Файл: Этапы создания и проектирования информационной системы (Этапы создания и проектирования информационной системы на примере страховой медицинской компании).pdf

До оплаты счета за фактически оказанные услуги страховщик проводит экспертизу выставленных счетов на их соответствие выбранным программам, объему страховой ответственности, утвержденным прейскурантам цен. После проведенной экспертизы и урегулирования возникших разногласий страховщик осуществляет оплату счетов.

В случае необоснованного отказа медицинского учреждения, сервисной или ассистанской компании в предоставлении застрахованному лицу услуг, предусмотренных договором страхования неполного или некачественного их выполнения, страховщик, на основании письменного заявления застрахованного лица принимает меры для организации предоставления необходимых услуг и их оплаты в объеме страховой ответственности.

Обоснованность претензий застрахованного лица определяется экспертной комиссией, состоящей из представителей страховщика, застрахованного лица и медицинского учреждения, а в случае необходимости – независимой экспертной комиссией.

Как и у большинства предприятий в страховой медицинской компании можно произвести разделение управления на три основных уровня: высший (стратегический), средний (функциональный) и оперативный. На каждом из них ведутся определенные работы, которые в комплексе обеспечивают общее управление фондом.

Принятие основных управленческих решений, которые обеспечивают нормальную работу страховой медицинской компании, осуществляется генеральным директором. Он относится к высшему уровню управления. Его основными функциями является выработка управленческих решений, направленных на организацию бесперебойной работы страховой медицинской компании. В его обязанности также входит контроль взаимодействия между различными структурными подразделениями (хозяйственным отделом, отделом выдачи страховых полисов граждан, юридическим отделом, экспертным отделом, отделом автоматизации информационного обеспечения и других). Все выше перечисленное можно отнести к внутренним функциям генерального директора. Так же можно выделить внешние функции высшего уровня руководства это - наблюдение за общей экономической и политической ситуацией в регионе, своевременное изменение политики подконтрольных лечебных учреждений, поддерживание внешних связей и т.д.

Средний и оперативный функциональный уровень представлен руководителями отделов. В их основные обязанности входит: организация работы сотрудников отдела в течение определенного периода времени, разработка механизмов работы отдельных групп работников, разработка методологического обеспечения, обучение и повышение квалификации сотрудников и другие. Таким образом, общая схема управления страховой медицинской компании может быть представлена на рисунке 2.1.

---

Генеральный директор

Страховой отдел

Юридический отдел

Отдел бухгалтерского учета

Рисунок 2.1 – Схема управления отделениями страховой медицинской компании

Внутренняя структура управлений (дирекций) страховой компании может состоять из основных и вспомогательных отделов.

Отдел страхования занимается продвижением страхового продукта по личному страхованию, непосредственно работает с клиентами, а так же проверяет оказываемых застрахованному лицу услуг.

Юридический отдел осуществляет юридическое обеспечение деятельности страховщика, заключает договоры с медицинскими учреждениями, ведет претензионную работу, представляет интересы страховщика в суде, арбитраже и третейском суде.

Бухгалтерия ведет бухгалтерский учет хозяйственных операций страховщика, составляет текущую и годовую отчетность.

2.2 Определений целей, задач и функций ИС

Цель информационной системы страховой медицинской компании – автоматизация деятельности страховой медицинской компании.

Задачи данной информационной системы:

1. Автоматизация регистрации клиентов. Необходимо, чтобы данные о клиенте сохранялись в ИС. Эти данные используются для выдачи полисов и связи страховой медицинской компании с клиентами;
2. Автоматизация учета выдачи страховых медицинских полисов. Необходимо заносить факты о выдаче страховых полисов и данные о прикрепленных медицинских учреждениях к данным клиентам;
3. Автоматизация учета результатов проверки страховых случаев. Подсистема предназначена для проверки оказываемых услуг клиенту;
4. Автоматизация бухгалтерского учета страховой медицинской организации. В информационной системе необходимо вести бухгалтерский учет согласно действующему законодательству.

Информационная система страховая медицинская компания состоит из четырех подсистем (см. прил. А и Б).

Подсистема А1 «Подсистема регистрации клиентов». Подсистема предназначена для ввода, хранения и выдачи сведений о клиенте. Персональные данные клиента вводятся страховщиком в информационную систему с помощью клавиатуры. Введенные данные клиента используются в дальнейшем для оформления страхового полиса клиента.

Подсистема А2 «Подсистема учета выдачи страховых полисов». Подсистема предназначена для подготовки полиса, создания каталога медицинских услуг, а так же выдачи клиенту. Подсистема состоит из трех модулей (см. прил. В). Модуль А21 «Модуль создания каталога услуг по медицинскому страхованию». Страховщик, получая заявку на получение полиса и списка услуг медицинского учреждения, создает каталог медицинских услуг для клиента.

---

Прикрепление клиента к медицинскому учреждению осуществляется в модуле А22 под названием «Модуль прикрепления клиента к медицинскому учреждению». Юрист, получая данные о медицинском учреждении, оформляет и заключает договор с медицинским учреждением. Страховщик обрабатывает данные о клиенте и определяет клиента к медицинскому учреждению.

Оплата за страхование осуществляется в модуле А23 «Модуль взносов клиента». Клиент вносит необходимую сумму за страховой полис. Данные о взносе передаются в бухгалтерию. Страховщик, проверяет оплату страхового взноса и выдает клиенту страховой полис и каталог услуг по медицинскому страхованию.

Подсистема А3 «Подсистема учета результатов проверки страховых случаев». Подсистема предназначена для проверки оказываемых услуг клиенту. Страховщик проверяет соответствие оказываемых услуг, оговоренному в договоре объему, требованиям профессиональных медицинских стандартов, срокам предоставления услуг и выполнение других положений договора страхования, а также проводит экспертизу качества оказанных услуг. До оплаты счета за фактически оказанные услуги страховщик проводит экспертизу выставленных счетов на их соответствие выбранным программам, объему страховой ответственности, утвержденным прейскурантам цен. После проведенной экспертизы и урегулирования возникших разногласий страховщик передает данные в бухгалтерию.

Подсистема А4 «Подсистема автоматизированного бухгалтерского учета». Бухгалтерия, получая данные о проверке страховых случаев, осуществляет оплату счетов. Бухгалтерия, работая с данной подсистемой, ведет автоматизированный бухгалтерский учет страховой медицинской компании, так как самостоятельная разработка этой подсистемы не целесообразна, то будет использоваться готовая система от компании 1С под названием «1С: Предприятие» с конфигурацией «1C: Бухгалтерия». Конфигурация «1C: Бухгалтерия» предназначена для автоматизации бухгалтерского и налогового учета, включая подготовку обязательной (регламентированной) отчетности в организации. Бухгалтерский и налоговый учет ведется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Пользователи ИС делятся на три группы, в зависимости от уровня доступа к различным операциям:

1. администратор – имеет доступ ко всем возможным операциям;
2. страховщик, юрист (должен иметь медицинское образование), весь отдел бухгалтерии – имеет доступ ко всем операциям по работе с документами (клиенты, страховые полисы, данные о страховом случае);
3. пользователь – имеет ограниченный доступ к данным (только поиск и чтение документов).

---

Для полноценной работы информационной системы необходимо приобрести программный продукт под названием «1С: Предприятие» с конфигурацией «1C: Бухгалтерия». Приобретаться будет сетевая версия этого программного продукта.

2.3 Объектно-ориентированный подход к проектированию ИС

Рассмотрим информационную систему на основе концепции объектно-ориентированного проектирования систем. Цель данной подсистемы – позволить работникам страховой медицинской компании получать доступ к информационной системе для автоматизации их работы.

Информационная система страховой медицинской компании должна работать на сотрудников страховой медицинской компании и клиентов. С точки зрения страховой медицинской компании, ИС повышает уровень автоматизации страховой медицинской компании. Система должна реализовывать множество функций. Для клиента возможность оформления страхового полиса и получение необходимых услуг. Для сотрудников возможность взаимодействия с клиентами и медицинскими учреждениями.

Первым этапом в объектно-ориентированном проектировании является построение диаграммы классов. Диаграмма классов демонстрирует классы информационной системы, их атрибуты, методы и взаимосвязи между ними. В нашей информационной системе можно выделить следующие классы:

1. Клиент;
2. Сотрудник;
3. Страховщик;
4. Юрист;
5. Услуга;
6. Медицинское учреждение.

На основании выделенных классов запишем их определения согласно предметной области.

Сотрудник – работник страховой медицинской компании, уполномоченный сотрудничать с клиентами медицинскими учреждениями в зависимости от занимаемой его должности.

Клиент – лицо, на имя которого заключен договор страхования, либо будет заключен, после внесения данных страховщиком и оплаты страхового взноса.

Страховщик – лицо, имеющее лицензию на осуществление страховой деятельности, которое занимается оформлением страховых полисов, проверок страховых случаев.

Юрист – лицо, помогающее в решении страховых споров, а так же занимается оформлением договоров с медицинскими учреждениями.

Услуга – некое действие либо комплекс действий, производимый одним лицом для другого, или в его интересах. Согласно предметно области к услуге относится оформление страхового полиса, проверка страхового случая, оплата счета за предоставленные услуги клиенту в медицинском учреждении.

---

Медицинское учреждение – специализированное лечебно-профилактическое заведение, в котором клиентам с теми или иными заболеваниями оказывается полный спектр медицинских услуг

Суперкласс сотрудники будет включать подклассы: страховщик и юрист. Информационная система позволит страховщику работать с клиентом и медицинскими учреждениями; юристу оформлять договора с медицинскими учреждениями.

Из постановки задачи можно извлечь следующие ассоциации:

1. Страховщик работает с клиентом;
2. Юрист оформляет договор с медицинским учреждением;
3. Юрист заключает договор с медицинским учреждением;
4. Выполнение услуги для клиента, в зависимости его потребностей;
5. Медицинское учреждение передает данные о страховом случае;
6. Страховщик проверяет корректность выполненных услуг для клиента.

На рисунке 2.2 приведена диаграмма классов с нанесенными на неё ассоциациями.

Рисунок 2.2 – Исходная диаграмма классов для ИС страховой медицинской компании

Выделим класс под названием клиент. В данном классе будут храниться данные о клиенте страховой медицинской компании. У каждого «клиента» есть ряд атрибутов необходимых для идентификации клиента: фамилия, имя, отчество, пол клиента, контактный телефон, заявка на получение полиса, серия паспорта, номер паспорта, дата рождения, кем выдан паспорт, когда выдан паспорт, прописка. Клиент представлен на рисунке 2.3.

Рисунок 2.3 – класс Клиент

Клиент обслуживается сотрудником страховой медицинской компании. Соответственно выделим суперкласс сотрудник. У каждого «сотрудника» имеются определенные характеристики: фамилия, имя, отчество, контактный телефон и название отдела, в котором он работает. Сотрудник представлен на рисунке 2.4.

Рисунок 2.4 – класс Сотрудник

«Страховщик» имеет функции регистрации данных о клиенте, где на вход поступают данные о клиенте, и составления каталога услуг по медицинскому страхованию, на вход которой поступают данные о клиенте и каталог услуг медицинского учреждения. А так же выдача страхового полиса клиенту. Класс страховщик представлен на рисунке 2.5.

Рисунок 2.5 – класс Страховщик

«Юрист» имеет функцию оформления договора с медицинскими учреждениями, данные о котором он получает от медицинского учреждения. Класс юрист представлен на рисунке 2.6.

---