Файл: Понятия и система обязательного медицинского страхования.pdf

4) Обеспечивать контроль за правильным начислением, своевременными уплатой и перечислением страховых взносов страхователями в случаях, предусмотренных федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, а также за расходами на обязательное социальное страхование, предусмотренными федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

5) Контролировать правильность и своевременность назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованным лицам.

6) Осуществлять учет уплачиваемых страховых взносов в случаях, предусмотренных федеральными законами.

7) Осуществлять регистрацию страхователей в случаях, предусмотренных федеральными законами.

8) Осуществлять ведение единого учета застрахованных лиц и страхователей, поступления и расходования средств обязательного социального страхования на основе единых (универсальных) идентификационных знаков, осуществлять в целях обязательного социального страхования информационное взаимодействие и взаимную сверку достоверности сведений, представленных для ведения персонифицированного учета застрахованных лиц, путем заключения соответствующих соглашений.

9) Бесплатно предоставлять страхователям и застрахованным лицам либо их представителям, а также государственным и общественным организациям информацию о своей деятельности, за исключением информации, в отношении которой установлено требование об обеспечении ее конфиденциальности и порядок передачи которой устанавливается законодательством Российской Федерации.

10) Бесплатно информировать и консультировать страхователей о нормативных правовых актах по вопросам обязательного социального страхования.

Данные права и обязанности страховщика распространяются на все виды обязательного страхования, существующие в Российской Федерации. Помимо этого существуют так же и отраслевые нормативно правовые акты, по каждому виду страхования, в которых можно найти права и обязанности страховщика по конкретному виду страхования, но в любом случае, они будут созданы на основе вышеизложенных.

Так в статье 2 федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" говорится, что данный ФЗ основан в том числе и на федеральном законе от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования"

Обязательное социальное страхование представляет собой неотъемлемую часть государственной политики по защите населения и является основой для построения деятельности подконтрольных ему видовых систем страхования граждан. Обязательное медицинское страхования представляется, как наиболее важная часть всей этой системы, находясь на первом месте среди видов страхования.

2.2 Деятельность федерального фонда обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования является страховщиком по обязательному медицинскому страхованию.

Федеральный фонд представляет собой некоммерческую организацию, созданную Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. В данном законе закреплено правовое положение Федерального фонда, которое так же определяется законом о государственных социальных фондах, другими федеральными законами и Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Правительством Российской Федерации.

Органами управления Федерального фонда являются правление Федерального фонда, состоящее из 11 человек и председателя Федерального фонда, который по должности является руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти. Состав правления утверждается Правительством Российской Федерации по представлению руководителя уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

Правление является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) – один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского обслуживания граждан России. На сегодня система ОМС России позволяет реализовывать конституционные права граждан на охрану здоровья и медицинское обслуживание. Права граждан реализуются благодаря двухуровневой системе, включающей Федеральные и Территориальные Фонды ОМС, через исполнение базовой и территориальных программ ОМС. Функционирование данной системы было бы невозможным без посредников в виде страховых компаний, специализирующихся на медицинском страховании граждан.

Среди основных функций фонда выделяют следующие:

- выравнивание условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования;

- финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

- контроль над целевым использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования.

Фонд Обязательного Медицинского Страхования имеет ряд собственных доходов, таких как взносы на ОМС работающих граждан, поступающих в ФФОМС, средства от размещения временно свободных денежных средств, суммы пеней и штрафов по взносам в ФФОМС, трансферты из Федерального Бюджета и прочие, и нацелен на уменьшение степени зависимости от Федерального Бюджета России.

Каждый гражданин Российской Федерации имеет право на социальную защиту и медицинское обслуживание, более детально права граждан на медицинское обслуживание регламентированы программами Федерального и Территориальных Фондов обязательного медицинского страхования. Обеспечение социальной защиты граждан является затруднительной задачей в период кризисов, но в рамках антикризисного плана на 2015–2017 года, планируется сохранить уровень социальных гарантий на прежнем уровне.

Если рассмотреть уровень доходов Федерального Фонда обязательного медицинского страхования наблюдается прогнозируемая положительная тенденция.

Таблица 1

Динамика доходов ФОМС, млн руб.

Значительный рост поступлений в ФФОМС, от части, связан с присоединением Республики Крым и Севастополя, т.е. увеличением числа работающих и застрахованных граждан, а значит и ростом отчислений в данный фонд.

По данным таблицы 1 видно, что планируется не только сохранить социальные гарантии по обязательному медицинскому страхованию граждан на прежнем уровне, но и сохранение роста поступлений.

МС в России. Получить полную картину о состоянии обязательного медицинского страхования в России невозможно, затронув только доходную часть фонда. Динамика расходования средств ФФОМС представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика расходов ФФОМС, млн руб.

Динамика расходов ФФОМС схожа с динамикой доходов данного фонда. Стоит учесть, что Федеральный Фонд Обязательного медицинского страхования имеет достаточно ограниченные направления расходования денежных средств, потому что реализацией основных программ по предоставлению населению обязательного медицинского страхования ложиться на плечи Территориальных фондов. Наиболее актуальная на сегодняшний день проблема ФОМС в России, а именно увеличение зависимости системы ОМС от Федерального Бюджета РФ, в то время как одной из главных идей последних реформ здравоохранения было уменьшение зависимости. На данный момент такой отрицательный эффект может быть связан с переходным периодом. Для того, чтобы увидеть реальный эффект реформ должно пройти немного более длительное время и сохраняться благоприятные условия для развития системы.

Так, например, Бюджет ФФОМС на 2015–2016 годы запланирован с профицитом, а к 2017 году планируется выйти на нулевой уровень. На данный момент наблюдается превышение темпов роста доходов от независимых источников над темпами роста поступлений в ФФОМС из Федерального бюджета РФ. Несомненно, это является позитивным фактом и демонстрирует эффективность новой системы здравоохранения.

Но на фоне негативных внешних факторов роль поступлений из Федерального Бюджета РФ будет оставаться на достаточно высоком уровне, так как согласно антикризисному плану на 2015–2017 годы сохранение социального обеспечения граждан Российской Федерации на прежнем уровне, а также продолжение реализации всех долгосрочных социально значимых проектов является одним из приоритетных направлений государственной политики на этот период.

2.3 Проблемы и перспективы развития системы обязательного медицинского страхования

На сегодняшний день российская система обязательного медицинского страхования представляет собой довольно неэффективный механизм, задачей которого поставлено

выполнение гарантий государства в сфере охраны здоровья граждан. В современном виде система ОМС в нашей стране не имеет возможности решить проблему доступной и качественной медицинской помощи, предоставляемой населению. Это в свою очередь, влечет за собой множество негативных последствий, таких

как: высокий уровень смертности, снижение обороноспособности страны, довольно низкая

производительность труда и высокие потери по нетрудоспособности. Сейчас как в системе обязательного медицинского страхования, так и в системе добровольного медицинского страхования существует ряд серьезных проблем. На настоящий момент для системы

обязательного медицинского страхования основными проблемами являются:

- отсутствие достаточного финансирования;

отсутствие стандартизации в плане оказания медицинских услуг;

- отсутствия должного контроля за качеством оказываемой медицинской помощи;

- отсутствие перcонифицированного учета.

Проблема доступности медицинской помощи населению и повышению ее качествав приобрели огромное значение в настоящее время. Сегодня назрела острая необходимость как модернизации медицинского оборудования, так и улучшение системы здравоохранения для обеспечения граждан доступной и качественной медицинской помощью, принятии комплекса мер по профилактике заболеваний.

Главной проблемой, которая на сегодняшний день существует в системе обязательного медицинского страхование в России – это отсутствие персонифицированного учета медицинской помощи, которая оказана каждому застрахованному гражданину. Сегодня не существует методологии решения данной проблемы и построения самой организации персонифицированного учета. Еще больше мешает решению проблемы отсутствие единой работающей системы идентификации граждан.

Таким образом, первым шагом в устранении проблем обязательного медицинского страхования в России является создание персонифицированного учета оказанной медицинской помощи в системе ОМС. Этот фактор является основным ,поскольку только на основе анализа обслуживания отдельного застрахованного гражданина можно объединить все аспекты деятельности системы обязательного медицинского страхования. Для решения данной проблемы необходимо создать системы, которая будет собирать и обрабатывать огромные массивы данных, содержащих медицинскую и экономическую информацию, анализировать их, выполнять прогнозы. В результаты работы такой системы позволят оптимизировать расходы на предоставляемую медицинскую помощь. Однако, такую систему невозможно создать не собрав в единое информационное пространство существующие на данный момент информационные системы.

Кроме этого модернизация отрасли неосуществима без изменения существующих механизмов финансирования. Для достижения необходимого уровня и объема предоставляемой медицинской помощи , которые были бы обеспечены конкретным целевым источником финансирования, придется увеличить взимаемый со страхователей тариф на обязательное медицинское страхование. Этот вопрос находится в компетенции правительства Российской федерации. Для того, чтобы привлечь новые средства в систему обязательного медицинского страхования также необходимо создать новые механизмы, которые бы управляла расходными обязательствами, определяя стоимость страхового года. Для этого, в свою очередь потребуется определить понятие «стоимость страхового года», что является суммой денежных средств, которые страхователь (либо сам застрахованный) должен оплатить в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в текущем году для обеспечения возможности оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС. При этом, стоимость страхового года должна устанавливаться в порядке, который определяется правительством Российской федерации.