Файл: Правовые и организационные основы медицинского страхования в Российской Федерации.pdf

2.1. Основные проблемы функционирования Фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации

По мнению автора данной работы, важнейшей проблемой системы обязательного медицинского страхования является тот факт, что результате более чем двадцатилетнего функционирования системы ОМС в России так и не появилось единого организационного и финансового механизма проведения медицинского страхования, сложилась не единая модель ОМС, а несколько региональных моделей ОМС, что препятствует использованию страховых принципов для управления рисками, хотя модель финансирования и называется бюджетно-страховой. Ряд правовых проблем был рассмотрен автором в третьем параграфе первой главы работы.

Развивая данную тему необходимо отметить, что на сегодняшний день системе обязательного медицинского страхования и деятельности Фонда, в частности присущи следующие проблемы:

- недостаточное финансирование исследуемой сферы;

- отсутствие единой системы стандартов и контроля качества оказания медицинской помощи;

- отсутствие персонифицированного учета;

- не определены четко фиксированные размеры взносов на ОМС неработающего населения;

- отсутствие реальных критериев выбора страхователями страховой медицинской организации,

- нереализованность принципов конкуренции, заложенных в механизме ОМС;

- вовлеченность субъектов ОМС в реализацию отношений, не связанных с перераспределением средств страховых фондов;

- использование средств ОМС не по прямому назначению;

- наличие большого числа участников в перераспределении ресурсов системы ОМС;

- налоговый характер формирования ресурсов системы ОМС;

- отсутствие реальных критериев выбора застрахованными лицами медицинских организаций и другие.^[36]

По разным оценкам, объемы недофинансирования составляют до половины от имеющихся на сегодняшний день ресурсов. Однако проблему недофинансирования необходимо рассматривать комплексно.

К следствиям проблемы недофинансирования здравоохранения можно отнести:

- фактическую декларативность конституционных гарантий бесплатной медицинской помощи в связи с несбалансированностью государственных обязательств и финансовых возможностей по их реализации;

- значительную долю легальной и теневой оплаты медицинских услуг населением, составляющую, по разным оценкам, 25-50% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение;

---

- увеличение затрат на здравоохранение, рост стоимости медицинских услуг, что обостряет проблему экономической эффективности использования ресурсов в здравоохранении; - низкую эффективность использования имеющихся в здравоохранении ресурсов;

- крайне высокую изношенность имеющегося в лечебно-профилактических учреждениях медицинского оборудования;

- существенное повышение стоимости лекарственных средств вследствие инфляционных процессов, вызванных девальвацией национальной валюты; - недостаток лекарственных препаратов зарубежного производства, вызванный установленными санкциями западных стран и США;

- слабые стимулы к труду медицинских работников и др.

Одной из наиболее острых проблем ОМС является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Сегодня тариф страхового взноса 5,1 % от фонда оплаты труда не может полностью покрыть расходы на медицинскую помощь даже работающему населению страны (61,5 млн. человек), а большая часть – это неработающее (85 млн. человек). Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи, что в свою очередь влияет на качество и эффективность работы сотрудников МО.

Согласно Указу Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года N 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», к 2018 году средняя заработная плата социальных работников, включая социальных работников МО, младшего и среднего медицинского персонала, должна составлять до 100 % от средней заработной платы соответствующего региона, а работников медицинских организаций, имеющих высшее образование, предоставляющих медицинские услуги, - до 200%.^[37]

Однако в бюджете ФОМС нет средств на выполнение Указов президента 07.05.2012 г., а именно – повышение заработной платы медицинского персонала. Согласно проекту Основных направлений бюджетной политики, предложенных Министерством Финансов РФ, объем финансирования здравоохранения снизится с 466 млрд. руб. в 2016 году до 381 млрд. руб. в 2017-м, в 2018 году немного повысится, до 398 млрд. руб., на 2019-й опять запланировано снижение - до 364 млрд. руб.^[38] Также в проекте отмечается, что повышение оплаты труда работников социальных сфер должно учитываться при формировании консолидированных бюджетов регионов.^[39]

---

2.2. Направления совершенствования деятельности Фонда обязательного медицинского страхования

С нашей точки зрения для совершенствования системы обязательного медицинского страхования и деятельности Фонда обязательного медицинского страхования необходимо использовать интегрированный подход, который, с одной стороны, обеспечит должную меру ответственности граждан и государства за здоровье нации, а с другой стороны, будет мотивировать и стимулировать граждан к сохранению своего здоровья за счет персонификации ответственности (предлагаемая модель представлена на рис.2.1.).

Итак, по нашему мнению, система медицинского страхования, включая два основных сегмента, должна иметь четкое дифференцирование по способам ценообразования, основным принципам и категориям страхуемого населения.

Ценообразование в сегменте частного добровольного медицинского страхования должно быть основано на принципах рыночной конкуренции, когда спрос и предложение на рынке определяют стоимость базового полиса медицинского страхования (табл.2.1).

Частное добровольное медицинское страхование предназначено для следующих категорий населения:

• всех граждан, работающих по найму, а также их семей (если это предусмотрено страховой программой;
• всех самозанятых граждан (в том числе индивидуальных предпринимателей, предпринимателей, работающих без регистрации с использованием патентной системы);
• всех работающих пенсионеров, при этом на таких пенсионеров не распространяются государственные гарантии медицинского страхования.

Рисунок 2.1. Адаптивная модель развития системы медицинского страхования населения в России

Таблица 2.1.^[40]

Принципы частного добровольного медицинского страхования

Принцип страхования	Трактовка принципа страхования
Обязательность медицинского страхования	Все категории населения, подлежащие страхованию в данном сегменте, должны быть застрахованы. Страхование может быть осуществлено за счет: средств работодателя (как установленный гарантированный минимум отчислений, рассчитываемый от уровня оплаты труда страхуемого лица); собственных средств физического лица; использования солидарного страхования (обязательный минимум выплачивает работодатель, дополнительные расходы по страхованию в зависимости от уровня страхового покрытия несет работник)
Доступность медицинского страхования	Категории населения, страхование которых осуществляется на частных добровольных началах, должны иметь беспрепятственный доступ к медицинским услугам, что предусматривает формирование нескольких уровней страхового покрытия (от базового до комплексного уровня)
Эквивалентность медицинского страхования	Страховой полис добровольного медицинского страхования должен предусматривать такое покрытие, которое обеспечит доступность, качество и эффективность получаемых медицинских услуг

---

В свою очередь государственное или обязательное медицинское страхование в части ценообразования страховых услуг должно базироваться на условиях нормативного подушевого финансирования (как упоминалось в главе 1, этот подход используется по настоящее время и представляется наиболее оптимальным, поскольку устанавливает минимальные гарантии государства в денежном выражении). При этом основные принципы государственного обязательного медицинского страхования должны быть следующими (табл. 2.2).

Государственное обязательное медицинское страхование предназначено для следующих категорий населения:

• дети из малообеспеченных семей (дети-сироты получают обязательное медицинское страхование по умолчанию) в случае, когда совокупные доходы семьи в расчете на одного члена равны или ниже установленного прожиточного минимума;
• лица с ограниченными возможностями здоровья, куда следует отнести инвалидов I и II неработающих групп (могут получать полный подушевой страховой норматив), инвалидов III группы (получают половинный страховой норматив), а также лиц с психическими расстройствами (получают полный подушевой страховой норматив);
• временно безработные, состоящие на учете в службе занятости населения, в первые 3 месяца имеют право на получение полного подушевого страхового норматива. В последующем такие лица могут претендовать только на половинный страховой норматив. В том случае, когда безработный не трудоустраивается в течение первого года с момента потери работы, он утрачивает право на государственное обязательное медицинское страхование.

Система медицинского страхования должна быть представлена сетью страховых медицинских организаций. При этом страхователи сегмента «частное добровольное страхование» должны взаимодействовать со страховщиками напрямую, минуя внебюджетные фонды. Деятельность внебюджетных фондов медицинского страхования должна быть ориентирована только на организацию и осуществление деятельности в сегменте «государственное обязательное медицинское страхование».

Подход, при котором частные страхователи (физические и юридические лица) взаимодействуют напрямую со страховыми медицинскими организациями, более чем оптимален — это позволяет сокращать уровень государственных расходов на содержание внебюджетных фондов, а также способствует снижению коррупциогенности в социальной (в данном случае — медицинской) сфере.

Страховые медицинские организации, напрямую взаимодействуя с лечебно-профилактическими учреждениями, формируют два основных реестра этих учреждений. В рамках первого реестра группируются лечебно-профилактические учреждения с частным финансированием. Эти лечебно-профилактические учреждения ранжируются по классам и категориям качества, что служит основой для разработки страховых программ.

---

В обновленной модели системы медицинского страхования страховые медицинские организации должны осуществлять следующие основные функции (табл. 2.3).

Таблица 2.3^[41]

Ключевые функции страховых медицинских организаций в системе медицинского страхования

Функция страховой организации	Основное содержание функции страховой организации
Целевой персонифицированный учет	Страховые медицинские организации должны осуществлять персонифицированный учет по каждому застрахованному лицу. При этом учету подлежат не только денеж­ные средства застрахованного лица, подлежащие выплатам в лечебно-профилакти­ческие учреждения, но и персонифицированные риски здоровья (учет застрахован­ных лиц по группам здоровья)
Накопление финансовых ресурсов и их аккумуляция на счетах организации	Страховые медицинские организации, как посреднические структуры, должны осу­ществлять накопление и аккумулирование финансовых ресурсов, поступивших в ка­честве страховых премий. При этом, если застрахованное лицо не использовало при­читающееся ему покрытие, оно может претендовать на снижение стоимости услуг страхования (предусмотрено только для ДМС)
Перераспределение финансовых ресурсов	Страховые медицинские организации осуществляют перераспределение финансовых ресурсов не только в направлении «застрахованное лицо — лечебно-профилактиче­ские учреждения», но и внутри совокупности застрахованных лиц

При этом услуги лечебно-профилактических учреждений с частным капиталом оптимально использовать прежде всего в сегменте добровольного медицинского страхования, поскольку стоимость таких услуг всегда будет выше. Для сегмента обязательного медицинского страхования целесообразно использовать перечень услуг, включенных в базовую страховую программу лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет государственных средств. Такой подход позволяет сохранить достаточный объем страхового покрытия даже при условии существенного изменения цен на рынке, а, следовательно, это не увеличивает объем государственных расходов на медицинское страхование граждан.

Особое внимание при разработке модели стоит уделить уровням страхового покрытия по сегментам системы медицинского страхования. По нашему мнению, здесь также должен быть использован различный подход к формированию программ медицинского страхования для рассматриваемых сегментов: «частное добровольное медицинское страхование» и «государственное обязательное медицинское страхование». Перечень программ страхового покрытия может иметь следующий вид (см. табл. 2.6.).

---