ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.02.2020
Просмотров: 359
Скачиваний: 4
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
ОАК от 23.10.18
|
Показатель |
Значение |
Единицы измерения |
Норма |
|
Лейкоциты |
5,7 |
10Е9/л |
4,0-10,0 |
|
Эритроциты |
2,5 |
10Е 12/л |
3,5-5,5 |
|
Гемоглобин |
120,0 |
г/л |
115,0-165,0 |
|
Гематокрит |
34,1 |
% |
35-55 |
|
Тромбоциты |
325 |
10Е9/л |
180-400 |
|
Лимфоциты |
37 |
% |
|
|
Моноциты |
7 |
% |
|
|
Палочкоядерные нейтрофилы |
1 |
% |
|
|
Сегментоядерные нейтрофилы |
55 |
% |
|
|
СОЭ |
6 |
мм/ч |
|
Заключение: немного снижен уровень гематокрита.
Биохимический анализ крови от 26.10.18
|
Показатель |
Результат |
Норма |
|
Калий |
4,08 ммоль/л |
3,5-5,0 |
|
Натрий |
139,20 ммоль/л |
130-150 |
|
Глюкоза |
4,48 ммоль/л |
4,2-6,1 |
|
Кальций |
2,45 ммоль/л |
2,15-2,6 |
|
Креатинкиназа общая |
124,6 ед/л |
0-167,0 |
|
ЛДГ |
320 ед/л |
0-480,0 |
Иммунохемилюминисцентный анализ ТТГ 0,59 мМЕ/л (0,40-4,0)
Заключение: без особенностей.
Коагулограмма от 25.10.18
|
Показатель |
Значение |
Норма |
|
Д-димер |
0,07 нг/мл |
0,50-1,7 |
|
АЧТВ |
26,8 сек |
23-35 |
|
МНО |
1.02 |
0,87-1,2 |
|
Протромбин по Квинку |
95,3% |
70-130 |
|
Протромбиновое время |
12,30 сек |
9,8-12,1 |
|
Фибриноген |
2,38 г/л |
1,8-4,0 |
Заключение: снижен уровень Д-димера и ПТВ на верхней границе нормы.
ОАМ от 23.10.18
|
Показатель |
Значение |
Норма |
|
Эритроциты |
- |
0,3,0 |
|
Белок |
- |
0-0,03 |
|
Нитраты |
- |
0 |
|
Лейкоциты |
- |
0-6,0 |
|
Кетоны |
- |
0 |
|
Билирубин |
- |
0 |
|
Уробилиноген |
1,60 |
5,0-10,0 |
|
Удельный вес |
|
|
|
Глюкоза |
- |
0- 0,80 |
|
рН |
5,50 |
0-7,0 |
Заключение: без особенностей.
Копрограмма от 25.10.18
Исследование кала на яйца гельминтов – не обнаружено
Исследование кала на яйца остриц (энтеробиоз) – не обнаружено
УЗДГ брахиоцефальных артерий от 26.10.18
Общие, внутренние и наружные сонные, позвоночные артерии с обеих сторон проходимы, стенки сосудов ровные, не уплотнены, не утолщены. Комплекс интима+ медиа не утолщен – 0,31 мм.
ППА=0,9 мм – гипоплазия, ЛПА=3,8
Артерии проходимы, деформаций не выявлено, направление хода типичное. Просвет сосудов однородный, полностью прокрашивается при ЦДК без признаков турбуленции потока крови.
ППА-МСС -23 см/сек – грубая деформация спектра допплеровской кривой – отсутствие диастолической составляющей.
ЛПА-МСС- 82 см/сек; ИЦС=0,74
В подключичных артериях с обеих сторон магистральный кровоток. При поворотах головы существенного изменения кровотока в позвоночных артериях не выявлено.
Заключение:
Гипоплазия правой позвоночной артерии с нарушением кровотока.
Велоэргометрия от 30.10.18
Интерпритация: на 2-ой минуте 3-ей ступени достигнута субмаксимальная ЧСС 174 уд/мин- 85%. На ЭКГ без патологии. Жалобы на головокружение на 3-ей ступени нагрузки и в восстановительном периоде. Тест на ишемию отрицательный. Толерантность к нагрузке высокая. Тип реакции на нагрузку нормотонический.
Физиотерапия:
Консультация врача физиотерапевта
Процедуры:
-
Ингаляции мяты №8
-
Электрофорез эуфиллина на ШОП №8
ОБОСНОВАНИЕ СИНДРОМАЛЬНОГО ДИАГНОЗА:
На основании жалоб: частые головные боли различной локализации в дневное время (лобная, височные, затылочная), которые она оценивает в 7 баллов по шкале боли. Боли купируются самостоятельно через 3-4 часа. Очень редко у пациентки возникает чувство тошноты. Часто происходит головокружение. В последнее время присутствуют эпизоды предсинкопального состояния (внезапные резкие головокружения, спутанность сознание, ощущение расплывания картинки перед глазами), которые возникают на фоне усталости или эмоционального переживания.
На основании анамнеза заболевания:
Данные жалобы пациентка испытывает в течение 1 года. По поводу своего состояния с вышеуказанными жалобами больная обратилась к участковому педиатру в марте этого года, врач выписал витамины, препараты железа и глицин, сделал предположение, что данные жалобы связаны с пубертатным периодом в жизни пациентки. Курс проведенного амбулаторного лечение результатов не дал, клиническая картина не изменилась. УЗДГ БЦА от 26.03.18 не исключает гипоплазию ППА, был рекомендован контроль в динамике.
Далее участковый педиатр направил пациентку на дневной стационар АОДКБ с 5.10.18 по 14.10.18, где было проведено обследование, уточнение диагноза и лечение. ЭЭГ от 6.04.18 без эпи- активности. КТ ГМ от 12.04.18 без патологии. Лечение включало глицин, массаж шеи и ШВЗ №8, электрофорез папаверина и эуфиллина по Ратнеру №8, ИРТ №8. На фоне проведенной терапии пациентка была писана с положительной динамикой.
В последующее время пациентка проходила дальнейшее обследование и лечение амбулаторно. МРТ ГМ от 2.07.18 поставлена эктопия миндалин мозжечка, 4,5 мм. Рентген ШОП от 09.18 – умеренно выпрямлен лордоз. Консультация нейрохирургия от 6.09.18 на основании проведенного обследования была поставлена аномалия Арнольда-Киари, так же был рекомендован контроль МРТ через 1 год и лечение у невролога по месту жительства. Консультация невролога от 13.09.18 подтвержден диагноз синдрома Арнольда-Киари, назначено лечение медокалм, фезам. Консультация физиотерапевта от 17.09.18 назначено СМТ на ШОП паравертебральных №8-10. Проведенное лечение и физиотерапия не оказали положительной динамики на состояние пациентки. ЭКГ от 22.10.18 – синусовый ритм, аритмия 53-86 (69) с эпизодами брадикардии, ЭОС не отклонена.
Пациентка поступила в плановом порядке в детское отделение ФГБУЗ “Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко ФМБА России” для обследования и лечения, направлена участковым педиатром ДП№1 с диагнозом расстройство вегетативной нервной системы.
На основании анамнеза жизни:
Пациентка закончила среднюю школу № *** на отлично и хорошо, на данный момент учится в АТЭК на 1-ом курсе, учеба проходит успешно, нравится, оценки положительные, конфликтных ситуаций, со слов больной, не выявлено ни в коллективе среди сверстников, ни с преподавателями ( смена места учебы и коллектива все равно оказывает стрессовое воздействие на организм ребенка, так же сдача экзаменационных предметов в 9 классе нагнетает психо -эмоциональную обстановку).
На данных результатах обследования:
1.Проведенные ранее обследования, указанные в анамнезе заболевания.
2.УЗДГ брахиоцефальных артерий от 26.10.18
Гипоплазия правой позвоночной артерии с нарушением кровотока.
3.Велоэргометрия от 30.10.18
Интерпритация: на 2-ой минуте 3-ей ступени достигнута субмаксимальная ЧСС 174 уд/мин- 85%. На ЭКГ без патологии. Жалобы на головокружение на 3-ей ступени нагрузки и в восстановительном периоде. Тест на ишемию отрицательный. Толерантность к нагрузке высокая. Тип реакции на нагрузку нормотонический.