ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.02.2020
Просмотров: 358
Скачиваний: 4
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. ребенка А.А.А.
Возраст 16 лет,
Синдромальный диагноз вегетососудистая дистония
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
-
В.М.А.
-
16 лет
-
Г ***
-
***, 1 курс
ЖАЛОБЫ:
Пациентка жалуется на частые головные боли различной локализации в дневное время (лобная, височные, затылочная), которые она оценивает в 7 баллов по шкале боли. Боли купируются самостоятельно через 3-4 часа. Очень редко у пациентки возникает чувство тошноты. Часто происходит головокружение. В последнее время присутствуют эпизоды предсинкопального состояния (внезапные резкие головокружения, спутанность сознание, ощущение расплывания картинки перед глазами), которые возникают на фоне усталости или эмоционального переживания.
ANAMNESIS MORBI:
Данные жалобы пациентка испытывает в течение 1 года. Душные помещения переносит удовлетворительно. В транспортном средстве начинает укачивать и подташнивать. Ночной сон в течении 7-8 часов. Со слов больной, метеозависимость не наблюдалась. Черепно-мозговые травмы и синкопальные состояния отрицает. Кардиалгии, боли в сердце, перебои сердца отрицает. Жалобы со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, опорно-двигательной, эндокринной систем и системы пищеварения пациентка не предъявляет. Учебную нагрузку переносит хорошо, посещает колледж, дополнительные секции не посещает. На данный момент от занятий физической культуры освобождена.
По поводу своего состояния с вышеуказанными жалобами больная обратилась к участковому педиатру в марте этого года, врач выписал витамины, препараты железа и глицин, сделал предположение, что данные жалобы связаны с пубертатным периодом в жизни пациентки. Курс проведенного амбулаторного лечение результатов не дал, клиническая картина не изменилась. УЗДГ БЦА от 26.03.18 не исключает гипоплазию ППА, был рекомендован контроль в динамике.
Далее участковый педиатр направил пациентку на дневной стационар АОДКБ с 5.10.18 по 14.10.18, где было проведено обследование, уточнение диагноза и лечение. ЭЭГ от 6.04.18 без эпи- активности. КТ ГМ от 12.04.18 без патологии. Лечение включало глицин, массаж шеи и ШВЗ №8, электрофорез папаверина и эуфиллина по Ратнеру №8, ИРТ №8. На фоне проведенной терапии пациентка была писана с положительной динамикой.
В последующее время пациентка проходила дальнейшее обследование и лечение амбулаторно. МРТ ГМ от 2.07.18 поставлена эктопия миндалин мозжечка, 4,5 мм. Рентген ШОП от 09.18 – умеренно выпрямлен лордоз. Консультация нейрохирургия от 6.09.18 на основании проведенного обследования была поставлена аномалия Арнольда-Киари, так же был рекомендован контроль МРТ через 1 год и лечение у невролога по месту жительства. Консультация невролога от 13.09.18 подтвержден диагноз синдрома Арнольда-Киари, назначено лечение медокалм, фезам. Консультация физиотерапевта от 17.09.18 назначено СМТ на ШОП паравертебральных №8-10. Проведенное лечение и физиотерапия не оказали положительной динамики на состояние пациентки. ЭКГ от 22.10.18 – синусовый ритм, аритмия 53-86 (69) с эпизодами брадикардии, ЭОС не отклонена. ОАК от 23.10.18 лейкоциты 5,7, эритроциты 4,5, гемоглобин 120, тромбоциты 325, лейкоцитарная формула в норме, СОЭ 6 мм/ч. ОАМ от 23.10.18 без патологии. Соскоб на энторобиоз от 23.10.18 отрицательный.
Пациентка поступила в плановом порядке в детское отделение ФГБУЗ “Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко ФМБА России” для обследования и лечения, направлена участковым педиатром ДП№1 с диагнозом расстройство вегетативной нервной системы.
Заключение по анализу заболевания: синдром вегетососудистой дистонии, характер течения заболевания хронический.
ANAMNESIS VITAE:
Пациентка первый ребенок в семье, от первой по счету беременности матери, беременность протекала нормально, без осложнений, роды прошли в срок, успешно, родилась доношенная. В период раннего детства в физическом и нервно-психическом развитии не отставала. Пренесенные заболевания ветряная оспа, энтеробиоз (06.18 – пролечена), ОРЗ 1-2 раза в год. Профилактические прививки сделаны по календарю. Менструация началась с 13 лет, регулярная, обильная, в среднем длится 3-4 дня, умеренно болезненная, дискомфорта не вызывает. Половую жизнь пациентка отрицает. Беременность отрицает. Венерологические заболевание, туберкулез, ВИЧ - инфекцию отрицает. Табакокурение, прием алкогольной продукции, наркоманию пациентка отрицает. Биологическая мать пациентки злоупотребляет алкогольной продукцией, страдает алкоголизмом. Со слов пациентки, аллергологический анамнез в течении жизни не был замечен. Контакт с инфекционными больными отрицает. Наследственность по хроническим заболеваниям ( СД, АГ, язва ДПК и другие) не отягощена, случаи СВД в роду отрицает.
Генеалогическое древо
На данный момент пациентка проживает в 1-ой благоустроенной квартире, имеет собственную кровать, в квартире так же проживает отец, мачеха и младший брат (3 года), семья материально обеспечена. Отец в данный момент официально не работает. Девочка живет с родным отцом с 8 лет, с матерью контакта не имеет и желания общаться не проявляет. Питание удовлетворительное, проветривание в квартире регулярный. Состояние здоровья родителей и младшего брата удовлетворительное. Общая обстановка дома удовлетворительная, положительная, конфликтных ситуаций, со слов пациентки, не наблюдается. Пациентка закончила среднюю школу № *** на отлично и хорошо, на данный момент учится в АТЭК на 1-ом курсе, учеба проходит успешно, нравится, оценки положительные, конфликтных ситуаций, со слов больной, не выявлено ни в коллективе среди сверстников, ни с преподавателями.
Общее заключение по анамнезу: синдром вегетососудистой дистонии, характер течения заболевания хронический. Предрасполагающие факторы, способствующие развитию заболевания: подростковый возраст, стрессовая обстановка со сменой места учебы и коллектива.
STATUS PRAESENS:
1.Общий осмотр
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Самочувствие удовлетворительное. Выражение лица и глаз обычное. Нарушение осанки и походки не отмечается.
2.Нервная система.
Ширина глазных щелей нормальная, нистагм, косоглазие отсутствуют. Величина зрачков и их реакция на свет в норме. Менингеальные синдромы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского) и синдромы повышенной нервно-мышечной возбудимости ( с-м Хвостека, Люста, Труссо) отсутствуют.
3.Состояние кожи и слизистых оболочек
Кожные покровы розоватого цвета, нормальной эластичности и умеренной влажности. Эндотелиальные пробы отрицательные (симптом щипка и жгута). Видимые слизистые оболочки чистые. Дермографизм розовый. Рубчик БЦЖ 6 мм. Температура тела 36,7.
4.Подкожно-жировой слой
Подкожно жировая клетчатка развита слабо, но распределена равномерно. Толщина на животе 2 см, на груди 1 см, на внутренней стороне плеча 1,5 см и бедра 2 см. Пастозности, отеков и уплотнений кожи не отмечается.
5.Лимфатические узлы
Переферические лимфатические узлы (затылочные, заушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над-/подключичные, подмышечные, локтевые, торакальные, подколенные и паховые) не пальпируются, пальпация безболезненная. Глоточное лимфатическое кольцо Пирогова- Вальдейера состояние нормальное, без налета.
6.Мышечная система
Мускулатура развита умеренно, тонус мышц хороший, сила удовлетворительная, болезненность в мышцах отсутствует. Тургор мягких тканей хороший.
7. Костно-суставная система
Голова правильной величины и округлой формы, роднички и швы все закрыты, симптом краниотабеса отрицательный. Грудная клетка нормостенической формы, деформации, рахитические четки и гаррисонова борозда отсутствуют. Эпигастральный угол 85 градусов. Треугольники талии и уровень лопаток симетричны. Патологических искривлений позвоночника не обнаружено. Конечности одинаковой длины и формы, искривления и плоскостопие, рахитические браслеты и нити жемчуга отсутствуют. Суставы нормальной формы и величины, деформации, гиперемия и местная гипертермия, болезненность и внутрисуставные шумы отсутствуют. Объем активных и пассивных движений в суставах удовлетворительный.
8.Органы дыхания
Осмотр: дыхание носовое, свободное. Цвет лицо бледно- розовый. Голос звонкий. Тип дыхания грудной, глубина нормальная, ЧДД 16 в минуту. Грудная клетка астенического типа, симметричная, без деформаций, равномерно участвует в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Отношение ЧСС/ЧДД = 72/16= 4,5
Пальпация: пальпация грудной клетки и межреберных промежутков безболезненная. Грудная клетка резистентная, симметричная, голосовое дрожание не изменено, равномерное с обеих сторон.
Перкуссия: При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: верхушки легких находятся на 3 см – спереди, на уровне VII шейного позвонка – сзади. Поля Кренига по 4 см с обеих сторон. Экскурсия нижнего легочного края: справа 4 см, слева 5 см.
|
Линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
l.parasternalis |
V межреберье |
- |
|
l.medioclavicularis |
VI ребро |
- |
|
l.axillaris anterior |
VII ребро |
VIIребро |
|
l.axillaris media |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
l.axillaris posterior |
IX ребро |
IX ребро |
|
l.scapularis |
X ребро |
X ребро |
|
l.paraventricularis |
Уровень остистого отростка XI грудного позвонка |
|
Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, патологические шумы и хрипы отсутствуют. Симптомы бронхаденита (Кораньи, Д Эспина, Аркавина и чаши философа) отрицательные. Бронхофония отрицательная.
9. Сердечно - сосудистая система
Осмотр шеи: Кожа лица бледно-розового цвета. Сонные артерии и шейные вены без видимых патологический изменений, пульсации и набухания не обнаружено. Пляска каротид отсутствует.
Осмотр области сердца: Сердечный горб не виден, патологическая пульсация эпигастральной области не выявлена. Верхушечный толчок и сердечный толчок визуально не обнаружены.
Пальпация: Верхушечный толчок разлитой, умеренной силы, площадью 2 см2. Феномен диасталического и систалического “кошачьего мурлыканья” отсутствует. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не выявлены.
Пульс на лучевой артерии синхронный, ритмичный, хорошего наполнения и умеренного напряжения, ЧСС 76 ударов в минуту. Дефицита пульса не выявлено. Пульсация переферических сосудов сохранена на сонных, бедренных артериях и артериях стоп. Артериальное давление нормальное 100/72 . Варикозно – расширенных вен на нижней конечности не выявлено, АД на ногах 115/87.
Перкуссия:
|
Показатель |
Локализация |
|
Правая граница ОСТ |
В IVмежреберье справа, на 1 см латеральнее края грудины |
|
Верхняя граница ОСТ |
На уровне III ребра по левой парастернальной линии |
|
Левая граница ОСТ |
В V межреберье слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии |
|
Правая граница АСТ |
В IV межреберье по левому краю грудины |
|
Верхняя граница АСТ |
На уровне IV ребра по левой парастернальной линии |
|
Левая граница АСТ |
В V межреберье слева, на 1- 1,5 смвнутри от левой границы ОСТ |
|
Сосудистый пучок |
Во II межреберье совпадает, совпадает с границами грудины |
Аускультация: Тоны сердца громкие, ритмичные. Патологические сердечные шумы и шум трения перикарда отсутствуют.
10. Органы пищеварения
Осмотр полости рта: Язык розового цвета, влажный, без налета. Состояние зубов удовлетворительное, все зубы санированы. Мягкое и твердое небо, десны розового цвета, без налета, без повреждений. Небные миндалины без налета. Зубная формула верхняя челюсть 3|2|1|2|2|1|2|3 нижняя челюсть 3|2|1|2|2|1|2|3.
Осмотр живота: Живот округлой формы, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Состояние брюшной стенки удовлетворительное, пупок нормальный, втянут. Венозная сетка не видна, видимая перильстатика кишечника отсутствует, асцит и псевдоасцит не обнаружено.
Пальпация: Поверхностная пальпация живота безболезненная, живот мягкий. Напряжения мышц передней брюшной стенки, грыж и расхождения прямых мышц живота не выявлено. Глубокая пальпация кишечника (слепая, восходящий отдел ободочной, поперечно-ободочная, нисходящий отдел ободочной и сигмовидная кишка) без особенностей. Мезентериальные лимфатические узлы в норме. Болевая пальпация живота ( болевые точки Кера, Дежардена, Мейо- Робсона, Боаса, Оппенховского и симтомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Менделя) отрицательная.
Перкуссия: Свободный газ и жидкость в брюшной полости не обнаружено.
Аускультация: Выслушивается активная перильстатика кишечника.
Печень
Осмотр: Ограниченного или диффузного выбухания в области печени и пульсации не обнаружено.
Перкуссия: Определение размеров печени по Курлову:
|
Показатель |
У пациентки |
|
1 размер по среднеключичной линии |
9 см |
|
2 размер по срединной линии |
8 см |
|
3 размер по левой реберной дуге |
7 см |
Пальпация: Безболезненная, край печени ровный, поверхность гладкая.
Селезенка
Осмотр: Диффузное или ограниченное выбухание в проекции селезенки не выявлено. Селезенка не пальпируется. Перкуссию селезенки произвести не удалось.
11. Мочевыделительная система
Осмотр: Видимых изменений в области почек не обнаружено. Кожные покровы бледно-розовые, отеки отсутствуют. При пальпации почки нормальной величины, эластичной консистенции, поверхность гладкая. Перкуссию и пальпация мочевого пузыри произвести не удалось. Болевые мочеточниковые точки средние и нижние, а так же болевые точки почек реберно-поясничные и реберно-позвоночные отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный. В день количество мочеиспусканий 5-6, количество выделяемой мочи примерно 700-800 мл ( выпивает примерно 1 литр жидкости).
12. Эндокринная система
Нарушений роста (гигантизм, карликовость) не выявлено. Телосложение нормостенического типа, рост 159 см, вес 56кг, ИМТ = 22,1 (нормальная масса тела). Подкожно жировая клетчатка развита слабо, но распределена равномерно. Толщина на животе 2 см, на груди 1 см, на внутренней стороне плеча 1,5 см и бедра 2 см. При осмотре щитовидной железы патологических изменений ( зоба) не обнаружено. При пальпации щитовидной железы поверхность ее гладкая, размеры и консистенция в норме, смещаемости при глотании и пульсации нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Оценка физического развития.
Антропометрия: Телосложение нормостенического типа, рост 159 см, вес 56кг, ИМТ = 22,1 (нормальная масса тела). Половая формула Ма 3 Ме 3 Ах 3 Р 3.
Заключение по физическому развитию: физическое развитие среднее, гармоничное.
Общее заключение по анамнезу и статусу: синдром вегетососудистой дистонии, характер течения заболевания хронический. Предрасполагающие факторы, способствующие развитию заболевания: подростковый возраст, стрессовая обстановка со сменой места учебы и коллектива.