Файл: Понятия и система обязательного медицинского страхования.pdf

Конституция затрагивает все отрасли общественного взаимодействия, которые необходимо регулировать законодательно, в том числе и систему обязательного медицинского страхования. Так в пункте 1 статьи 41 говориться "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений." Именно эти строки дают основание для создания многочисленных актов, которые регулируют отношения в сфере медицинского страхования. "Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12. 12.1993) // "Собрание законодательства РФ", 04. 08.2014, N 31, ст. 4398.

Одним из таких актов, регулирующим основные отношения в сфере охраны здоровья граждан и медицинского обеспечения является Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Федеральный закон от 21. 11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 01. 12.2014)"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01.2015) // "Собрание законодательства РФ", 28. 11.2011, N 48, ст. 6724.

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации и определяет:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;

3) полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;

4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;

5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Пусть в этом акте сказано мало непосредственно о системе ОМС, но не отнести его к основным нельзя, так как именно в нем описаны все основные права граждан, условия возникновения правоотношений между человеком и медицинской организацией и медицинскими работниками, понятия и положения о медицинской экспертизе, мероприятиями возникающими вследствие смерти человека, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, источники финансирования и полномочия субъектов по созданию актов регулирующих отношения, вытекающие из настоящего ФЗ, а так же об организации контроля за деятельностью медицинских организаций.

Одним из нормативно-правовых актов, который в дальнейшем послужил основой, для создания системы ОМС, служит Федеральный закон от 16.07.1999 N 165-ФЗ (ред. от 01.12.2014)"Об основах обязательного социального страхования", который в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования. Федеральный закон от 16. 07.1999 N 165-ФЗ (ред. от 01. 12.2014)"Об основах обязательного социального страхования"// "Собрание законодательства РФ", 19. 07.1999, N 29, ст. 3686

Обязательное социальное страхование, как и ОМС является частью государственной системы защиты населения, от нежелательных рисков.

Исходя из прав граждан на охрану здоровья создан акт регулирующий отношения в сфере ОМС, а именно Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Федеральный закон от 29. 11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01. 12.2014)"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01.2015) // "Собрание законодательства РФ", 06. 12.2010, N 49, ст. 6422

В данном акте перечислен круг лиц, участвующий в системе страхования, права и обязанности застрахованных лиц, страхователей и иных участников страхования, финансовое обеспечения медицинского страхования, правовые положения федерального фонда, программа ОМС и система договоров, а так же порядок контроля за деятельностью участников страхования.

Далее законом, регулирующим систему ОМС является Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ (ред. от 29.12.2014)"О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования", который регулирует отношения, связанные с уплатной страховых взносов в соответствующие фонды, а также отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за исчислением и уплатой страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации о страховых взносах. Устанавливает порядок формирования федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Федеральный закон от 24. 07.2009 N 212-ФЗ (ред. от 29. 12.2014)"О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"// "Собрание законодательства РФ", 27. 07.2009, N 30, ст. 3738

В данном законе определен круг лиц, обязанных уплачивать взносы в соответствующие фонды страхования, в том числе и в ФФОМС, а так же размер этих взносов, условия предоставления отсрочки по выплате или отказу в ее предоставлении, права и обязанности плательщиков страховых взносов и органов контроля за уплатой страховых взносов, порядок проведения контроля, а так же проверок в его рамках, право и порядок обжалования актов органов контроля.

На основании положений о ФФОМС издан Федеральный закон от 01.12.2014 N 387-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", где на основании прогнозов на общий объем доходов бюджета фонда и общий объем расходов бюджета фонда утверждаются основные характеристики бюджета фонда на плановый период 2016 и 2017 года. Помимо прогнозируемых доходов от страховых взносов в этом акте устанавливается предположительная сумма ассигнований в фонд из федерального бюджета, а так же возможные поступления из иных источников. Так же в нем установлены особенности установления отдельных расходов бюджета Фонда в 2015 году, исполнения бюджета фонда в 2015 году и особенности установления отдельных расходов бюджета фонда в 2016 и 2017 годах. Федеральный закон от 01. 12.2014 N 387-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" // "Собрание законодательства РФ", 08. 12.2014, N 49 (часть VI), ст. 6896;

Кроме уже перечисленных законов, имеющих прямое отношение к системе ОМС, можно отнести и такие как:

Указ Президента РФ от 29.06.1998 N 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования" Указ Президента РФ от 29. 06.1998 N 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования" // "Собрание законодательства РФ", N 27, 06. 07.1998, ст. 3147

Указ Президента РФ от 06.02.1998 N 136 "О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования" Указ Президента РФ от 06. 02.1998 N 136"О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования" // "Собрание законодательства РФ", 09. 02.1998, N 6, ст. 722

Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 N 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" Постановление Правительства РФ от 29. 07.1998 N 857 (ред. от 27. 09.2014)"Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" // "Собрание законодательства РФ", 10. 08.1998, N 32, ст. 3902;

Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 N 1226 "Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Постановление Правительства РФ от 31. 12.2010 N 1226 (ред. от 04. 09.2012)"Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // "Собрание законодательства РФ", 10. 01.2011, N 2, ст. 389;

обязательное медицинское страхование российское

Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" Приказ Минздравсоцразвития России от 28. 02.2011 N 158н (ред. от 20. 11.2013)"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 03. 03.2011 N 19998) // "Российская газета", N 47, 05. 03.2011;

Приказ Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" Приказ Минздравсоцразвития России от 21. 01.2011 N 15н (ред. от 07. 10.2013)"Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 02. 02.2011 N 19661) // "Российская газета", N 29, 11. 02.2011;

А так же иные нормативно-правовые акты, имеющие отношение к системе страхования, к которым относятся в том числе и законы субъектов, регулирующих не малую долю вопросов, касающихся системы ОМС, ссылки на ведение к которым можно найти в вышеперечисленных нормативных актах.

1.3 Понятие, сущность и принципы обязательного медицинского страхования

Согласно закону РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" Страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков. Закон РФ от 27. 11.1992 N 4015-1 (ред. от 04. 11.2014)"Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01.2015) // "Российская газета", N 6, 12. 01.1993

Так же законодатель дает исчерпывающее определение обязательного медицинского страхования в Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", где обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

По закону ОМС является общеобязательным и распространяется на всех граждан Российской Федерации. Объектом ОМС выступает событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Именно событие при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение и является страховым случаем.

В результате наступления страхового случая гражданин считается нуждающимся в страховом обеспечении по обязательному медицинскому страхованию, которое представляет из себя исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Страховое обеспечение осуществляется за счет средств ФФОМС, который в свою очередь формируется из страховых взносов - обязательных платежей, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

Сумма страхового взноса, определена Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" и с 1 января 2012 года тариф составляет 5,1 процента на единицу измерения базы для начисления страховых взносов.

Несмотря на то, что страхование на территории РФ осуществляется на обязательной основе, с гражданами заключается договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. На основании договора выдается полис ОМС. Субъекты ОМС имеют право на выбор страховой медицинской организации, из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций. В каждом регионе есть свой список страховых организаций, занимающихся обязательным медицинским страхованием. Его можно найти на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования вашего субъекта. Ситуация: Как получить полис ОМС? // "Электронный журнал "Азбука права", 2015

В настоящее время происходит замена полисов старого образца на новые. Для того что бы это сделать, гражданину необходимо подать заявление и заключить договор. После этого страховая компания в день подачи заявления должна выдать полис либо временное свидетельство об оформлении полиса ОМС. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи. На основании временного свидетельства гражданин уже имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи (п.2 ст.46 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ; п. п.34, 37 Приложения N 158н).