Файл: Правовые и организационные основы медицинского страхования в Российской Федерации.pdf

На сегодняшний день обязательное медицинское страхование становится важным звеном, активно участвующим в реформировании национального здравоохранения.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (подробнее будем рассматривать ниже). В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом ФЗ №326 определены застрахованное лицо (гражданин), страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.^[13]

После внедрения оговоренного Закона в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования. В результате присоединения Крыма к России к ним добавились соответствующие подразделения ТФОМС в Республике Крым и в городе Севастополе.^[14]

В системе ОМС важную роль в финансировании средств на предоставление медицинской помощи населению играют страховщики, в качестве которых выступают Федеральный фонд ОМС, Территориальные фонды ОМС и непосредственно страховые медицинские организации. Последние непосредственно аккумулируют денежные средства и затем направляют их медицинским учреждениям в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно данным Федеральной службы государственной статистики, в период 2013-2016 гг. количество страховых организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, снизилось с 71 до 59, при этом по сравнению с 2014 г. их количество осталось без изменения^[15]. По состоянию на 01.01.2017 г. количество страховых медицинских организаций снизилось до 54^[16].

Такая динамика является позитивной, поскольку свидетельствует об уходе с рынка страховых услуг небольших компаний, которые вследствие высокой конкуренции не в состоянии предоставлять полный комплекс услуг по защите интересов застрахованных. Кроме того, это может также свидетельствовать об укрупнении страховых медицинских компаний, что дает им возможность повысить качество предоставляемых услуг в сфере медицинского страхования.

---

В практике ОМС зарубежных стран таких, как Республика Корея и Республика Сингапур, можно заметить, что у них работают системы с единственным страховщиком - Национальная система накопления (SPF) в Сингапуре и Национальная медицинская страховая организация (NHIC) в Корее. Органом надзора в Сингапуре и Южной Корее служат Министерства здравоохранения, в Корее действует также специальный орган под названием Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA), который занимается подсчетом стоимости медицинских услуг, экспертизой рациональности их оказания, а также пересмотром выставленных счетов.^[17]

Национальная система медицинского страхования США характеризуется либеральным подходом к построению, российская же система медицинского страхования крайне патерналистская (охват населения обязательным страхованием составляет порядка 100% при высоких государственных затратах на обеспечение функционирования системы), что делает ее недостаточно экономичной, эффективной и результативной. Но в то же время система медицинского страхования США не является в полной мере социально ориентированной, т.е. не позволяет полностью нивелировать социальные риски и обеспечить полный охват населения медицинским страхованием. Рассмотрим плюсы и минусы системы ОМС с точки зрения главного его субъекта — застрахованного лица (табл. 1.1).

Таблица 1.1^[18]

Преимущества и недостатки системы ОМС с точки зрения застрахованных лиц

ПРЕИМУЩЕСТВА ОМС	НЕДОСТАТКИ ОМС
Бесплатное лечение. Осмотры, консультации, прививки, лечение, хирургические операции — всё финансируется за счет средств из фонда ОМС.	Трудности с плановой госпитализацией. Если застрахованный нуждается в плановой операции, то ему нужно ждать иногда несколько месяцев, пока не подойдет его очередь.
Незначительная удаленность от дома. Зачастую прием больных производится в поликлинических отделениях, находящихся недалеко от адреса их проживания.	Проблемы с врачами-специалистами. К квалифицированным врачам-специалистам приходится записываться заранее, за много недель вперед.
Доверие людей к конкретным специалистам, которые постоянно их консультируют и оказывают медицинскую помощь.	Отсутствие пояснений относительно обязательных манипуляций. Зачастую медперсонал не дает исчерпывающей информации касательно той или иной прививки.
Возможность вызвать участкового врача на дом.	Постоянные очереди в больницах и поликлиниках.
Систематическое информирование застрахованных о необходимости осуществления обязательных манипуляций и медицинских осмотров.	Узкий перечень медицинских услуг и не высокое качество их предоставления.

---

На основании вышесказанного можно заключить, что, несмотря на наличие ряда преимуществ, недостатки системы ОМС все же более весомы и значительны для населения. Именно поэтому застрахованные в системе ОМС зачастую вынуждены прибегать к услугам частных клиник, что свидетельствует о несовершенстве системы ОМС и необходимости ее реформирования.

Что же касается работников медицинских учреждений, то для них система ОМС еще менее привлекательна (рис. 1.1). По данным социологического опроса, проведенного в медицинских учреждениях 5 муниципальных образований Московской области в августе -сентябре 2016 г., «большинство (более 70%) респондентов дали негативную оценку системе ОМС в связи с излишней организационной сложностью и бюрократизацией.^[19]

Кроме того, 26,1% опрошенных считают, что система ОМС стала сложнее, а 44,5% — бюрократичнее. Таким образом, проведенное социологическое исследование выявило в основном негативное отношение медицинских работников к системе ОМС на современном этапе ее функционирования»^[20].

Необходимость заполнения статистических талонов, которые становятся основой формирования отчетов, предъявляемым страховым медицинским организациям для оплаты медицинских услуг. Это отнимает львиную долю времени, которое врач мог бы потратить на более тщательный осмотр пациента.

Непомерное количество штрафов, стало неотъемлемой частью профессиональной деятельности врачей. Назначение дополнительного обследования, результаты которого не подтверждают диагноз, неверное заполнение статистических талонов – все это влечет за собой материальную ответственность

Большие очереди на обследования приводят к тому, что повышается вероятность упущения негативных изменений в состоянии больного, что впоследствии может привести к значительному ухудшению здоровья

Материальное стимулирование медицинских работников зависит от количества закрытых статистических талонов (вылеченных больных). Однако зачастую лечение пациентов может затянуться на долгие месяцы, таким образом, стимулирующие могут быть выплачены через значительное количество времени после начала лечения

Рисунок 1.1. - Недостатки системы ОМС с точки зрения медицинских работников^[21]

В настоящее время деятельность фондов ОМС и СМО воспринимается медицинскими работниками преимущественно как контрольная, поэтому необходимо более тесное сотрудничество руководителей здравоохранения и ОМС с медицинскими работниками с целью ликвидации создавшейся разобщенности органов управления ОМС и медицинской общественностью.

---

1.2. Правовые и организационные основы обязательного медицинского страхования

Обязательному медицинскому страхованию подлежит каждый работник, заключивший трудовой договор с работодателем. Условие о социальном страховании является обязательным для включения в трудовой договор^[22].

Выше упоминавшийся Федеральный закон № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»^[23] регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Страховые механизмы, являясь универсальными гарантами обеспечения различных видов рисков, активно используются в большинстве государств с рыночной экономикой и заимствованы российской практикой. Социальная сфера не является исключением. Не особенно длительная история развития страхования в современной России показывает, тем не менее, его значительный рост в начале 1990-х гг., что объясняется внедрением страховых инструментов в обеспечении социальных обязательств государства, в том числе введением обязательного медицинского страхования^[24].

Существенной проблемой на сегодняшний день является установление ФЗ № 326 административных барьеров допуска субъектов обязательного медицинского страхования на рынок страховых услуг. ФЗ № 326 впервые ввел заявительный (уведомительный) порядок включения медицинских организаций в систему ОМС. Медицинские организации включаются в Реестр медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, на основании заявления, носящего уведомительный характер, об участии в системе обязательного медицинского страхования, и территориальный фонд ОМС не вправе отказать медицинским организациям в приеме данного заявления.^[25] В отличие от предыдущего Закона Федеральный закон № 326-ФЗ не регулирует деятельность по организации добровольного медицинского страхования (ДМС). ДМС осуществляется в соответствии с требованиями ГК РФ и Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» от 27 ноября 1992.

---

Одно из главных нововведений Закона № 326-ФЗ состоит в отмене условия заключения договора страхования между субъектами ОМС: страхователями и Федеральным и Территориальными фондами ОМС, - правовые отношения отныне вступают в силу закона. Другим нововведением, главным для застрахованных лиц, является в том, что у них расширяются права на:

• выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования;
• получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства. Благодаря новой системе (рис. 1.2.) застрахованные лица более не являются отчужденными от процесса принятия решения в системе ОМС.

ФФОМС

Страхователи

ТФОМС

Страховщики

ЛПУ

Застрахованные

ДО

ФФОМС

Страхователи

ТФОМС

Страховщики

ЛПУ

Застрахованные

ПОСЛЕ

Рисунок 1.2. - Схема процесса принятия решения в системе ОМС^[26]

Функции страховщиков (страховые медицинские организации, СМО) не заканчиваются лишь на выдаче полиса, а застрахованных - в получении полиса от СМО и услуг от ЛПУ. Страхователи в лице работодателей сейчас не решают вопрос, с какой страховой организацией заключить договор ОМС, какая организации будет обслуживать их сотрудников, это право перешло непосредственно к застрахованным.

Обязанностью СМО остается защита интересов застрахованных, иными словами они должны решить вопросы при поступлении обращений, застрахованных о неправильной организации работы ЛПУ, неудовлетворительном качестве медицинских услуг или невозможности получения бесплатной лекарственной помощи через проведение местных проверок и экспертиз. Если застрахованный не удовлетворен результатами работы своей СМО, он имеет право на замену СМО раз в год^[27].

Право на замену ЛПУ, к которой прикреплен застрахованный, также имеет место. С введением индивидуального выбора СМО и ЛПУ, скорее всего, увеличится эффективность деятельности системы ОМС, поскольку организации будут конкурировать за получение большего количества пациентов-клиентов, что означает для них больший поток денежных средств.

Напомним, что в связи с изменениями системы взаимодействия страховщиков, страхователей и застрахованных в системе ОМС изменилось и финансовое обеспечение ОМС. В соответствии с ч. 5 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС. Денежные средства предоставляются по заявке страховой медицинской организации, исходя из расчета количества застрахованных в данной организации лиц. Для решения проблемы приписок, которыми занималось большинство ЛПУ первичного звена с целью повышения размера финансирования, вместо системы оплаты за оказанные услуги была введена подушевая система финансирования.

---