ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 90
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
24
1 2 3 4 5
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагностика дизентерии основывается на результатах клинического об- следования и анамнестических данных пациента.
Синдром острого колита является ведущим признаком дизентерии: острое начало заболевания с синдромами интоксикации (общая слабость, го- ловная боль, повышение температуры тела) и дистального колита (схватко- образные боли внизу живота, учащенный необильный стул, с примесями слизи и прожилками крови, тенезмы, ложные позывы, чувство незавершен- ности акта дефекации). При выявлении у пациента синдрома энтероколита или гастроэнтероколита с преобладанием признаков колита в первую оче- редь также следует предполагать наличие острой дизентерии.
Особое внимание обращают на эпидемиологические предпосылки в каждом конкретном случае с учетом продолжительности инкубационного периода. Если пациент поступает из очага инфекции, то диагностическая за- дача врача значительно облегчается. При спорадических случаях инфекции необходимо выяснить у пациента факты приема недоброкачественной пищи, употребления воды из непроверенных источников, несоблюдения личной ги- гиены перед приемом пищи; из анамнеза жизни уточнить сведения о перене- сенных острых желудочно-кишечных заболеваниях и в случае наличия тако- вых исключить рецидив хронической дизентерии.
Лабораторное подтверждение дизентерии проводится бактериологи- ческим и серологическим методами исследования. Бактериологический ме- тод (высев шигелл из испражнений) при 3-кратном исследовании обеспечи- вает подтверждение диагноза у 40–60 % пациентов.
Ускоренная диагностика острых кишечных диарейных инфекций может осуществляться без выделения чистых культур по обнаружению антигенов возбудителей и их токсинов в биосубстратах — слюне, моче, копрофильтра- тах, крови. С этой целью используют иммунологические методы, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью: иммуноферментный анализ
(ИФА), реакцию латекс-агглютинации (РЛА), реакции коагглютинации (РКА) и иммунофлюоресценции (РИФ), полимеразную цепную реакцию (ПЦР).
Для выявления антител к шигеллам используют реакцию непрямой
(пассивной) гемагглютинации (РНГА, РПГА). Реакцию проводят методом парных сывороток. Диагностически достоверным показателем, подтвержда- ющим заболевание, является увеличение титра антител не менее чем в 8 раз.
Установление этиологического диагноза острой дизентерии только на осно- вании 4-кратного нарастания титра антител или исследования сыворотки, взятой однократно не ранее 5–6-го дня болезни, может приводить к диагно- стическим ошибкам. Оценивают результаты РНГА в таких случаях с учетом эпидемической обстановки, формы и сроков болезни, при этом титр одно- кратно взятых сывороток должен быть не менее 1 : 400. В виду недостаточ- ной чувствительности и специфичности нецелесообразно использовать для серодиагностики дизентерии реакцию агглютинации.
25
Если заболевание протекает атипично (в виде гастроэнтерита, гастроэн- тероколита), для исключения дизентерийной природы заболевания следует проводить ректороманоскопию. При макроскопическом осмотре прямой и сигмовидной кишок различают следующие формы патологии: катаральный, катарально-слизистый, катарально-геморрагический, эрозивный и язвенный проктосигмоидит. Перечисленные формы встречаются с разной частотой и в различных комбинациях, при этом характер изменения слизистой обо- лочки сигмовидной, прямой кишок и сфинктера может быть различным у одного и того же больного. При острой дизентерии изменения слизистой оболочки наиболее выражены в течение 7–10 дней от начала болезни и до- стигают максимума ко 2–4-му дню заболевания. Остаточные изменения про- слеживаются до 15-го дня и дольше в зависимости от формы и характера те- чения заболевания.
Клинические симптомы острой дизентерии исчезают к 7–10-му дню бо- лезни, макроскопические изменения сохраняются более продолжительное время, а при микроскопическом исследовании слизистой оболочки методом аспирационной биопсии патологические изменения выявляются до 3–4-й не- дели от начала болезни и дольше.
Определенное диагностическое значение имеет копроцитологическое исследование кала. С его помощью можно выявлять поражение дистальных отделов толстой кишки. Наличие в испражнениях значительного количества слизи и лейкоцитов (более 15 клеток в поле зрения) могут свидетельствовать о воспалении слизистой оболочки толстой кишки, а присутствие даже еди- ничных эритроцитов указывает на нарушение целостности слизистой обо- лочки или кровоизлияния в нее.
Для обоснования диагноза хронической дизентерии необходимы следу- ющие данные: указание на перенесенную в течение последних 2 лет острую дизентерию и обострение ее в течение этого периода; жалобы на боли в жи- воте, учащенный кашицеобразный стул с патологическими примесями; ха- рактерные объективные данные и данные инструментального исследования; положительные результаты бактериологического исследования кала и серо- логического исследования (в то же время отрицательные результаты этих исследований при наличии других признаков не могут служить основанием для отклонения диагноза хронической дизентерии). Важной отличительной чертой хронической дизентерии является отсутствие выраженного интокси- кационного синдрома. Высокая температура обычно не наблюдается даже во время рецидива. Больные хронической дизентерией раздражительны, у них нарушается сон, отмечается повышенная потливость, слабость, часто — при- знаки авитаминоза, анемии.
Для подтверждения диагноза хронической дизентерии должны быть ис- пользованы все лабораторно-инструментальные методы, которые применя- ются при диагностике острых форм данной инфекции. Изменения со стороны слизистой оболочки, выявляемые при ректороманоскопии, носят полиморф- ный характер. Во время обострения заболевания макроскопическая картина
26 напоминает изменения, характерные для острой дизентерии. Однако интен- сивность изменений на разных участках может быть неодинаковой. Возмож- но чередование яркой гиперемии с более бледными участками слизистой оболочки, на которых отчетливо видна расширенная сосудистая сеть. Слизи- стая оболочка в этих местах истонченная, тусклая, легко ранимая. При ги- стологическом исследовании обнаруживается выраженная дистрофия эпите- лия. В период стихания острых явлений слизистая оболочка выглядит менее отечной, более тусклой, чем в аналогичный период при острой дизентерии.
Дифференциальная диагностика дизентерии проводится с другими острыми диарейными заболеваниями на основании клинико-эпидемиологи- ческих данных. При этом необходимо иметь в виду:
‒ пищевые токсикоинфекции;
‒ сальмонеллез;
‒ эшерихиоз;
‒ кишечный иерсиниоз;
‒ отравление стафилококковым энтеротоксином;
‒ холеру;
‒ амебиаз;
‒ балантидиаз;
‒ кишечный шистосомоз;
‒ новообразования толстой кишки;
‒ тромбоз мезентериальных сосудов;
‒ непроходимость кишечника;
‒ неспецифический язвенный колит;
‒ болезнь Крона.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных дизентерией должно быть комплексным с учетом но- зологической и клинической формы (варианта); тяжести и периода болезни; наличия осложнений и сопутствующих заболеваний (в том числе глистных и протозойных инвазий); индивидуальных особенностей больного, в частно- сти переносимости отдельных препаратов.
Постельный режим, как правило, необходим только при тяжелых фор- мах заболевания в период разгара. При легких формах и в период реконва- лесценции назначают палатный режим и мероприятия реабилитационного характера: лечебная физкультура.
Одним из важнейших направлений комплексной терапии кишечных инфекций является лечебное питание. В остром периоде назначают стол № 4 по Певзнеру; с улучшением состояния, уменьшением дисфункции кишечни- ка и появлением аппетита больных переводят на стол № 2, а за 2–3 дня перед выпиской из стационара — на общий стол № 15.
Все случаи гемоколита требуют назначения антибактериальных препа- ратов, эффективных, в том числе, в отношении шигелл. Это уменьшает риск
27 развития тяжелых осложнений и летального исхода, сокращает продолжи- тельность симптомов дизентерии и элиминации шигелл из испражнений.
Этиотропная терапия назначается с учетом этиологии, тяжести, пери- ода болезни, а также сведений о «территориальном пейзаже лекарственной устойчивости», т. е. чувствительности к лекарственным препаратам штам- мов шигелл, выделяемых от больных в данной местности в последнее время.
В дальнейшем терапия назначается в зависимости от антибиотикочувстви- тельности возбудителя, выявленного у пациента.
Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучше- нием состояния больного, нормализацией температуры тела, уменьшением кишечных расстройств (частота дефекации, исчезновение примеси крови, уменьшение количества слизи в испражнениях, изменение характера стула).
При среднетяжелой форме дизентерии курс этиотропной терапии может быть ограничен 3–4 днями, при тяжелой — 4–5 днями.
Сохраняющаяся в период ранней реконвалесценции незначительная дисфункция кишечника (кашицеобразный стул до 2–3 раз в сутки, умеренные явления метеоризма) не должна служить поводом для продолжения лечения антибиотиками. Назначение повышенных дозировок антибактериальных препаратов и проведение повторных курсов этиотропной терапии с целью нормализации функции кишечника и ликвидации продолжающегося в пери- оде реконвалесценции бактериовыделения не оправданы. В этих случаях решающую роль играет устранение дисбактериоза с применением биопрепа- ратов, стимулирующая терапия, нацеленная на повышение защитных функ- ций организма, усиление тканевого иммунитета и фагоцитоза, стимуляция репарационных процессов в кишечнике.
Препаратами выбора для лечения всех пациентов с дизентерией явля- ются кишечные фторхинолоны: офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки или ци- профлоксацин по 0,25 г 2 раза в сутки. К альтернативным препаратам, кото- рые используются в клинической практике, относятся пивмециллинам и цефтриаксон (сохраняют эффективность против многих штаммов шигелл и могут назначаться всем возрастным группам пациентов), а также азитро- мицин, использующийся для лечения шигеллеза только у взрослых. Однако в повседневной практике применение альтернативных препаратов ограничи- вается рядом причин: быстрым развитием резистентности (азитромицин), лекарственной формой и кратностью введения (инъекционная для цефтриак- сона, четыре раза в день для пивмециллинама), высокой стоимостью (пивме- циллинам, азитромицин), а также ограниченными данными по эффективно- сти (цефтриаксон, азитромицин). Такие препараты должны использоваться только при чувствительности к ним местных штаммов шигелл, резистентных к ципрофлоксацину.
При правильном выборе препарата терапевтический эффект отмечается в течение первых 48 ч: уменьшается кратность стула и примесь крови в сту- ле, снижается лихорадка, улучшается аппетит.
28
Таблица 2
Антибактериальные препараты, применяемые для лечения шигеллезов
Антибактериальный
препарат
Дозы и кратность
введения у взрослых
Ограничения
Препараты выбора
Ciprofloxacin
500 мг 2 раза в день в те- чение 3 дней, внутрь
–
Альтернативные препараты
Pivmecillinam
100 мг 4 раза в день в те- чение 5 дней, внутрь
Стоимость. Кратность введения 4 ра- за в день. Развитие резистентности
Ceftriaxone
1–2 г 1 раз в день 2–5 дней
Эффективность не подтверждена
Azithromycin
1–1,5 г 1 раз в день в те- чение 1–5 дней, внутрь
Стоимость. Эффективность не под- тверждена. Быстрое развитие рези- стентности и распространение ее на другие бактерии
К антибактериальным средствам, которые не являются эффективными
против шигелл и не должны использоваться для лечения пациентов с дизен- терией, относятся:
1. Налидиксовая кислота — была препаратом выбора в течение послед- них двух десятилетий. В настоящее время к ней наблюдается низкая чув- ствительность возбудителей дизентерии. Резистентность к налидиксовой кислоте распространена в Южной Азии, в Восточной и Южной Африке.
Установлено, что штаммы шигелл, устойчивые к налидиксовой кислоте, по- казывают некоторую степень перекрестной резистентности к ципрофлокса- цину (минимальная ингибирующая концентрация увеличивается). Таким об- разом, дальнейшее широкое применение налидиксовой кислоты может снизить эффективность ципрофлоксацина.
2. Ампициллин, хлорамфеникол, ко-тримоксазол, препараты группы тетрациклина.
3. Нитрофураны (нитрофурантоин, фуразолидон), аминогликозиды (ген- тамицин, канамицин), цефалоспорины первого и второго поколения (цефазо- лин, цефалотин, цефаклор, цефокситин) и амоксициллин, так как это препа- раты, к которым шигеллы чувствительны in vitro, но которые при этом плохо проникают через слизистую оболочку кишечника при развивающемся остром шигеллезном колите.
Патогенетическая терапия. Течение дизентерии сопровождается син- дромом интоксикации и иногда дегидратации, в связи с потерей воды и элек- тролитов. Пациенты с признаками обезвоживания подвергаются повышен- ному риску летального исхода, поэтому их следует незамедлительно госпитализировать, точно оценить состояние и сразу же назначить соответ- ствующую корригирующую терапию.
Больным с легкой и среднетяжелой формой для профилактики обезво- живания и устранения интоксикации рекомендуется обильное питье и один