Файл: Врожденная глаукома.docx

1. 
   В частности, при прогрессировании глаукомы отмечаются значительное увеличение основных параметров экскавации ДЗН: объема экскавации (cupvolume), максимальной глубины экскавации (maxcupdepth), а также площади экскавации и уменьшение значений НРП: объема (rimvolume) и площади (rimНаиболее значимым фактором атрофии структур при врожденной глаукоме послужил показатель, характеризующий среднюю толщину слоя нервных волокон (meanRNLFthickness), величина которого при глаукоме значительно снижается. При сравнительном анализе морфометрических параметров в начальной и далекозашедшей стадиях врожденной глаукомы с учетом размера глаз, в ряде случаев выявляется менее выраженное увеличение глубины и площади экскавации при далекозашедших стадиях на значительно растянутых глазах, чем на ранних стадиях в глазах с менее растянутыми оболочками. Это можно объяснить характером структурных изменений глаз на поздних стадиях врожденной глаукомы, когда растяжение оболочек приводит к увеличению размеров глаза, но снижает патологическое воздействие на нервные волокна в зоне ДЗН. При нормализации ВГД у детей с врожденной глаукомой может наблюдаться регресс ряда изменений ДЗН: уменьшение размеров экскавации и увеличение размеров НРП, что объясняется возрастными биомеханическими особенностями детского глаза.
   
2. 
   Оптическое исследование заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография)дала возможность получать послойное изображение структур переднего отрезка и заднего полюса глаза в виде “среза“с недоступным ранее высоким разрешением. Для исследования используется низкокогерентный луч, позволяющий получать двухмерное изображение (B- и C-скан) и трехмерное изображение (3 Преимущества спектральной оптической когерентной томографии состоят в его более высокой разрешающей способности (3 мкм), высокой повторяемости и малой вариабельности результатов, а также наиболее высокой надежности измерений ряда параметров.
   

1. 
   уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне с преимущественными изменениями в темпоральной зоне, нарастающее по мере прогрессирования глаукомы;
   
2. 
   изменение артерио - венозного индекса преимущественно в сторону его увеличения, цифровое подтверждение нарушения гемодинамики сосудистых ветвей центральной артерии и центральной вены сетчатки в виде уменьшения их калибра.
   
3. 
   уменьшение толщины слоя ганглиозных клеток и ганглиозного комплекса.
   

• 
  Электрофизиологические методы исследования (ЭФИ), включающие электроретинографию общую, ритмическую, на структурированные стимулы и другие, зрительные вызванные потенциалы на световые и структурированные стимулы рекомендуются всем пациентам для определения функционального состояния глаза. Все исследования проводят в соответствии с международными стандартами ISSF [7].
  

3.1 Консервативное лечение

• 
  При выборе препарата необходимо учитывать возраст ребенка, а в процессе лечения тщательно контролировать общий и локальный статус пациента для исключения возможных осложнений гипотензивной терапии. Препараты с одинаковым фармакологическим действием не должны использоваться в комбинации [1,2].
  

1. 
   лечение начинать с монотерапии;
   
2. 
   если препарат первой линии недостаточно эффективен, необходимо заменить неэффективный препарат, не добавляя новый;
   
3. 
   более чем два препарата не должны использоваться (за исключением комбинированных препаратов);
   
4. 
   препараты с одинаковым фармакологическим действием не должны использоваться в комбинации.
   

1. 
   удержание ВГД в пределах оптимального (толерантного) уровня с минимальным числом препаратов в течение суток;
   
2. 
   отсутствие ускользанияэффекта в течение длительного периода;
   
3. 
   минимальное системное воздействие;
   
4. 
   минимум побочных эффектов;
   
5. 
   хорошая переносимость.
   

1. 
   сразу после выявления повышенного ВГД у ребенка;
   
2. 
   включают в схему предоперационной подготовки с целью максимального снижения ВГД перед операцией;
   
3. 
   применяют для коррекции уровня ВГД в послеоперационный период, а также для попытки нормализации ВГД у оперированных детей в ожидании повторного оперативного вмешательства.
   

1. 
   Препаратами первой линии выбора при врожденной глаукоме остаются ингибиторы карбоангидразы и β-адреноблокаторы и в ряде случаев простагландины, при неэффективности - комбинация этих препаратов с миотиком или с альфа-адреномиметиком и простагландинами.
   
2. 
   Лечение начинать с монотерапии, при неэффективности назначать не дополнительный препарат, а заменять на другой. При недостаточности монотерапии назначать комбинацию препаратов или комбинированное медикаментозное средство. При II и III формах в большинстве случаев глаукомы показано назначение комбинированных препаратов.
   
3. 
   При высоком ВГД начинать сразу с комбинированных препаратов, а при недостаточной эффективности – добавлять препарат из другой фарм-группы (Простагландин или Альфа-2 адреностимулятор, М-холиномиметик).
   
4. 
   Более 3 препаратов применять не целесообразно. Применение 2 и более гипотензивных препаратов является одним из критериев для скорейшего перехода к хирургическому лечению.
   

3.2 Хирургическое лечение

• 
  Рекомендуется хирургическое лечение врожденной глаукомы для снижения ВГД. Только хирургическим методом возможно устранить препятствия оттоку ВГЖ, создаваемые различными структурными аномалиями дренажной зоны. При врожденной глаукоме - это срочное или наиболее раннее хирургическое лечение при первых признаках декомпенсации глаукома [3,4,5].
  

1. 
   наличие гидрофтальма (I форма) или других форм глаукомы, при которых имеется высокий уровень ВГД, который не может быть нормализован каким-либо другим методом лечения, в том числе медикаментозным путем, кроме хирургического.
   
2. 
   неэффективность других методов лечения при изначально невысоком ВГД