ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.02.2020
Просмотров: 487
Скачиваний: 4
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующая кафедрой:
д. м. н. О. О. Коновко
Преподаватель:
к. м. н., доцент Л. В. Куколь
История болезни
фио54 года
Диагноз:Профессиональный обструктивный бронхит, умеренно выраженный (от воздействия угольно – породной пыли, неблагоприятных производственных метеофакторов). Регионарный пневмофиброз. Дыхательная недостаточность II ст. по смешанному типу.
Куратор: ст. 506 гр. леч. ф-та
Фильчиков И. П.
Владивосток 2005 год.
Паспортная часть.
-
Фамилия, имя, отчество больного: фио
-
Дата рождения: 30. 01. 1951 г, 54 года
-
Семейное положение: женат. Двое детей
-
Образование: среднее специальное.
-
Профессия: мастер взрывник. ГРОЗ
-
Место работы: шахта «Авангард»
-
Трудовой стаж (профессиональный):
-
Дата поступления в клинику:
-
Направлен: Поликлиника по месту жительства.
Анамнестические данные.
Санитарно-производственная характеристика детальной профессии.
На шахте работал с марта 1969 года по сентябрь 1998 года, в должностях: МПУ – 4 мес, ГРП 3 года 5 мес, ГРОЗ- 6 лет, мастер взрывник – 16 лет 6 мес, раздатчик ВМ- 6 мес.
ГРП- подготовка элементов крепи и установка рам, замена рам, извлечение крепи, замена с гашением выработок. Восстановление элементов крепи.
ГРОЗ- возведение крепи, стоек, работа с конвеером, доставка крепежа в забой, поращивание воздушных и водных магистралей, бурение шнуров электросверлом, уборка, погрузка и доставка горной массы.
Мастер- взрывник- производство взрывных работ, получение и доставка к месту взрыва ВВ, приготовление патронов в забойне, ликвидация невзорвавшихся зарядов.
Раздатчик ВМ- получение, подвозка, разгрузка ВМ, маркировка патронов, пропитка гильз изолирующим составом. Упаковка патронов в ящики.
Запыленность: при нахождении в забое до 25-30 мг/м при норме 4 мг/м в течении 80% времени смены. Класс условий труда 3.1 вредный.
Вредные пары и газы: метан, СО, после взрывных работ окислы азота.
Метеорологические условия: температура в пределах 17 при норме 17-18. Влажность до 80 %, при норме 40-60%. Скорость движения воздуха до 0,25 м/сек, в забое до 1,5 м/сек на стволе. Постоянная обводненность в забое.
Заключение: возможно прявление профессиональной патологии от иоздействия пыли угольной.
Профессиональный анамнез (профмаршрут):
Работа с 1969 года в шахте.
1971-1973-служба в рядах советской армии
09.10.1998 года- уволен с работы по ст.33 п 1Пр 225- К КЗОТ РФ «ликвидация предприятия»
Жалобы больной при поступлении
в клинику.
Сухой, приступообразный кашель в течении дня, с отделением мокроты серого цвета в утренние часы; на одышку при физической нагрузке, подъеме на второй этаж; на общую слабость, недомогание.
История настоящего заболевания.
Считает себя больным длительное время, когда впервые появилась одышка при незначительной физической нагрузке, которой ранее не наблюдал, так же появился сухой кашель в утренние часы с отделением мокроты. В профпатологическом центре впервые обследовался в 2001 году с диагнозом: Пылевой брончит II ст,ДН II ст, заболевание профессиональное. Был направлен на МСЭ, где было определено 30% утраты трудоспособности.
За прошедший год отмечает усиление одышки при незначительной физической нагрузке, слабость, недомогание, потливость. Кашель беспокоит постоянно. Наблюдается у терапевта в поликлинике по месту жительства, получает следующее лечение: атровент, отхаркивающие средства, теофилин, от приема препаратов значительного эффекта не отмечает. Поступил ППО для обследования и реабилитации.
История жизни больной
Больной Амитнов Николай Алексеевич родился 30 октября 1951 года. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Получил полное среднее специальное образование. В 1971 году был призван в ряды советской армии. Служил 2 года.
Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни оцениваются больной как хорошие. Питание в течение жизни полноценное, предпочтение отдаёт мясным блюдам. Питается регулярно, 3-4 раза в день, преимущественно дома. На свежем воздухе бывает регулярно.
Заболеваний, перенесённых в детстве, не помнит.
Туберкулёз, СПИД, венерические заболевания отрицает.В 1986 году- вирусный гепатит «В», в 1968 году язвенная болезнь желудка и двенадцати перстной кишки, ЧМТ-1994 г.
Привычные интоксикации: курит в течении 20 лет по 3-5 сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно. Употребление наркотических средств отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными, укусы насекомых и грызунов за последние полгода отрицает. В течение последних 2-х месяцев в отъезде не был.
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на пищевые продукты , лекарственные препараты отрицает.
Не метеочувствительна.
Объективное исследование больного.
Общее исследование.
Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституциональный тип –нормостенический. Эпигастральный угол – прямой. Масса тела =70 кг, рост = 173 см.
Питание больного нормальное. (Толщина кожной складки, взятой двумя пальцами в области пупка, не превышает 2 см).
Кожа и видимые слизистые: Кожные покровы, видимые слизистые оболочки обычного цвета. Тургор кожи сохранен. Повышение потоотделения не отмечено. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка: развита нормально. При осмотре общие отеки не выявлены.
Лимфатическая система: при осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Лимфатические узлы не пальпируются, области пальпации безболезненны.
Мышечная система: Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации и движении. Дрожание и тремор отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет.
Костно-суставная система: При исследовании костей черепа, таза, конечностей и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено Активные и пассивные движения в полном объёме. Суставы безболезненны.
Голова обычной формы, черты лица правильные.
Специальное исследование.
1. Система органов дыхания.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр.
Нормостеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки не выражены. Искривлений позвоночника, асимметрий нет.
Динамический осмотр.
Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины, частота дыхательных движений 19 в минуту.
Пальпация.
Грудная клетка эластичная, умеренно резистентная в переднезаднем и боковом направлениях, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание ослаблено, равномерно проводится на симметричные участки грудной клетки.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия лёгких.
На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется лёгочный звук с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия лёгких.
Границы легких по всем топографическим линиям соответствует норме. Аускультация легких. Над всей поверхностью лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание Побочные дыхательные шумы (хрипы сухие, свистящие, в средних и нижних отделах со всех сторон) Бронхофония проводится равномерно над всей лёгочной поверхностью, на симметричных участках. Патологической пульсации артерий и вен не выявлено.
2. Сердечно-сосудистая система.
Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца.
Соответствуют норме
Контуры сердечно-сосудистого пучка.
В пределах возрастных норм.
Аускультация сердца.
Ритм сердца правильный. ЧСС = 76 ударов в минуту. Тоны ясные, ритмичные. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.
Исследование артериального пульса.
По наполнению и времени появления пульсовых волн пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях. Частота пульса = 76 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы, высокий. Дефицит пульса отсутствует. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Артериальное давление на правой руке составляет 125/85 mmHg, на левой – 125/85 mmHg.
3. Органы пищеварения и брюшной полости.
Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба – обычный.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Передняя брюшная стенка не напряжена, во всех областях безболезненна, грыжевых выпячиваний и иных дефектов, а также расхождений мышц живота не обнаружено. Симптомы «мышечной защиты», раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга и Воскресенского) отрицательные.
Болезненности при пальпации проекции поджелудочной железы не определяется.
Желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук.
Исследование печени.
Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, мягкий, безболезненный, закругленный.
Размеры печени по Курлову.
Первый размер = 9 см.
Второй размер = 8 см.
Третий, или косой размер печени = 7 см.
Желчный пузырь пальпаторно не определяется.
При пальпации селезёнка не определяется.
4. Органы мочевыделения.
Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания, отёчности и гиперемии) не выявлено. Почки в положениях по Образцову-Стражеско и Боткину не пальпируются. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого) нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
5. Исследование нервно-психической сферы.
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Ночной сон не нарушен. Нарушений речи не отмечено. В пространстве и времени ориентируется. Походка нормальная, судороги, параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет, ахиллов, глоточные, коленный рефлексы сохранены. Менингиальные симптомы не обнаружены. Дермографизм красный.
6. Эндокринная система.
Доли щитовидной железы не пальпируются, перешеек пальпируется. Симптомов гипертиреоза нет. Изменения лица и конечностей, истощения не наблюдается. Патологическая пигментация кожных покровов отсутствует. Симптомы Грефе, Мёбиуса, Штельвага отрицательные.