Файл: Исследовательская работа по теме роль акушерки в консультативной помощи для женщин по вопросам контрацепции 17.doc

Известно, что наступление беременности напрямую зависит от возраста женщины. Частота наступления беременности на протяжении года регулярной половой жизни без применения средств контрацепции в возрасте от 20-25 составляет 60-80 беременностей на 100 женщин, в возрасте от 30-35 лет снижается до 25-50, а после 40 лет - до 5-15 [23, с. 78].

Рост сексуальной активности молодежи в последние годы при крайне низком уровне знаний по вопросам контрацепции приводит к увеличению числа нежелательных беременностей, исходом которых часто является искусственный аборт, реже - юное материнство. Подростковый возраст определяется как период от menarche до 18-20 лет. В первые 1,5 года после менархе частота овуляторных циклов достигает 80%, хотя половая зрелость наступает к 18 годам.

Среди стран Запада наибольший уровень подростковой фертильности в США составляет 114 беременностей на 1 тыс. девушек-подростков, а наименьший в Нидерландах - 10 на 1 тыс. В странах Восточной Европы средний уровень подростковой фертильности составляет 37 на 1 тыс. населения [14, с. 56].

Исследования, проведенные в Англии, США, Канаде, Австрии, России и других странах, показали, что около 25-35% девушек имели сексуальные контакты до 16 лет, а в возрасте 16-19 лет - от 40 до 70%. В Москве 46% девушек-подростков уже имеют сексуальный опыт. Средний возраст начала половой жизни составил 15,8 ± 0,1 года [9, с. 54-55].

Ежегодно в мире беременеют от 5 до 10% девушек в возрасте от 13 до 17 лет. В России на долю подростков приходится более 10% всех абортов, в том числе 9,8% абортов производится у первобеременных. В возрастной группе до 20 лет наблюдается самая низкая доля мини-абортов и самая высокая доля абортов, выполненных при сроке беременности более 12 недель. И.К. Богатова указывает, что 14,9% юных россиянок пытаются прервать беременность самостоятельно или с помощью частных лиц, употребляя недопустимые дозы и типы лекарственных препаратов либо подвергаясь криминальным внутриматочным вмешательствам. Следует помнить, что частота осложнений после абортов у подростков в большинстве случаев в 2-2,5 раза выше, чем у женщин репродуктивного возраста [4, с. 79].

Сексуальная активность подростков привела к такому нежелательному явлению, как юное материнство. По данным В.Е. Радзинской, ежегодно каждый 10-й новорожденный ребенок в России появляется у матерей моложе 15 лет и чаще вне брака, а беременность у 19% девушек возникает в результате первого в их жизни незащищенного полового акта [15, с. 81].

---

В этой связи ЭК можно рассматривать как большой резерв в защите репродуктивного здоровья молодых людей, которые чаще подвергаются высокому риску «непланируемого» сексуального контакта. По оценкам как зарубежных, так и российских ученых, в 60% случаев «не защищен» контрацепцией как раз первый сексуальный контакт.

Поэтому решающую роль в снижении числа беременностей у подростков играют два фактора: наличие информации о методах ЭК и свободный доступ к медицинским службам, обеспечивающим грамотное консультирование по вопросам контрацепции.

Ранний репродуктивный период характеризуется повышенной сексуальной активностью и фертильностью. Именно в возрасте 20-35 лет большинство пар реализуют свои репродуктивные планы и именно на этот возрастной период приходится максимум абортов. Поэтому во многих случаях требуется тщательное планирование беременности, так как у женщин в возрасте до 35 лет родами завершаются почти 40% беременностей и около 60% - абортами. Исследование, проведенное Morten Beck Sorensen et al., показало, что из обративших в Клинику абортов 217 женщин в возрасте от 16 до 45 лет 139 (64%) знали о риске наступления беременности, но только 9 (4%) применяли ЭК после полового акта. Возраст женщин, использовавших ЭК, составлял 25-30 лет. Пациентки имели высшее образование, постоянного полового партнера, аборты в анамнезе. 130 (60%) женщин также знали об ЭК, однако пренебрегли риском беременности. Таким образом, исследование показало, что наличие знаний не подразумевает применение ЭК при необходимости [20, с. 70].

Нельзя не указать на тот факт, что в данной возрастной группе немало кормящих грудью женщин. Во время грудного вскармливания женщина защищена от нежелательной беременности на основании физиологического эффекта подавления овуляции. Эффективность метода лактационной аменореи составляет 1-2 беременности на 100 женщин в первые 6 месяцев грудного вскармливания. Через 6 месяцев после родов происходит восстановление менструального цикла. Если женщина не кормит грудью постоянно, есть риск на 7-й неделе после родов забеременеть. Исключительный интерес представляет использование средств ЭК у лактирующих женщин.

В возрасте от 35 до 39 лет фертильность сохраняется у 80% женщин. Родами заканчиваются лишь 10% беременностей, а более 70% беременностей у женщин старшего репродуктивного возраста прерываются искусственными абортами, что приводит к увеличению показателей материнской смертности в 4 раза, перинатальной смертности - в 2 раза, невынашивание беременности возрастает до 30% [20, с. 75].

---

Очевидно, что при проведении консультаций по вопросам планирования семьи больше внимания следует уделять разъяснению риска наступления нежелательной беременности в результате незащищенного полового контакта. Поэтому знания об ЭК в данных возрастных группах актуальны.

По статистике стран Западной Европы, около 30% женщин в возрасте 45-54 лет сексуально активны. Несмотря на снижение с возрастом способности к зачатию, фертильность сохраняется у 60-70% женщин в возрасте от 40 до 44 лет, а в возрасте 45 лет и старше - у 20% женщин. Отмечается достоверная зависимость между регулярностью менструаций и возможностью овуляции. Однако и после менопаузы риск овуляции и беременности сохраняется еще в течение 2-12 месяцев. Число беременных на 100 женщин в год в возрасте 45-50 лет составляет 10-20, в возрасте старше 50 лет - 0-5 женщин. Почти половина всех беременностей в возрасте старше 40-45 лет прерываются абортом, частота осложнений которого в этой возрастной группе в 3 раза выше, чем у женщин репродуктивного возраста. Частота экстрагенитальной патологии в этой группе регистрируется более чем у 60% женщин, причем превалируют заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной и пищеварительной систем [20, с. 84].

Таким образом, следует отметить, что ЭК является одним из безопасных методов для предотвращения нежелательной беременности у женщин в перименопаузе.

В последние 10 лет востребованность к ЭК возросла. Это объясняется не только ростом социально-экономического уровня населения (раннее половое созревание, раннее начало половой жизни), но и высоким процентом репродуктивных потерь. В последние годы продолжалась разработка эффективных методов и схем приема таблеток экстренной контрацепции (ТЭК).

В настоящее время создан эффективный препарат ЭК - Эскапел (фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер»). Преимуществом данного препарата является удлинение интервала приема после coitus с 72 до 96 ч, а также то, что препарат применяется однократно. В одной таблетке Эскапела содержится 1,5 мг левоноргестрела, что обеспечивает контрацептивный эффект: вероятность наступления беременности составляет 1,1%. Эскапел не обладает абортивным действием. Если же имплантация бластоцисты уже произошла до приема Эскапела - беременность можно сохранять, т.к. Эскапел не обладает тератогенным действием [20, с. 99].

Эскапел относится к наиболее безопасной категории медицинских критериев приемлемости использования методов гормональной контрацепции: к I и II.

---

Категория «I» включает в себя: состояния, при которых нет никаких противопоказаний к использованию данного метода контрацепции. 
Категория «II» включает в себя: состояния, при которых ожидаемая польза от применения данного метода контрацепции в целом превосходит теоретические или доказанные риски.

Ни в «I», ни во «II» категории приемлемости методов гормональной контрацепции нет абсолютных противопоказаний для назначения гормональной контрацепции, поэтому Эскапел показан каждой женщине репродуктивного возраста.

Эффективность и безопасность одномоментного приема дозы 1,5 мг левоноргестрела подтверждена результатами исследования ВОЗ, в котором приняли участие более 4 тысяч женщин из 14 стран мира. В Консорциуме по экстренной контрацепции такой режим экстренной контрацепции рекомендуется как метод первого выбора. При соблюдении рекомендуемого режима дозирования левоноргестрел не оказывает существенного влияния на факторы свертываемости крови, обмен жиров и углеводов. При пероральном приеме левоноргестрел быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови после приема 1 таблетки Эскапел достигается через 2 ч. В рекомендуемой дозе левоноргестрел вызывает торможение овуляции, если половой акт произошел в преовуляторной фазе менструации. Кроме того, вызываемая препаратом регрессия пролиферации эндометрия препятствует имплантации бластоцисты. Эффективность контрацепции снижается по мере увеличения времени, прошедшего между половым актом и приемом препарата [20, с. 103].

---

1.3. Принципы консультирования по вопросам экстренной контрацепции

Важно, чтобы врач или средний медицинский работник помогли сформировать ответственное отношение женщины к репродуктивному здоровью.

Основная цель консультирования в экстренной контрацепции - это возможность предоставления информации каждой женщине о безопасности и эффективности этого метода контрацепции для формирования у пациенток осознанного подхода к выбору метода ЭК. Консультирование подразумевает как информирование, так и определение личностных особенностей пациентки, которые характеризуются такими параметрами, как личностная и реактивная тревожность. Определенный уровень тревожности является обязательной чертой личности. При этом существует определенный уровень тревожности. Однако очень высокая или низкая тревожность может определять недооценку применяемого метода или неправильное применение метода. При проведении консультирования следует обращать внимание на пациенток с низким уровнем тревожности. Женщины с низким уровнем тревожности имеют недостаточную мотивацию на правильное применение метода ЭК. То есть существуют категории женщин, требующих особого внимания при проведении консультирования, так как у них возможны ошибки и недооценка правил применения метода ЭК.

Следует учесть, что в подростковом возрасте девушки часто не думают о своей безопасности, не умеют правильно оценить свои возможности, стремятся отказаться от контроля и опеки взрослых. Именно при консультировании подростков важно избегать критики и оценок, необходимо подбадривать неуверенных в себе подростков, объяснять и обосновывать необходимость использования ЭК для сохранения репродуктивного здоровья.

Ведение пациенток, которым рекомендуется ЭК, должно проводиться по следующей схеме:

1. Оценка даты последней менструации и исключения уже имеющейся беременности. Если у пациентки не было последней менструации в силу других причин (применение иньекционной контрацепции, послеродовый период, кормление грудью, нерегулярный менструальный цикл, пременопаузальный период) или пациентка не помнит дату последней менструации, то до тех пор, пока не будет проведен тест на беременность, ТЭК нельзя рекомендовать. Важно отметить тот факт, что Эскапел не обладает тератогенным эффектом, и если прием Эскапела имел

---