Файл: Правовые и организационные основы медицинского страхования в Российской Федерации.pdf
Добавлен: 17.06.2023
Просмотров: 88
Скачиваний: 2
Введение
В условиях ускорения глобализационных процессов, системы здравоохранения во всем мире объединяет общая цель — улучшение здоровья населения путем предоставления высококачественных и доступных медицинских услуг, и обеспечения ее экономической устойчивости. Затраты на здравоохранение во всех странах стабильно растут, поэтому достичь этой цели становится сложнее, чем когда-либо ранее. Одновременно обеспечить качество, доступность и экономическую устойчивость — сложная задача для большинства систем здравоохранения. При утрате здоровья гражданами, их социальная защищенность может быть обеспечена на основе установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих их социальную доступность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В условиях выхода из финансового кризиса и нестабильной экономической ситуации в стране, именно страхование является одним из оптимальных путей улучшения жизни общества в будущем. Такое страхование касается всех сфер жизни граждан, в том числе и здравоохранения. На сегодняшний день страховая медицина выступает реальной альтернативой бюджетному финансированию, которое уже не способно обеспечить конституционное право граждан на получение бесплатного медицинского обслуживания. Развитие обязательного медицинского страхования в России является объективной необходимостью, которая обусловлена потребностью обеспечения поступления средств в отрасли здравоохранения.
В настоящее время в России особое внимание уделяется системе обязательного медицинского страхования. Это единый слаженный механизм, работающий по общим принципам для всех участников системы. Границы его ежегодно расширяются.
Оказание качественной и своевременной медицинской помощи — приоритетная задача любого государства. Развитая и совершенствующаяся система здравоохранения подразумевает предоставление таких услуг любому нуждающемуся, как работающему, так и неработающему.
На сегодняшний день в Российской Федерации реализация социальной защиты населения в плане получения медицинской помощи реализуется с помощью системы обязательного медицинского страхования (далее — ОМС). Фактически годом начала развития системы ОМС в России можно считать 1993 г., когда в Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» были внесены изменения и дополнения, позволившие сформировать страховую инфраструктуру и организовать финансовые потоки средств ОМС. За 23 года существования система ОМС была неоднократно реформирована, однако это не позволило устранить все проблемы, характерные для системы.
На основании вышесказанного можно заключить, что изучение особенностей ОМС в Российской Федерации и выявление существующих проблем, «тормозящих» его развитие, является достаточно актуальным на
Степень изученности проблемы. Проблемы осуществления и развития медицинского страхования в целом и ОМС в частности рассмотрены в работах ряда ученых и практиков: Воробьева Ю.Н., Ермоленко Г.Г, Землячевой О.А., Семенова В.Ю., Смирновой Е.А., Соколовой Н.А., Тимониной Е.Н., и др . Однако, наличие спорных вопросов и многочисленных проблем развития обязательного медицинского страхования в РФ обусловливает необходимость дальнейшего исследования данной проблемы.
Целью данного исследования является комплексное изучение теоретических и практических проблем, связанных с правовыми и организационными основами медицинского страхования в Российской Федерации.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
1.Изучить сущность и основные элементы обязательного медицинского страхования.
2. Охарактеризовать обязательное медицинское страхование – как основа финансирования системы здравоохранения регионов.
3. Исследовать правовые и организационные основы обязательного медицинского страхования
4. Изучить историю возникновения, правовые основы, задачи функции и структуру Фонда обязательного медицинского страхования.
5. Проанализировать основные проблемы и направления совершенствования деятельности Фонда обязательного медицинского страхования РФ.
Объектом исследования являются общественные отношения, возникающие в процессе функционирования системы обязательного медицинского страхования.
Предметом исследования является организационно – экономический механизм функционирования системы обязательного медицинского страхования и Фонда обязательного медицинского страхования РФ.
Методологической основой исследования являются: диалектический метод, в рамках которого применялись такие общелогические приемы, как анализ, синтез, сравнение, аналогия. Кроме того, использовались специально – юридические методы: системный, сравнительно – правовой, юридической статистики.
Теоретическую основу работы составили труды отечественных и зарубежных ученых, исследовавших различные аспекты медицинского страхования. Большое методологическое значение для исследования составили труды таких авторов как Долинская В.В., Кадыров Ф.Н., Мерзликина Ю.В., Михайлова Ю.В., Сон И.М., Тимонина Е.Н. и других ученых.
Глава 1. Организационно – правовые основы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
1.1. Сущность и основные элементы обязательного медицинского страхования. Модели системы обязательного медицинского страхования
В современных условиях у человека возникает необходимость обезопасить себя при наступлении неблагоприятного случая, в связи с этим появляется потребность в страховании. А возможность покрытия ущерба инициирует страховой интерес у лица, стремящегося к страховой защите. Таким образом, появляется потребность в страховой услуге, которую может оказать страховая организация, имеющая собственный интерес в виде доходов от страховой деятельности.[1] Страхование – отношения по защите интересов юридических и физических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков денежных фондов.[2]
Долгое время в России существовала система государственной медицины, которая предполагала прямое финансирование медицинских организаций из средств бюджета и тем самым обеспечивала население бесплатной медицинской помощью. Основным недостатком такой системы было то, что бюджетный метод финансирования учитывал лишь возможности бюджета, а не расходы, необходимые для обеспечения социальной защиты населения.[3] В связи с этим возникла социальная незащищенность пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточная финансовая обеспеченность и техническая оснащенность, что привело к необходимости реформирования устоявшейся системы здравоохранения и привлечения дополнительных источников финансирования с помощью введения обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) определяется как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования[4].
Сущность медицинского страхования заключается в том, чтобы удовлетворить потребность населения в социальной защите путем обеспечения его медицинской помощью за счет средств, аккумулируемых в результаты уплаты гражданами, работодателями и исполняющими органами государственной власти страховых взносов[5].
Специфика системы ОМС заключается в том, что как важная составная часть государственного социального страхования, она функционирует через самостоятельную систему соответствующих фондов (государственного и территориального) и специализированных страховых компаний.
Целью ОМС является аккумуляция страховых платежей страхователей, в качестве которых могут выступать как предприятия, так и органы государственной власти, а также предоставление медицинской помощи всем гражданам на законодательно установленных основах и в конкретизированных размерах. В связи с этим систему ОМС следует рассматривать двояко. Во-первых, она является составным элементом системы государственной социальной защиты граждан в части системы социального страхования. Во-вторых, — это «финансовый механизм обеспечения дополнительных средств на финансирование здравоохранения».[6]
В широком смысле медицинское страхование – это система общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется так сказать «снизу». Страховые фонды образуются за счет множества различных источников финансирования: средств государственного бюджета, предпринимателей и работающих, взносов предприятий. [7]
Медицинское страхование в узком смысле – это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, при этом ее объем и характер определяются условиями страхового договора. Медицинское страхование способствует накоплению нужных средств и формированию системы платной медицины, может выступать как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного»[8]. Обязательное медицинское страхование регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[9], является частью государственной политики и системы социального страхования.
Обязательное медицинское страхование строится на следующих принципах:
– всеобщность – все граждане РФ вне независимости от пола, возраста, места жительства, уровня личного дохода, состояния здоровья имеют право на получение медицинских услуг, которые включены в территориальные программы обязательного медицинского страхования;
– государственность – средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, им управляют федеральные и территориальные фонды ОМС, специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, перед застрахованными лицами гарантирует выполнение обязательств;
– некоммерческий характер – вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы ОМС;
– обязательность – местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т. д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 5,1 % от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и/ или штрафов.[10]
В различных субъектах Российской Федерации до недавнего времени функционировали четыре различных схемы ОМС.
Первая схема сочетает в себе и бюджетные, и страховые принципы. В данной схеме взаимодействуют все законодательно предусмотренные участники системы обязательного медицинского страхования: ТФОМС, филиалы ТФОМС, филиалы с правами страховщиков, СМО и филиалы СМО.[11]
Вторая схема основана на страховом принципе. В этой схеме функционируют: ТФОМС, филиалы ТФОМС, что очень важно, без прав страховщика, а также СМО и филиалы СМО.
Третья схема, так же, как вторая схема, основывается на страховом принципе деятельности по обязательному медицинскому страхованию. В ней используются ТФОМС, СМО и филиалы СМО.
Четвертая схема, которую можно охарактеризовать как бюджетную, действует без участия СМО. В ней действуют только ТФОМС и его филиалы. Каждая схема распространена в приблизительно одинаковом количестве регионов, в каждом случае чуть больше двадцати. И хотя законодательством установлено, что порядок, при котором страховщиками по обязательному медицинскому страхованию могут выступать государственные ТФОМС, временный, вплоть до открытия в регионах СМО, ныне в каждом субъекте Федерации СМО уже есть, а изменить государственную схему все никак не удается. Национальные проекты по охране здоровья населения в создавшихся условиях требуют безусловной модернизации системы здравоохранения и устанавливают основные концептуальные приоритеты развития медицинской отрасли страны.[12]