Файл: Правовые и организационные основы медицинского страхования в Российской Федерации.pdf

Таблица 2.4.^[42]

Программы медицинского страхования

Частное добровольное медицинское страхование			Государственное обязательное медицинское страхование
Базовый уровень покрытия	Расширенный уровень покрытия	Комплексный уровень покрытия	Базовый уровень покрытия: нормативно и законодательно гарантированный государственный минимум услуг, включаемых в страховой полис (финансируется за счет государственных гарантий и социальных обязательств)
Нормативно и законодательно гарантированный государственный минимум услуг, включаемых в страховой полис	Дополненный гарантированный минимум определенными медицинскими услугами (стоматологического и профилактического профиля) и определенными видами лекарственной помощи	Наиболее всеобъемлющее страховое покрытие, которое включает полный комплекс медицинских лечебных и профилактических услуг, а также все виды лекарственной помощи
Вид страхового медицинского полиса			Индивидуальный медицинский полис: страховой полис может использовать только застрахованное лицо без права передачи третьим лицам. Срок действия полиса для определенных категорий граждан является ограниченным
Индивидуальный полис	Семейный полис	Групповой полис
Страховой полис может использовать только застрахованное лицо без права передачи третьим лицам.	Страховой полис используется членами одной семьи, поименованными в документе на условиях равной доступности и пропорциональности использования медицинских услуг и без права передачи третьим лицам	Страховой полис используется участниками одной застрахованной группы (включает граждан, совместно осуществляющих трудовую деятельность), поименованными в документе на условиях солидарного финансирования и пропорциональности использования медицинских услуг без права передачи третьим лицам

На основании программы медицинского страхования для каждого застрахованного лица в том или ином сегменте определяется функциональная доступность медицинских услуг. В сегменте добровольного медицинского страхования:

• лечение, лекарственное обеспечение и реабилитация застрахованных лиц осуществляется на основе программы, соответствующей уровню страхового покрытия. С тем чтобы не допустить назначения излишних процедур, обследований и прочих медицинских манипуляций, стоимость которых будет списана за счет страхового покрытия, необходимо обеспечить регулярный двойной контроль. Данный контроль, выборочно или в рамках сплошного наблюдения, будут осуществлять специалисты страховой медицинской организации совместно со специалистами Роспотребнадзора и Росздравнадзора;
• профилактика, как и диспансеризация, застрахованных лиц в рамках программ частного добровольного медицинского страхования обеспечивается полная, обязательная, ранняя. Кроме этого, в рамках профилактики и диспансеризации осуществляется ранжирование населения по группам здоровья (это необходимо для расчета рисков страховых медицинских организаций при расчете стоимости страхового покрытия). Также в рамках профилактики и диспансеризации добровольного медицинского страхования осуществляется полное профилактическое профессиональное консультирование.

---

В программах, используемых в государственном обязательном медицинском страховании, функциональная доступность медицинских услуг иная. Она включает:

• лечение, лекарственное обеспечение и реабилитацию застрахованных лиц, которые осуществляются в соответствии с государственными базовыми гарантиями. В целях исключения неправомерных отказов со стороны лечебно-профилактических учреждений в оказании медицинских услуг гражданам, имеющим полис обязательного медицинского страхования, в рамках Фонда обязательного медицинского страхования необходимо создать группу немедленного реагирования, которая будет рассматривать претензии граждан и их правомерность в день обращения;
• обеспечение базовой, обязательной профилактики и диспансеризации застрахованных лиц в рамках программ государственного обязательного медицинского страхования, а также ранжирование населения по группам здоровья. Отказ от диспансеризации или профилактических мероприятий, включенных в полис обязательного медицинского страхования, целесообразно рассматривать как причину для отзыва полиса или наложения штрафных санкций.

Итак, выше предложена модель, направленная на развитие системы медицинского страхования в России. Предлагаемая модель медицинского страхования имеет диверсифицированное целевое назначение в каждом из сегментов национальной системы медицинского страхования: в обязательном сегменте медицинское страхование направлено на обеспечение доступности медицинских услуг в виде гарантированного минимума для законодательно установленных категорий граждан посредством государственного финансирования затрат, что стоит рассматривать как селективные социальные обязательства государства перед наименее защищенными категориями граждан.

Следует добавить, что дальнейшее развитие и совершенствование системы ОМС, в первую очередь, должно основываться на обеспечении устойчивого финансирования медицинских учреждений, чтобы население имело возможность по мере необходимости получить гарантированную медицинскую помощь, для этого государству необходимо выполнить ряд задач (рис.2.2).

Задачи дальнейшего развития и совершенствования системы ОМС

ПОИСК МЕХАНИЗМОВ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ
СИСТЕМЫ ОМС

Обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и обязательств государства по предоставлению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи застрахованным гражданам

---

Разработка правовых механизмов ответственности исполнительной власти субъектов Российской Федерации за выполнение обязательств страхования неработающего населения, проживающего на данной территории.

Разработка мероприятий по рационализации использования денежных средств, финансируемых на оплату медицинской помощи

Оплата штрафов за назначение врачами дополнительного медицинского обследования

Расширение участия населения в системе ОМС

Рисунок 2.2.- Основные задачи дальнейшего развития и совершенствования системы ОМС^[43]

Как видно из рисунка, основной целью дальнейшего преобразования системы ОМС должно стать увеличение объемов финансирования системы ОМС. Дополнительным источником финансирования могут быть средства Пенсионного фонда РФ на финансирование расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам.

Кроме того, необходимо добиться сбалансированности между платежами, осуществляемыми в Федеральный фонд ОМС работодателями, и обязательствами исполнительных органов государственной власти, занимающихся страхованием неработающего населения. Этого можно добиться путем усиления контроля за деятельностью территориальных органов исполнительной власти и закреплением механизма осуществления этого контроля на законодательном уровне.

Далее следует разработать механизм рационализации использования денежных средств, направляемых на оплату медицинской помощи. Примером такой рационализации может стать «введение процедуры санкционирования госпитализации больных при плановых состояниях, что позволяет значительно снизить уровень необоснованной госпитализации без снижения качества медицинской помощи»^[44]. Кроме этого можно сократить длительность лечения больных в стационаре и отменить систематические перекомиссии инвалидов и людей, имеющих стойкую потерю трудоспособности, поскольку данные действия также приводят к увеличению затрат на оплату медицинской помощи. Все это позволит отменить довольно неудачную практику привлечения врачей к материальной ответственности за назначение дополнительных обследований, поскольку повысится уровень эффективности использования финансовых ресурсов и отпадет необходимость наложения финансовых санкций на работников медицинской сферы.

Также, по мере развития реформы ОМС должны решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. При этом увеличение доли финансового участия населения должно сопровождаться повышением качества и расширением перечня медицинских услуг. Обязательным условием цивилизованного развития системы ОМС должна стать разработка правовых и финансовых механизмов, позволяющих исключить неформальные платежи пациентов медицинским работникам. Одной из форм участия граждан в медицинском страховании могут стать предоставление возможности добровольного отказа от участия в системе ОМС и решение вопроса оплаты медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования. И наконец, главное направление реформы обязательного медицинского страхования — создание в перспективе единой системы медико-социального страхования, которая смогла бы обеспечить население, необходимым комплексом социальных гарантий, включая оказание гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

---

Таким образом, применение на практике данных рекомендаций позволит значительно улучшить эффективность использования средств ОМС, решит ряд проблем, выявленных в ходе исследования, что в конечном итоге приведет к значительному улучшению состояния системы здравоохранения в Российской Федерации и тем самым повысит уровень страховой и социальной защиты населения. Так, на наш взгляд, необходимо изменить некоторые положения ФЗ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Прежде всего, должен измениться объект медицинского страхования. Действующий закон не определяет объект ОМС, и приравнивает его к объекту ДМС. Таким образом в экономической литературе объектом считаются затраты на оказание медицинской помощи, затраты, связанные с заболеванием.

Для усиления страховых принципов медицинского страхования следует признать объектом имущественные интересы, связанные со здоровьем, а также сделать акцент на усиление действия превентивной функции медицинского страхования (профилактика заболеваний). В этом случае можно избежать увеличения объемов финансирования.

Выводы:

Подводя итог вышеизложенному, можно сделать следующие выводы. Медицинское страхование требует глубокого изучения условий и методов внедрения данной системы в совокупности с другими социально - политическими и экономическими преобразованиями в нашей стране, что позволит обеспечить надежную страховую защиту граждан нашей страны, гарантировать всем жителям РФ свободную доступную квалифицированную медицинскую помощь, независимо от их социального положения и уровня доходов. Цель фонда обязательного медицинского страхования заключается в том, чтобы гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.). Фонд обязательного медицинского страхования РФ, образованный в соответствии с Законом РФ о медицинском страховании граждан в РФ, является правовой, экономической и организационной основой медицинского страхования, направленного на усиление заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения, организации в охране здоровья работников.

Таким образом, основываясь на результатах проведенного исследования, можно сформулировать следующие выводы:

• основным источником финансирования медицинской сферы в нашей стране является единый финансовый пул страховых взносов и используется механизм предоплаты и объединения средств в Федеральном фонде ОМС.
• исходя из анализа статистических данных, можно сделать вывод, что бюджет Федерального фонда ОМС РФ имеет тенденцию к наращиванию финансового обеспечения Территориальных фондов субъектов РФ и, как следствие, пошагового улучшения медицинской помощи и модернизации здравоохранения РФ в целом.

---

Заключение

Проведенное исследование показало важность системы обязательного медицинского страхования. Важнейшей функцией указанной системы является обязанность государства создать ряд организационно-правовых и экономических мероприятий, в результате которых застрахованное лицо получит необходимую медицинскую помощь бесплатно. Данная помощь будет оказана за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования РФ. Таким образом государство удовлетворяет потребность населения в социальной защите. Система обязательного медицинского страхования аккумулирует в себе денежные средства страхователей. Исследуемая система базируется на ряде принципов. Важнейшими из которых являются: всеобщность, государственность, некоммерческий характер.

На сегодняшний день обязательное медицинское страхование становится важным звеном, активно участвующим в реформировании национального здравоохранения. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Непосредственно аккумулируют денежные средства и затем направляют их медицинским учреждениям в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи по ОМС медицинские организации. Было установлено, что отечественная система значительно отличается от систем медицинского страхования ряда зарубежных стран, в частности, США, Корее, Сингапура.

Также в работы были исследованы базовые принципы финансирования системы обязательного медицинского страхования, изучено современное состояние финансирования ОМС в Российской Федерации, опираясь на основные показатели работы страховых медицинских организаций. Проведенный анализ дал возможность заключить, что в целом система ОМС в России функционирует нормально.

На основе проведенного анализа основных показателей работы страховых медицинских организаций РФ можно сделать вывод, что особо остро стоит вопрос о достаточности финансирования медицинской помощи, поскольку соотношение между работающим и неработающим населением РФ стремится к преобладанию последнего. Поэтому дальнейшее развитие системы ОМС должно основываться на обеспечении устойчивого финансирования медицинских учреждений, которое может достигаться путем привлечения дополнительных источников финансирования (например, средства Пенсионного фонда РФ, направленные на оказание адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам).

---