения).
Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем, табакокурение, наркомания и др.
Инвалидность: по какому заболеванию, травме, врожденному пороку, группа инвалидности и время ее получения.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUSPRAESENS)
1. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
Сознание (ясное, спутанное, сопор, ступор, кома).
Конституция (гиперстеническая, астеническая, нормостеническая).
Кожные покровы и видимые слизистые, их окраска, влажность. Наличие сыпи, расчесов, рубцов, шелушения и т. д., эластичность кожи и тургор (тургор может быть повышен или понижен). Состояние ногтей. Волосяные покровы (возможны преждевременное диффузное или очаговое облысение либо избыточный рост волос).
Состояние питания: подкожно-жировая клетчатка, ее развитие, и равномерность, распределение, величина кожной складки (на уровне VII — VIII ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линиями), наличие опухолевидных образований, подкожной эмфиземы.
Состояние лимфатических узлов (подключичных, шейных, надключичных, локтевых, паховых, подколенных), их характеристика (консистенция, величина, болезненность, подвижность по отношению друг к другу и подлежащим тканям).
2. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание: через нос, свободное, затрудненное, его частота.
Осмотр грудной клетки: форма, симметричность, окружность, деформация, участие в акте дыхания.
Пальпация: выявление болезненных областей, определение голосового дрожания.
Перкуссия: определение границы легких, характера перкуторного звука (легочный, тимпанический, коробочный), наличие мест притупления в легочных полях и синусах.
Аускультация: определение характера дыхания (везикулярное, бронхиальное, амфорическое), хрипов (сухие, влажные), крепитации, шума трения плевры.
Функциональные пробы Штанге — Генча.
3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр: выявление сердечного «горба», наличие верхушечного толчка, его местоположение и характер.
Пальпация: определение верхушечного и сердечного толчков, их характеристика.
Перкуссия: определение границ сердца (правая и левая границы абсолютной тупости), его конфигурации, размеров поперечника сосудистого пучка.
Аускультация: выслушивание тонов сердца (громкие, глухие), наличие шумов и их характеристика, нарушения ритма (тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия), частота сердечных сокращений.
Определение состояния кровеносных сосудов: пульсация лучевых артерий (синхронность, частота, ритм, напряжение, дефицит пульса), артериальное давление. Исследование пульсации сосудов нижних конечностей, состояния вен нижних конечностей (расширены, не расширены).
4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта: окраска языка, налет, сухость, влажность, состояние зубов (наличие кариеса, вставных зубов, вставной челюсти), описание небных миндалин.
Осмотр живота: форма, величина, асимметрия, участие в акте дыхания.
Пальпация: поверхностная (определение места болезненности, напряжения мышц), глубокая (определение опухолей, края печени, состояния селезенки и толстого кишечника).
Перкуссия: определение свободной жидкости и свободного газа в брюшной полости, наличия печеночной тупости, выявление границ печени и селезенки.
Аускультация: определение перистальтики кишечника, шума плеска в желудке или кишечнике.
5. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Осмотр поясничной области: выявление припухлости, гиперемии.
Пальпация: Определение краев почек, их подвижности, увеличения и опущения; пальпация мочевого пузыря.
Поколачивание: определение симптома Пастернацкого.
Мочеиспускание: свободное, затрудненное, безболезненное, болезненное, частота, суточный объем диуреза.
VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС
(STATUS LOCALIS)
Данный раздел истории болезни является основным при постановке диагноза. В нем детально описываются все видимые изменения поврежденного отдела конечности.
В приемном покое. Описывается поврежденная часть тела (череп, шея, грудная клетка, позвоночник, конечности). Наличие жгута, повязки, иммобилизационной шины, гипсовой лонгеты.
Описываются признаки шока, если таковые имеются: пульс, давление, частота дыхания, диурез. Гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов. Если имеются признаки внутрибрюшного кровотечения - притупление звука в отлогих местах брюшной полости, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, нависание передней стенки прямой кишки.
В перевязочной. Описывается состояние раны после снятия повязки, жгута, проведения противошоковых мероприятий (рваная, резанная, скальпированная, огнестрельная). Отмечается размер раны по длине и ширине, что является дном раны. Описывается кожа вокруг раны. Состояние пульса на периферических артериях и болевой чувствительности в нижележащих частях тела. Описываются рентгенограммы.
В палате. При закрытых переломах. Вид вытяжения (скелетное, лейкопластырное), на какой шине производится (ЦИТО, Белера, Шулутко, Чаклина, балканская рама), какой груз наложен, через какие образования костей проведена спица Киршнера. Соответствует ли отведение шины Белора с целью ликвидации углового смещения отломков. Состояние кожных покровов над местом перелома. Профилактика конской стопы. Состояние пульса и болевой чувствительности на периферических частях конечности. В случае оперативного вмешательства описывается вид остеосинтеза (интрамедуллярный, экстрамедуллярный или внеочаговый по Г.А. Илизарову).
При открытых переломах. Описывается рана после произведенной первичной хирургической обработки (размеры, глубина, что является дном). Наложены ли швы, их вид (первичный, провизорный, отсроченный, вторичный ранний, вторичный поздний). Остальное описывается как при закрытых переломах.
1. ОСМОТР
Осмотр начинают с кожи и видимых слизистых оболочек в положении больного стоя, сидя или лежа в зависимости от его состояния, характера заболевания или деформации. При этом отмечают цвет кожи, ее оттенок, влажность, цвет кровоподтека, если он есть, наличие ран, ссадин, язв, свищей, рубцов и т. п. Осмотр сегмента или конечности производится как на больной, так и на здоровой стороне. Осматриваются голова, шея, плечевой пояс с верхними конечностями, грудная клетка, позвоночник, таз и нижние конечности. Определяются оси конечностей, взаимоотношение суставных фрагментов, искривления, вывихи в суставах. Если пострадавший доставлен в повязках, отмечается их состояние, пропитывание кровью (свежей, несвежей). При кровотечении определяют его вид, пульсацию, интенсивность, наличие жгута для остановки кровотечения. При описании раны необходимо отметить ее кровоточивость, вид и размеры, состояние краев, подкожной клетчатки, дна раны (наполнение кровью, ее сгустками, фибринозным или гнойным налетом, грануляционной тканью), наличие в ране мышц, фасции, надкостницы, оголенной кости, предлежащий орган.
Отмечают также наличие рубцов, их направление, размеры, цвет, вид (постоперационные, постраневые, постожоговые и т. д.), приводят ли данные рубцы к контрактурам суставов, наличие атрофии мышц. Определяют нарушение оси конечности, ее деформацию, патологическую подвижность. При ортопедических заболеваниях описывают ряд симптомов, характерных для того или иного заболевания, при шоковом состоянии — стадию и степень шока.
2. ПАЛЬПАЦИЯ
Получив определенное представление о больном, после методического осмотра приступают к пальпации (ощупыванию) ладонью или кончиками пальцев. При необходимости ее осуществляют через прямую кишку или влагалище (травма, опухоль крестца, перелом или вывих копчика). Проводится поверхностная или глубокая пальпация, определяются местная температура, сухость или влажность кожи, смещаемость кожи или подкожной клетчатки, тургор, отечность тканей, симптом Александрова (толщина кожи на здоровой и больной сторонах), выявляют «хруст» в суставах при движении, крепитацию отломков, флюктуацию при воспалительных процессах, синовиитах, баллотирование надколенника, тугоподвижность и крепитацию при тендовагинитах, симптомы «клавиши» и «плавающей льдины», крепитацию при подкожной эмфиземе и др.
3. АУСКУЛЬТАЦИЯ
В ортопедотравматологической практике кроме выслушивания внутренних органов осуществляется аускультация суставов и диафизов костей при переломах и суставов при аневризмах. В этом случае обращают внимание на характер шума (хрустящий, скрипящий, щелкающий, крепитирующий), его продолжительность и положение сегментов, при котором он появляется. Аускультация проводится фонендоскопом. Восстановление проводимости звука по кости свидетельствует о сращении отломков.
4.
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА
Для полного представления о степени функционально-анатомических нарушений опорно-двигательного аппарата необходимо отметить выполнение больным той или иной работы или движения (как ходит, стоит, сидит, одевается, ложится, встает и т. д.).
Различают щадящую и нещадящую хромоту, вызванную воспалительными процессами, болевыми факторами, укорочением конечности, и компенсаторные изменения походки: паралитическая, спастическая, подпрыгивающая, «утиная».
Вынужденное положение конечности или всего туловища отмечается при:
а) выраженном болевом симптоме;
б) контрактурах и анкилозах;
в) нарушениях в других участках тела.
Наблюдается также развитие компенсаторных и приспособительных установок.
Щадящее положение конечностей и позы обычно встречается при некоторых видах переломов костей, туберкулезных поражениях позвоночника, суставов и других заболеваниях.
Если у больного в момент осмотра имеется гипсовая иммобилизация, нужно определить ее вид: лонгетная, циркулярная, кокситная или окончатая, мостовидная или шарнирная, торакобрахиальная, торакоцервикальная (с диадемой или без нее), корсетная и др. Если конечность уложена на функциональную шину, надо указать ее вид: ЦИТО, Белера, Шулутко, Чаклина, балканская рама и др.
При нарушениях опорно-двигательного аппарата используется также накожное вытяжение: клеевое, лейкопластырноё по Шеде, за сегмент конечности (указать, за какой), с использованием груза на тяге (указать массу груза), скелетное вытяжение на плоскости, с помощью петли Глиссона, подмышечных колец, специального тазового пояса, клеммы и др. Куратор должен определить ось конечности на вытяжении, кровообращение дистальных отделов (пульсация артерий), отметить, пользуется ли больной корсетом, тутором, ортопедической обувью, протезом, супинаторами и другими ортопедическими аппаратами.
Если у больного имеется компрессионно-дистракционный аппарат, нужно назвать его вид (Г. А. Илизарова, О. Н. Гудушаури, К. М. Сиваша и др.).
Куратор должен определить характер движений в крупных и мелких суставах на здоровой и больной сторонах (активные, пассивные), измерить их амплитуду, отметить сгибание и разгибание в сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскостях, отведение и приведение, движения вокруг продольной оси — наружную и внутреннюю ротацию (супинация, пронация), тыльное и ладонное, подошвенное и тыльное сгибание и разгибание.
В шейном отделе позвоночника отмечают сгибание и разгибание, отведение вправо и влево, ротацию, или поворот вокруг вертикальной оси, в грудном и поясничном отделах — сгибание и разгибание, боковые движения вправо и влево.
При определении движений в суставах выявляются наличие контрактур, ригидность, анкилоз (полная неподвижность в суставе). При оценке контрактуры обращают внимание не только на амплитуду возможных движений, но и на их границы. Следует также отметить переразгибание в крупных суставах или избыточную подвижность в суставах.
При переломах и разрывах связочного аппарата отмечаются боковая подвижность в суставах, симптом „выдвижного ящика", блокады суставов, а также патологическая подвижность при переломах, ложных суставах и дефектах костей.
5. ИЗМЕРЕНИЯ
В зависимости от состояния пациента и характера повреждения или заболевания измерения проводят в положении больного лежа, сидя или стоя. Он должен лежать прямо, без перекоса таза, при перпендикулярном взаимоотношении линий, соединяющих обе передневерхние ости и срединно-сагиттальную плоскость тела. Опознавательными точками обычно служат симметричные костные выступы.
Длина позвоночника определяется в положении больного сидя, рост — в положении стоя.
Укорочение или удлинение конечности может быть истинным (анатомическим), кажущимся (проекционным) и относительным (дислокационным). Определяются анатомическая и функциональная длина верхней конечности плеча, предплечья и кисти, а также анатомическая и функциональная длина нижней конечности, бедра, голени и стопы.
Куратор должен определить окружность плеча в средней трети или на трех уровнях (в верхней, средней и нижней третях), окружность руки в области локтевого сустава, предплечья (также на одном или трех уровнях), окружность лучезапястного сустава и кисти на уровне головок пястных костей. Измеряется также окружность бедра в нижней, средней и верхней третях, в областях коленного сустава, голени на трех уровнях, голеностопного сустава и стопы на уровне головок плюсневых костей.