V. Объективное исследование больного

(status praesens).

Общее исследование.

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституциональный тип – гиперстенический. Эпигастральный угол – тупой. Масса тела = 78 кг, рост = 160 см, ИМТ = 30 кг/м².

Питание больного избыточное, ожирение II степени. (Толщина кожной складки, взятой двумя пальцами в области пупка, превышает 2 см).

Кожа и видимые слизистые: Кожные покровы, видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта) – обычного цвета. Патологической пигментации не обнаружено. Тургор кожи сохранен. Повышение потоотделения не отмечено. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка: ПЖК развита избыточно, место наибольшего отложения жира – на животе. При осмотре общие отеки не выявлены.

Лимфатическая система: при осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Лимфатические узлы не пальпируются, области пальпации безболезненны.

Мышечная система: Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации и движении. Дрожание и тремор отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет.

Костно-суставная система: При исследовании костей черепа, таза, конечностей и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. Хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Изменения при осмотре и пальпации костей скелета и суставов не выявлены. Активные и пассивные движения в полном объёме. Суставы безболезненны.

Голова обычной формы, черты лица правильные.

Оволосение головы и лица по женскому типу. Ширина глазной щели обычная. Зрачки круглые, 1,5 мм в диаметре. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет живые.

Специальное исследование.

1. Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр.

Гиперстеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки не выражены. Искривлений позвоночника, асимметрий нет.

Динамический осмотр.

Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины, частота дыхательных движений 18 в минуту. Одышка в покое не наблюдается.

Пальпация.

Грудная клетка эластичная, умеренно резистентная в передне-заднем и боковом направлениях, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки грудной клетки.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия лёгких.

На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется ясный лёгочный звук.

---

Топографическая перкуссия лёгких.

Высота стояния верхушки левого лёгкого спереди – на 2,5 см выше середины ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого лёгкого спереди – 3 см выше середины ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Крёнига: слева и справа по 8 см. Нижние границы лёгких по всем топографическим линиям в норме. Экскурсия нижних лёгочных краев с обеих сторон по средней подмышечной линии по 5,5 см.

Аускультация лёгких.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается жёстковатое везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония проводится равномерно над всей лёгочной поверхностью, на симметричных участках.

2. Сердечно-сосудистая система.

Патологической пульсации артерий и вен не выявлено.

Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье на 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадью 4 см², сниженной силы, малой высоты. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое и систолическое дрожание в области верхушки и основания сердца не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница определяется в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница проходит по нижнему краю III ребра.

Левая граница определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Контуры сердечно-сосудистого пучка.

В пределах возрастных норм.

Аускультация сердца.

Ритм сердца правильный. ЧСС = 64 ударов в минуту. Тоны приглушены. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

Исследование артериального пульса.

По наполнению и времени появления пульсовых волн пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях. Частота пульса = 64 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы, высокий. Дефицит пульса отсутствует. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, подколенной артерий, стенка их эластична. Капиллярный пульс отрицательный. Артериальное давление на правой руке составляет 120/80 mmHg, на левой – 115/80 mmHg.

3. Органы пищеварения и брюшной полости.

Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба – обычный. Ротовая полость санирована.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Передняя брюшная стенка не напряжена, во всех областях безболезненна, грыжевых выпячиваний и иных дефектов, а также расхождений мышц живота не обнаружено. Симптомы «мышечной защиты», раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга и Воскресенского) отрицательные.

Сигмовидная кишка – пальпируется в левой подвздошной области живота, в виде гладкого, умеренно-плотного эластичного тяжа, диаметром 3 см. Пассивная подвижность кишки в пределах 3-5 см. При пальпации безболезненна, не урчит, перистальтирует редко и вяло. Слепая кишка – пальпируется в виде гладкого, мягко-эластичного тяжа, диаметром около 3 см. Безболезненна. Подвижность кишки 2-3 см. Подвздошная кишка – пропальпировать не удалось из-за избыточного развития ПЖК. Поперечная часть ободочной кишки – пропальпировать не удалось из-за избыточного развития ПЖК. Восходящий отдел толстой кишки – пальпируется в правом фланке в виде тяжа мягкой эластической консистенции диаметром 3 см, безболезненная, неурчащая. Нисходящий отдел толстой кишки – пальпируются в левом фланке в виде тяжа мягкой эластической консистенции диаметром 3 см, безболезненная, неурчащая.

---

Болезненности при пальпации проекции поджелудочной железы не определяется.

Желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук. Наличие свободной и осумкованной жидкости, а также газа в брюшной полости не выявлено.

Исследование печени.

Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, мягкий, безболезненный, закругленный. Справа от среднеключичной линии печень пропальпировать не удалось.

Размеры печени по Курлову.

Первый размер = 10 см.

Второй размер = 8 см.

Третий, или косой размер печени = 8 см.

Желчный пузырь пальпаторно не определяется. Симптомы Кера, Курвуазье, Мюсси-Георгиевского, Караваева-Спектора, Ортнера, Образцова-Мерфи, Василенко отрицательные.

Длинник селёзенки = 5 см. Поперечник селезёнки = 4 см.

При пальпации селезёнка не определяется.

4. Органы мочевыделения.

Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания, отёчности и гиперемии) не выявлено. Почки в положениях по Образцову-Стражеско и Боткину не пальпируются. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого) нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. При аускультации почечных артерий шумы не выслушиваются.

5. Исследование нервно-психической сферы.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Ночной сон не нарушен. Нарушений речи не отмечено. В пространстве и времени ориентируется. Походка нормальная, судороги, параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет, ахиллов, глоточные, коленный рефлексы сохранены. Менингиальные симптомы не обнаружены. Дермографизм красный.

6. Эндокринная система.

Доли щитовидной железы не пальпируются, перешеек пальпируется. Симптомов гипертиреоза нет. Изменения лица и конечностей, истощения не наблюдается. Наблюдается алиментарное ожирение II степени. Патологическая пигментация кожных покровов отсутствует. Симптомы Грефе, Мёбиуса, Штельвага отрицательные.

7. Органы чувств.

Обоняние, осязание, слух, зрение и вкус не нарушены.

---

VI. Предварительный диагноз.

• Профессиональный (пыль, ирританты) хронический обструктивный катарально-гнойный бронхит, средней степени тяжести, фаза ремиссии. Дыхательная недостаточность I ст.

• Инфекционно-зависимая бронхиальная астма, персистирующее течение средней степени тяжести.

VII. План обследования.

I. Обязательное исследование:

Лабораторные тесты:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. ЭДС, ИФА (на ВИЧ) крови.

5. Анализ крови на сахар.

Инструментальные методы:

1. Электрокардиография.

II. Дополнительные специальные методы исследования:

Лабораторные методы:

1. Бактериологическое исследование мокроты.

Инструментальные методы и функциональные пробы:

1. Степ-тест для определения степени дыхательной недостаточности.

2. Спирография.

3. Пикфлоуметрия, проведение фармакологических проб с сальбутамолом, ипратропия бромидом.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

5. Бронхоскопия.

---

VIII. Результаты обследования.

1. Клинический анализ крови:

Hb – 135 г/л

СОЭ – 19 мм/ч

ЦП – 0,99

Эритроциты – 4,1х10¹² /л

Лейкоциты – 7,5х10⁹ /л

Базофилы – 0%

Эозинофилы – 2%

Юные – 0%

Палочкоядерные – 6%

Сегментоядерные – 55%

Лимфоциты – 30%

Моноциты – 7%

Тромбоциты – 260х10⁹ /л

2. Общий анализ мочи:

Удельный вес – 1010

Цвет – соломенно-желтый, прозрачная

Белок, сахар, кетоновые тела не обнаружены

Микроскопия осадка:

Эпителий плоский – 1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Эритроциты – нет

Цилиндры – нет

3. Кал на яйца гельминтов – яйца гельминтов не обнаружены

4. ЭДС, ИФА отрицательны

5. Сахар крови – 4,7 ммоль/л

6. Рентгенография грудной клетки:

Усиление лёгочного рисунка, низкое стояние купола диафрагмы, повышение прозрачности лёгочных полей.

7. Электрокардиография: Ритм синусовый, правильный, ЧСС = 64. Зубцы и интервалы не изменены.

8. Степ-тест: экспираторная одышка появляется после умеренной физической нагрузки (подъём по лестнице на 2 этажа).

9. Спирография (показатели в процентах от должных): ЖЁЛ = 73 %, ФЖЁЛ = 71 %, ОФВ₁ = 79 %, МОС₇₅ = 70 %, МОС₅₀ = 90 %, МОС₂₅ = 84 %, индекс Тиффно = 106 %.

10. Пикфлоуметрия: 350 л/мин. Фармакологические пробы: с сальбутамолом – 375 л/мин, с ипратропия бромидом – 420 л/мин.

11. Бронхоскопия: Диффузный бронхит с распространением на все уровни бронхиального дерева, II степень воспаления бронхиальной стенки (слизистая ярко-красная, утолщена, покрыта слизью и гноем).

12. Бактериологическое исследование мокроты: Высеян Streptococcus pyogenes, β-гемолитический, чувствительный к ампициллину, цефалоридину, линкомицину, бисептолу; устойчивый к эритромицину.

---

Смотрите также файлы

• Силикоз-1.doc

• Хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Ср-1.doc

• Гинекология - История болезни.docx

• Инфекция - история болезни (гепатит С).doc

• бол Меньера.doc