Файл: Учебнометодическое пособие Минск бгму 2015.pdf

ДИЗЕНТЕРИЯ
Минск БГМУ 2015

2
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
ДИЗЕНТЕРИЯ
Учебно-методическое пособие
Минск БГМУ 2015

3
УДК 616.935 (075.8)
ББК 55.141 я73
Д44
Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 17.12.2014 г., протокол № 4
А в т о р ы: доц. С. П. Лукашик; проф. И. А. Карпов; доц. Е. Н. Яговдик-Тележная; ассист. О. А. Котович
Р е ц е н з е н т ы: канд. мед. наук, зам. глав. врача по мед. части Городской клини- ческой инфекционной больницы г. Минска С. О. Вельгин; ассист. каф. инфекционных бо- лезней Белорусской медицинской академии последипломного образования Н. М. Шавлов
Д44
Дизентерия : учеб.-метод. пособие / С. П. Лукашик [и др.]. – Минск : БГМУ,
2015. – 35 с.
ISBN 978-985-567-348-5.
Описываются особенности этиологии, механизмы развития, классификация, клинические данные, диагностика и профилактика дизентерии. Рассматриваются основные вопросы этиотропной терапии с учетом изменившихся подходов к лечению данного заболевания.
Предназначено для студентов 4–6-го курсов лечебного, педиатрического, медико-профилакти- ческого факультетов.
УДК 616.935 (075.8)
ББК 55.141 я73
ISBN 978-985-567-348-5
© УО «Белорусский государственный медицинский университет», 2015

4
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
Тема занятия: Шигеллезы.
Общее время занятий: 5 акад. ч.
Дизентерия (шигеллез) относится к группе антропонозных инфекций с повсеместным распространением. Наиболее часто встречается в развива- ющихся странах, где, по данным ВОЗ, в последнее время регистрируется до
80 млн случаев заболевания, характеризующегося кровянистой диареей, из которых 700 тыс. ежегодно заканчивается летальными исходами. Дизентерия распространена и в развитых странах, в частности в странах Восточной Ев- ропы, где в последние годы наблюдается тенденция к росту заболеваемости.
Распространению инфекции способствуют многие факторы, в частности несоблюдение населением санитарных норм, активные миграционные про- цессы, особенно из зон разного рода конфликтных ситуаций и стихийных бедствий. Развитие эпидемического процесса при дизентерии определяется активностью возбудителей инфекции, интенсивность которого прямо зависит от социальных (уровня санитарно-коммунального благоустройства населен- ных пунктов и санитарной культуры населения) и природно-климатических условий. Борьба с инфекцией сложна из-за полиморфизма клинических про- явлений, многообразия факторов передачи возбудителей, всеобщей воспри- имчивости при непродолжительном видоспецифическом иммунитете после перенесенной болезни, а также из-за высокой адаптационной способности шигелл, быстро вырабатывающих полирезистентность к антимикробным средствам. Свидетельством актуальности проблемы кишечных инфекций, среди которых шигеллез играет особо важную роль, является принятие ВОЗ международной программы борьбы с диарейными заболеваниями.
Цель занятия: усвоить теоретические и практические основы клиники, диагностики, оказания медицинской помощи пациентам с дизентерийной инфекцией.
Задачи занятия:
1. Изучить:
‒ этиологию дизентерии;
‒ современную классификацию и патогенез заболевания;
‒ особенности клинических проявлений различных вариантов течения дизентерии;
‒ принципы диагностики;
‒ принципы антимикробной и патогенетической терапии дизентерии;
‒ профилактические мероприятия при дизентерии.
2. Ознакомиться с инструктивно-методическими документами, регла- ментирующими оказание медицинской помощи пациентам с кишечными инфекциями и дизентерией в частности.
3. Научиться:
‒ проводить анализ клинических данных, свойственных течению ди- зентерийной инфекции;

5
‒ составлять план обследования для уточнения этиологии патологиче- ского процесса и определения степени тяжести течения инфекции;
‒ выставлять клинический диагноз на основании современной класси- фикации;
‒ определять предпочтительный режим антибактериальной и патогене- тической терапии у пациентов с дизентерией;
‒ устанавливать адекватный объем профилактических мероприятий.
Требования к исходному уровню знаний. Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить из курсов:
‒ микробиологии и иммунологии — морфологию и свойства возбуди- телей дизентерии; микробиологические методы диагностики; антиинфекци- онный приобретенный иммунитет;
‒ патологической физиологии — принципы формирования воспали- тельной реакции организма в ответ на внедрение патогенов;
‒ эпидемиологии — принципы дезинфекции и стерилизации; инфекци- онный контроль.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин:
1. Охарактеризуйте микробиологические особенности возбудителей ди- зентерийной инфекции.
2. Сформулируйте принципы развития иммунного ответа на внедрение в организм возбудителя.
3. Изложите принципы бактериологического метода исследования.
4. Укажите основные принципы инфекционного контроля в лечебно- профилактических учреждениях.
Контрольные вопросы по теме занятия:
1. Назовите виды возбудителей дизентерийной инфекции.
2. Охарактеризуйте основные механизмы патогенеза в ответ на внедре- ние возбудителя в организм человека.
3. Назовите клинические проявления острой и хронической дизентерии.
4. Изложите современную классификацию дизентерии.
5. Укажите показания и принципы выполнения бактериологического исследования при дизентерии.
6. Укажите дополнительные методы исследования при дизентерии.
7. Изложите основные принципы терапии дизентерии.
8. Назовите и охарактеризуйте основные подходы к назначению эмпи- рической и этиотропной терапии дизентерии.
9. Назовите и охарактеризуйте основные принципы патогенетической терапии при дизентерии.
10. Укажите правила выписки больных из стационара.
12. Укажите профилактические мероприятия, проведение которых целе- сообразно для предотвращения развития дизентерии.

6
ВВЕДЕНИЕ
Дизентерия— инфекционное заболевание с фекально-оральным меха- низмом передачи, вызываемое бактериями рода Shigella, протекающее с преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, клинически характеризующееся синдромом интоксикации, схваткообразными болями в животе, частым жидким стулом, содержащим примеси слизи и крови, и сопровождающееся тенезмами.
Дизентерия относится к инфекционным заболеваниям, которые в по- следнее десятилетие претерпели значительную эволюцию.
О заболевании известно с давних времен. Название болезни было дано в V в. до н. э. Гиппократом. Но до начала XIX в. дизентерия не выделялась как нозологическая форма: под этим понятием объединялись заболевания, сопровождающиеся диарейным синдромом. В конце XVIII в. эпидемии реги- стрировались в Голландии, Германии, Франции. В это же время голландский врач Ван Гейс впервые доказал заразность испражнений больных. Самая большая эпидемия дизентерии описана в 1400–1401 гг. во Франции, во время которой только в г. Бордо погибло 14 тыс. человек. В последующие годы эпидемии возникали по всей Европе. Вспышки дизентерии чаще всего со- путствовали войнам и стихийным бедствиям. Так, высокая заболеваемость инфекцией отмечалась во время наполеоновских войн, особенно в 1811 г., а также в период Второй мировой войны.
В 1891 г. впервые А. Н. Григорьевым в трупах людей был обнаружен и описан возбудитель дизентерии. Затем в 1898 г. Шига выделил культуру микроорганизмов от больных дизентерией и доказал их этиологическую роль в развитии заболевания. В 1900 г. Флекснер открыл еще одного возбу- дителя, который в последующем был назван его именем. Позднее выделены возбудители дизентерии Зонне, Штутцера–Шмитца (1916–1917), Бойда
(1932–1933) и др.
Распространенность дизентерии во всех странах мира до сих пор велика.
По данным ВОЗ, в середине 60-х гг. ХХ в. в 113 странах ежегодно регистри- ровалось около 160 тыс. случаев заболевания. Однако эти официальные дан- ные были явно преуменьшены: дизентерия поражает ежегодно миллионы людей, значительная часть которых переносит легкую форму болезни, не прибегает к помощи врачей, а поэтому не регистрируется и не получает квалифицированную помощь.
Около 60 % всех случаев дизентерии и 61 % ассоциированных с ней смертей наблюдаются среди детей в возрасте до 5 лет. Заболеваемость в раз- вивающихся странах обычно в 20 раз больше, чем в развитых. Хотя не из- вестна относительная эпидемиологическая важность различных серотипов, около 30 % этих инфекций вызываются S. dysenteriae.
Летальность при инфекции, вызванной S. dysenteriae, может достигать
30 %. Пациенты с недостаточным питанием имеют повышенный риск разви- тия осложнений. Шигеллезнаяинфекция у детей с недостаточным питанием

7 часто приводит к порочному кругу — к дальнейшему нарушению нутритив- ного статуса, рецидивированию инфекции, и, как следствие, к замедлению роста и развития.
ЭТИОЛОГИЯ
Дизентерия (шигеллез) вызывается рядом биологически близких между собой микроорганизмов, относящихся к семейству Enterobacteriaceae, объ- единенных в род Shigella.
Шигеллы — грамотрицательные, инкапсулированные, неподвижные палочки, размером 2–3 × 0,5–0,7 мкм, факультативные анаэробы. Спор не об- разуют. Обладают О- и К-антигенами. О-антиген является соматическим, термостабильным и определяет серологическую специфичность шигелл. По характеристикам О-антигенов и биохимическим свойствам род Shigella включает в себя четыре вида и четыре серогруппы возбудителей, первые три из которых подразделяются на серотипы (табл. 1): Shigella dysenteriae (груп- па А):Григорьева–Шиги (S. dysenteriae 1), Штуцера–Шмитца (S. dysente-
riae 2), Ларджа–Сакса (S. dysenteriae 3–7); Shigella flexsneri (группа В)с под- видом Ньюкасл (S. flexneri 6); Shigella boydii (группа С); Shigella sonnei
(группа D). К-антигены являются оболочечными и термолабильными струк- турами (отсутствуют у S. flexsneri и S. sonnei).
Таблица 1
Виды и группы рода Shigella
Виды возбудителей
Серогруппа
Серотипы
Shigella dysenteriae
А
1–15
Shigella flexsneri
В
1–6 (с 15 субтипами)
Shigella boydii
С
1–18
Shigella sonnei
D
1
Структурным компонентом клеточной стенки шигелл является эндоток- син, представляющий собой липополисахарид, который выделяется при раз- рушении микробной клетки, играет важную роль в патогенезе заболевания и обусловливает клинические проявления дизентерии. Шигеллы способны продуцировать экзотоксины: цитотоксин, повреждающий мембраны эпите- лиальных клеток; энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишечника; нейроток- син, выделяемый в основном бактерией Григорьева–Шиги (S. dysenteriae 1).
Вирулентность шигелл определяется тремя основными факторами: спо- собностью к адгезии к мембранам эпителиальных клеток, инвазии в них и образованием токсинов. Она наиболее выражена у бактерий Григорьева–
Шиги (S. dysenteriae), несколько менее — у шигелл Флекснера и еще мень- ше — у других видов. Кроме того, возбудители дизентерии способны к внутриклеточному размножению. Вирулентность шигелл кодируется хромо- сомным и плазмидными генами. Возбудители, которые теряют плазмиды ви- рулентности, больше не являются патогенными.

8
Шигеллы хорошо растут на обычных питательных средах.
Важным их свойством является способность быстро изменять свою чув- ствительность к различным антибактериальным средствам в зависимости от частоты их применения в том или ином регионе. В большинстве случаев ле- карственная устойчивость передается шигеллам от бактерий желудочно- кишечного тракта генами трансмиссивных плазмид резистентности. Выра- женная вирулентность (например, шигелл Флекснера 2А), наличие у отдель- ных штаммов лекарственной устойчивости, особенно множественной, обу- словливают способность микроорганизмов вызывать крупные эпидемии, характеризующиеся тяжелым течением инфекции. Летальность в эпидеми- ческий период достигает 2–7 %.
Возбудители дизентерии отличаются устойчивостью во внешней среде.
В зависимости от температурных условий и влажности они сохраняют свои биологические свойства от 3–4 сут до 1–2 месяцев, а в ряде случаев до 3–4 месяцев и даже более. При благоприятных условиях шигеллы способны к размножению в пищевых продуктах (салатах, винегретах, вареном мясе, фарше, вареной рыбе, молоке и молочных продуктах, компотах и киселях).
Особенно это характерно для шигелл Зонне. При температуре 100 °С возбу- дители погибают моментально, при 60 °С — в течение 30 мин, при комнат- ной температуре — через несколько часов. При действии 1%-ного раствора фенола и от прямого солнечного света возбудители дизентерии погибают через 30 мин. Наименее устойчивы бактерии Григорьева–Шиги, наиболее устойчивы — Зонне и Бойда. В последнее время появились данные о том, что резистентность шигелл возросла. Так, в ряде работ показано, что в кана- лизационных водах дизентерийные бактерии могут сохранять свою жизне- способность до 25–30 сут; в почве, независимо от времени года, — до не- скольких месяцев. Длительное время эти микроорганизмы могут сохраняться на предметах домашнего обихода — мебели, постельных принадлежностях, игрушках, посуде, дверных ручках и т. д.
Имеющая место смена возбудителя объясняется рядом причин. Так, бо- лее полная госпитализация больных дизентерией Григорьева–Шиги в связи с тяжелым клиническим течением болезни привела к резкому снижению заболеваемости этой формой, в то время как характерное для дизентерии
Зонне более легкое течение (стертые и атипичные формы) приводят к увели- чению формируемого ею резервуара инфекции. Этому же способствует и большая устойчивость возбудителя во внешней среде. Ряд авторов считают, что изменения видового и типового состава возбудителей произошли вслед- ствие формирования иммунитета к исчезнувшим видам и типам, а также от- сутствия такового к вновь сформировавшимся видам. В местах, где водный путь передачи инфекции сохранил свое значение, преобладает дизентерия, вызванная шигеллами Флекснера и Ньюкасла. Там, где ведущим способом передачи инфекции является пищевой (включая молочный), наиболее рас- пространена дизентерия, вызванная шигеллами Зонне. Однако указанные причины не могут полностью объяснить это явление.