Файл: Врожденная глаукома.docx

у детей с II и III клиническими формами врожденной глаукомы;

1. 
   невозможность осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии;
   
2. 
   повторные операции необходимо проводить даже при остаточных зрительных функциях.
   

Методы хирургического гипотензивного лечения

Хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным. Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме.

Первое предусматривает восстановление (точнее, формирование) оттока водянистой влаги, либо за счет устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем создания нового пути оттока влаги (фистулы) в «обход» естественных дренажных путей. Второе направление хирургического лечения детей с врожденной глаукомой представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции водянистой влаги цилиарным телом.

• 
  Рекомендуются хирургические методы формирования оттока водянистой влаги.
  

Данные методики следует разделить на две группы:

1. 
   Операции, направленные на устранение органических препятствий (в основном, мезодермальной ткани) на пути водянистой влаги к трабекуле:
   
   1. 
      Гониотомия (в том числе с гониопунктурой);
      
   2. 
      Трабекулотомия ab interno;
      
   3. 
      Лазерная трабекулопунктура.
      
2. 
   Вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство:
   
   1. 
      Диатермогониопунктура; микродиатермогониопунктура;
      
   2. 
      Трабекулотомия ab externo;
      
   3. 
      Операция гониодиализа с трабекулотомией ab externo;
      
   4. 
      Синустрабекулэктомия и ее модификации. [3,4,5].
      

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:Как показывает практика, наиболее стабильный гипотензивный эффект имеет последний вариант фистулизирующей операции. Этап синустрабекулэктомии преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширен глубокой склерэктомией).

Применяется также базальный клапанный ириденклейзис, который позволяет предотвратить блокирование фистулы радужкой, улучшает отток влаги из задней камеры и, наконец, формирует естественный дренаж фистулы из прикорневой зоны радужки. Задняя трепанация склеры предназначена для профилактики цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) в послеоперационном периоде.

---

• 
  Импланты (дренажные устройства, клапаны) рекомендуются при отсутствии эффекта от вышеперечисленных операций для нормализации офтальмотонуса [3,4,5].
  

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Применение имплантатов (дренажные устройства, клапанов) различных модификаций не представляет особой сложности и позволяет продлить гипотензивный эффект операции и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

Альтернативой хирургическим методам восстановления оттока водянистой влаги служат операции, направленные на уменьшение ее секреции.

• 
  Рекомендуются хирургические методы сокращения секреции водянистой влаги [3,4,5].
  

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:В основе рассматриваемого направления хирургии врожденной глаукомы лежит воздействие (чаще температурное), либо непосредственно на цилиарные отростки, либо на питающие их задние длинные цилиарные артерии (циклокриодеструкция, циклодиатермия, лазерная контактная и бесконтактная циклокоагуляция).

Среди операций первой группы наибольшее распространение получили лазерная циклофотокоагуляция и циклокриопексия в различных модификациях. После выполнения операций «циклодеструктивного» плана, ребенку на 2-3 дня назначают ацетазоламид (диакарб) в возрастной дозировке, комбинируя, таким образом, хирургическое и медикаментозное подавляющее воздействие на цилиарное тело.

Диатермокоагуляция задних длинных цилиарных артерий служит альтернативой хирургическим методам, предусматривающим непосредственное термическое воздействие на цилиарное тело. В основе метода лежит нарушение кровоснабжения цилиарного тела, индуцированное гипертермией питающих его задних длинных цилиарных артерий.

Вмешательства рассматриваемого плана, несмотря на их «нефизиологичность» (при врожденной глаукоме страдает отток водянистой влаги), служат надежной альтернативой традиционным методам хирургического лечения и являются операциями выбора у детей с терминальной глаукомой.

• 
  При развитии интра- и послеоперационных осложнений рекомендуется проведение консервативного медикаментозного и при необходимости хирургического лечения [3,4].
  

---

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:Практически все хирурги отмечают снижение гипотензивного эффекта в отдаленные сроки наблюдения. Неблагоприятными факторами, осложняющими послеоперационное течение первичной глаукомы, служат избыточное рубцевание и активная регенерация, вызываемые пролиферацией фибробластов теноновой капсулы и эписклеры в области оперативного вмешательства. Известно, что у детей процессы пролиферации в зоне вмешательства в раннем послеоперационном периоде более активны, чем у взрослых, что объясняет более низкую эффективность фистулизирующих операций по поводу врожденной глаукомы.

Рубцеванию в зоне хирургического воздействия способствуют: недостаточный объем иссекаемой части трабекулы, закрытие зоны операции гониосинехиями, которые являются последствиями послеоперационных иритов и кровоизлияний в переднюю камеру.

Современные способы, препятствующие избыточной пролиферации, включают: уменьшение травматичности операций, иссечение субконъюнктивы и эписклеры, применение глюкокортикостероидов, протеолитических ферментов и использование цитостатиков из группы антиметаболитов.

Кроме избыточного рубцевания, эффект антиглаукоматозных операций зависит от ряда других осложнений: синдром мелкой передней камеры, цилиохориоидальная отслойка, гифема, макулярный отек.

Синдром мелкой передней камеры в послеоперационном периоде может быть связан: с усиленной фильтрацией ВГЖ через послеоперационную фистулу, плохой адаптацией коньюнктивального разреза и наличием наружной фильтрации, а также ЦХО.

Причины ЦХО:

1 резкая декомпрессия во время вскрытия фиброзной капсулы глаза, приводящая к нарушению анатомических взаимоотношений глаза;

2. тракционное смещение цилиарного тела и иридохрусталиковой диафрагмы кпереди с формированием отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве и транссудацией в него жидкой части крови;

3.гипотония, наступающая во время операции вследствии избыточной наружной фильтрации ВГЖ при неадекватности антиглаукоматозной фистулы или недостаточной герметизации операционной раны;

4. патологические изменения в гемодинамике жидкости супрахориоидального пространства.

---

В качестве редко встречающегося осложнения трабекулэктомии   у   детей описана геморрагическая ретинопатия, напоминающая картину окклюзии центральной вены сетчатки.

Самым частым среди всех послеоперационных осложнений при синдроме Стерджа-Вебера отмечена цилиохориоидальная отслойка. Перепад ВГД, возникающий во время операции, является пусковым механизмом к клиническому проявлению сосудистой патологии: операционных и послеоперационных геморрагий, высокой частоте и более тяжелому, чем у взрослых, течению отслоек сосудистой оболочки.

При кровотечении немедленно после иссечения радужной оболочки надо надавить на глазное яблоко ватным тампоном, стараясь одновременно вымывать кровь из раны. Применяют введение стерильного воздуха в переднюю камеру. Если кровь вывести не удалось и образовались сгустки, не следует делать попытки к их извлечению. В течение ближайших нескольких суток становится ясной дальнейшая тактика: консервативное лечение или дополнительное выведение крови.

При гифеме, гемофтальме и ЦХО назначают консервативное лечение: гемостатическое, сосудоукрепляющее, противовоспалительное, рассасывающее, также мидриатики, антиоксиданты и другие.  

В раннем послеоперационном периоде может развиться рецидив гипертензии: либо вследствии блокады зоны трабекулэктомии корнем радужки (при выпадении радужки в разрез) и при хрусталиковой блокаде (цилиохрусталиковый блок) - бывает редко при врожденной глаукоме. Наилучшей тактикой является консервативная. При подпаивании корня радужки к зоне внутренней фистулы проводится ИАГ-лазерная рефистулизация (не позже 1 месяца после развития сращения).

• 
  Для профилактики инфекции и воспаления в послеоперационном периоде рекомендуется применять противовоспалительные и антибактериальные препараты.
  

В послеоперационном периоде назначают местную терапию -

1. 
   антибактериальные препараты,
   
2. 
   противовоспалительные препараты,
   
3. 
   местные метаболические препараты.
   

В комплекс лечения возникших осложнений по показаниям включают –сосудоукрепляющие, гемостатические препараты [3,4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

4. Реабилитация

• 
  Медикаментозное нейротрофическое лечение рекомендуется с целью сохранения и стимуляции зрительных функций у детей с врожденной глаукомой. Терапию следует проводить регулярно (1-2 раза в год) [6,7,10].
  

---

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:Ишемия зрительного нерва, возникающая вследствие растяжения оболочек и компрессионного давления на сетчатку и хориоидею при врожденной глаукоме, приводит к потере клетками питательных веществ, накоплению свободных радикалов и продуктов метаболизма, что приводит к апоптозу нейрональных элементов зрительной системы.

В комплекс нейротрофического лечения включают препараты, влияющие на периферическое кровообращение и улучшающие микроциркуляцию, миотропные спазмолитики, ноотропные препараты, нейропептиды, ангиопротекторы, антиоксиданты, корректоры метаболизма, поливитамины. Терапию проводят под контролем невропатолога.

При стойкой компенсации ВГД в комплекс лечения врожденной глаукомы можно включить физиотерапевтические методы: электрофорез и магнитофорез с нейротрофическими, и сосудорасширяющими препаратами, чрескожную электростимуляцию зрительного нерва (ЧЭС).

Показания к назначению современного нейротрофического лечения при врожденной глаукоме:

Любые формы врожденной глаукомы.

Ппротивопоказания к назначению современного нейротрофического лечения при врожденной глаукоме:

1. 
   Нестабильная компенсация глаукоматозного процесса.
   
2. 
   Тяжелая сопутствующая общесоматическая патология.
   
3. 
   Непереносимость назначаемых медикаментозных средств.
   
4. 
   Отсутствие возможности регулярно контролировать ВГД.
   

• 
  Методики нейротрофической терапии, включающие физиотерапевтические процедуры, ЧЭС и др, рекомендуются всем детям с глаукомной оптической нейропатией при наличии компенсации ВГД, представлены в таблице (Табл.6). Терапию проводят под контролем невропатолога [6,7,10].
  

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Таблица 6 – Физиотерапевтические методы реабилитации

Метод	Способ применения, медикаментозные препараты	Частота курсов
Магнитотерапия переменным магнитным полем пульсирующем и вращающемся	Частота 50гц- до 10 мТа	Курсы 2 раза в год по 10 процедур
ЧЭС по методике Кампанейца	Терапевтическая доза 2-2.5 порога.	Курсы 2 раза в год по 10 процедур
Магнитофорез	Спазмолитики, ноотропы	Курсы 2 раза в год по 5 процедур
Электрофорез эндоназальный	Спазмолитики, витамины, ноотропы	Курсы 2 раза в год по 10 процедур

---