Файл: Учебнометодическое пособие Минск бгму 2015.pdf

9
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Дизентерия относится к антропонозам.
Источник инфекции — больные острой и хронической формой, а также бактерионосители, лица с субклинической формой инфекции. Наиболее кон- тагиозны больные острыми, типично протекающими формами заболевания.
Возбудители выделяются во внешнюю среду только с испражнениями.
Массивность обсеменения последних у больного острой дизентерией в пер- вые дни болезни может быть высокой: в 1 г фекалий содержится 10 7
–10 8
ши- гелл, в период реконвалесценции количество возбудителей снижается до 10 3
в 1 г. Больные хронической дизентерией потенциально менее опасны, чем острой, а в распространении шигелл Зонне роль таких больных считается ничтожной. Роль реконвалесцентов, больных острой затяжной и хрониче- ской дизентерией, как источников инфекции несколько выше при дизенте- рии Флекснера.
Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, реализую- щийся пищевым, водным и контактно-бытовым путями. В прошлом наибо- лее важную роль в распространении инфекции играл контактно-бытовой путь, значение которого в связи с ростом санитарной культуры населения значительно уменьшилось. В настоящее время все чаще передача инфекции происходит пищевым путем. Инфицирование через пищевые продукты мо- жет происходить по-разному: через загрязненные овощи, ягоды, снятые с огорода, удобряемого фекалиями человека, и недостаточно обработанные перед употреблением в пищу; при заносе возбудителя в уже готовые к упо- треблению продукты и т. д. Особое внимание следует обратить на молоко и молочные продукты, которые также часто являются факторами передачи дизентерии.
Больные дизентерией становятся заразными с начала болезни, а иногда и с конца инкубационного периода. Длительность выделения возбудителя, как правило, не превышает недели, но может затягиваться и до 3–4 недель.
Инфицирующая доза крайне невелика: например, для S. sonnei и S. flexneri
она составляет 100–200, а для S. dysenteriae — всего 10 микробных клеток.
Причины такой закономерности пока не вполне понятны. Одним из возмож- ных объяснений является то, что вирулентные шигеллы могут противостоять низкому рН желудочного сока. Большинство изолятов шигелл способны вы- живать при рН 2,5 в течение не менее 2 ч.
В условиях организованных коллективов наибольшее значение имеют пищевой и водный пути передачи инфекции.
Заболеваемость дизентерией колеблется по годам, но не проявляет тен- денции к планомерному снижению. В частности, дизентерия Зонне в отдель- ные годы обусловливает значительный рост заболеваемости.
Восприимчивость населения к шигеллезу высокая во всех возрастных группах.

10
Болезнь распространена повсеместно, но заболеваемость преобладает в развивающихся странах среди населения с неудовлетворительными соци- ально-экономическими и санитарно-гигиеническими условиями жизни.
Для стран с умеренным климатом характерна летне-осенняя сезон- ность — чаще заболевание регистрируется в июле–сентябре, составляя, как правило, половину всей суммы заболеваний за год.
После перенесенного заболевания формируется непродолжительный типоспецифический иммунитет в пределах года.
СМЕРТНОСТЬ
В развитых странах смертность от дизентерии наблюдается редко. Од- нако следует учитывать, что инфекция, вызываемая S. dysenteriae, все еще имеет высокие показатели заболеваемости и смертности. Летальность дости- гает 15 % среди пациентов, инфицированных S. dysenteriae типа 1, перено- сящих тяжелое течение; этот показатель увеличивается при отсроченной госпитализации и при лечении недостаточно эффективными антибактери- альными препаратами. К контингентам повышенного риска летального ис- хода относятся дети и взрослые старше 50 лет, младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, дети, являющиеся реконвалесцентами по ко- ри, пациенты, у которых развивается обезвоженность, потеря сознания, ги- по- или гипертермия, а также пациенты с иммунодефицитами. Общий коэф- фициент смертности в развитых странах составляет менее 1 %.

11
Основные этапы развития инфекционного процесса состоят из началь- ного (преодоления естественных барьеров организма хозяина: механическо- го, химического, экологического), этапа адгезии, пенетрации в эпителий и внутриклеточного размножения. Условно можно выделить этапы преодо- ления гуморальных и клеточных механизмов защиты макроорганизма, обра- зование эндотоксина, энтеротоксина и цитотоксина.
Первоначальная гипотеза о значительной гибели шигелл в просвете же- лудка и в тонкой кишке с высвобождением эндотоксина была пересмотрена после признания внутриклеточного паразитизма бактерий. Наружная обо- лочка и клеточная стенка шигелл, представленные биополимерами белков наружной мембраны в сочетании с липополисахаридами О-антигена, хорошо защищают вирулентные дизентерийные бактерии от действия кислоты же- лудочного сока и ферментов поджелудочной железы. Каким образом шигел- лы преодолевают антагонистическую активность нормальной микрофлоры кишечника, не совсем понятно. Не исключено, что преимущественно пора- жаются лица с уже нарушенным микробиоценозом, или шигеллы находят на эпителии места, свободные от симбионтов, участвующих в обеспечении ко- лонизационной резистентности слизистой оболочки кишечника. Частичное размножение шигелл в эпителии тонкой кишки подтверждается результатами морфологических исследований еюнобиоптатов. О возможном разрушении шигелл полиморфно-ядерными лейкоцитами и поступлении липополисаха- рида из тонкой кишки в системный кровоток свидетельствует лихорадочное состояние пациентов с дизентерией, наблюдаемое с первых дней болезни.
Не исключена одновременная транслокация условно-патогенных грамотри- цательных бактерий через М-клетки из просвета кишечника во внутреннюю среду организма хозяина как результат нарушения нормального микробио- ценоза желудочно-кишечного тракта, липополисахарид которых также участвует в развитии лихорадки и лейкоцитарной реакции.
В тонкой кишке возбудители прикрепляются к энтероцитам и выделяют энтеротоксический экзотоксин. Водянистая диарея, которая обычно предше- ствует синдрому острого дизентерийного колита, является следствием активной секреции воды и электролитов с последующим нарушением ее ре- абсорции. Первичная транслокация шигелл через эпителиальный барьер осуществляется специализированными М-клетками, способными транспор- тировать как сами бактерии, так и их антигены в лимфатические образования кишечника (фолликулы, пейеровы бляшки), откуда возбудитель проникает в эпителиальные клетки и резидентные макрофаги.
Мелкоочаговые пораже- ния в тонкой кишке, вызываемые инвазией шигелл, трудноопределяемы и быстро проходят. Причины этого в том, что микробы в просвете тонкой кишки подвергаются действию трипсина и химотрипсина, а межэпителиаль- ное распространение возбудителя быстро обрывается, вероятно, за счет бо- лее массивного, чем в толстой кишке, киллерного действия интраэпители- альных больших гранулярных лимфоцитов. Последние выделяют цитокины и интерфероны, делающие эпителиоциты в отличие от колоноцитов более

12 резистентными к поражению шигеллами. Определенное значение имеет и более быстрое обновление эпителия тонкой кишки по сравнению с толстой.
В толстой кишке инфекционный процесс возникает несколько позже, но выражен в значительно большей степени из-за прекращения подавления инвазии шигелл панкреотическими ферментами, прогрессирующего меж- эпителиального поражения бактериями колоноцитов и увеличения дефектов эпителиального покрова. Шигеллы транслоцируются из просвета в стенку кишечника через специализированные М-клетки. Затем через базолатераль- ную мембрану бактерии попадают в колоноциты, и, переходя в цитоплазму, вызывают цитоскелетную перестройку, необходимую для дальнейшего про- никновения в соседние клетки. Такие механизмы позволяют шигеллам рас- пространяться от клетки к клетке и какое-то время быть защищенными от иммунных эффекторных воздействий. Лизис мембран и переход бактерий из одной клетки в другую обусловлен продуктами генов icsAB. Одновременно шигеллы проникают в резидентные тканевые макрофаги, локализующиеся под М-клетками. В цитоплазме макрофагов бактерии очень быстро лизируют фагосомальную мембрану, выходят в цитоплазму и индуцируют их апоптоз, вероятнее всего, за счет активации каспазы-1. Такая стратегия взаимодей- ствия позволяет шигеллам в дальнейшем высвобождаться из погибающих макрофагов и заражать неинфицированные эпителиальные клетки (рис.).
Рис. Инвазивные стратегии Shigella flexneri (http://www.accessmedicine.com)
Цитокины (ИЛ-1β, ИЛ-18, ИЛ-8), синтезирующиеся большим количе- ством поврежденных эпителиальных клеток и макрофагов, привлекают в инфицированные участки иммунные клетки (особенно полиморфноядер- ные лимфоциты), что еще больше дестабилизирует эпителиальный барьер, усугубляя воспаление, и приводит к острому колиту, который характерен для шигеллезов. Последние данные свидетельствуют о том, что некоторые из
Активация NF-kB через ИЛ-1β
Межклеточная активация NLR
Секреторная система III типа
Распространение клетка-клетка
М-клетка
Эпителиальные клетки
Макрофаги
Нарушение проницаемости эпителиального барьера полиморфно- ядерных лейкоцитов
Апоптоз макрофагов
Активация каспазы-1 IpaB
Выживаемость бактерий
Инициация воспаления

13 типов III секреторных системных эффекторов могут контролировать степень воспаления, тем самым способствуя выживаемости бактерий. Шигеллы, ко- торые высвобождаются из поврежденных или гибнущих клеток, захватыва- ются и разрушаются нейтрофилами быстро развивающегося воспалительно- го инфильтрата, что способствует разрешению патологического процесса.
Повреждение и разрушение эпителиальных клеток сопровождаются развитием воспалительной инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоци- тами собственной пластинки, формированием язв и эрозий слизистой обо- лочки толстой кишки, с чем связано резкое увеличение количества бактерий, проникающих в эпителиоциты. Клинически это проявляется развитием диа- реи экссудативного типа.
Несмотря на инвазивность, шигеллы не способны к глубокому распро- странению, в силу чего системной диссеминации возбудителя при шигелле- зах, как правило, не происходит. Однако тяжесть заболевания может усугуб- ляться действием шига-токсина, продуцируемого S. dysenteriae 1-го типа.
Известно, что шига-токсин принадлежит к группе А1-В5 белковых токсинов, которые В-субъединицей связываются с поверхностью клетки. А-субъеди- ница токсина обладает специфической энзиматической активностью, нару- шая синтез белка в колоноцитах. Кроме того, установлено, что шига-токсин способен транслоцироваться из кишечника в кровоток. В дальнейшем он может связываться с рецептором, содержащим глоботриозилцерамид на клетках-мишенях в почках, интернализироваться путем рецептор-опосредо- ванного эндоцитоза, и, взаимодействуя с субклеточными механизмами, ин- гибировать синтез белков. Последующие патофизиологические изменения могут обусловливать развитие гемолитико-уремического синдрома.
В большинстве случаев имеет место совместное воздействие возбудите- лей на слизистую оболочку кишечника (шигеллы со стафилококками, гриб- ками, вирусами). Факторами, поддерживающими поражение толстой кишки при дизентерии, являются сдвиги в биоценозе кишечной микрофлоры. Все эти нарушения можно рассматривать как неспецифическую реакцию орга- низма в ответ на воздействие токсина. При удовлетворительном состоянии механизмов защиты заболевшего и правильном проведении терапии заболе- вание в большинстве случаев заканчивается быстрым выздоровлением. Од- нако в некоторых случаях этого не происходит, и дизентерия может принять затяжное течение, а иногда — переходить в хроническую форму.
Патогенез хронической дизентерии сложен. Это обусловлено наличием большого количества причин, которые нарушают ход обратного развития острого заболевания. К ним относятся: преморбидное состояние макроорга- низма, особенно функциональная неполноценность желудочно-кишечного тракта; поздняя госпитализация и неправильное лечение; нарушение боль- ными пищевого режима в период ранней реконвалесценции; пониженная иммунобиологическая реактивность макроорганизма; возникновение повы- шенной сенсибилизации к ряду аллергенов. Формирование хронической ди- зентерии зависит от активности возбудителя и его способности переходить

14 от обычных форм в L-формы с пониженной вирулентностью и патогенно- стью. Перечисленные выше факторы препятствуют проявлению физиологи- ческих защитных механизмов и ведут к развитию в организме больного осо- бого состояния, которое принято называть хронической дизентерией.
При хронической дизентерии явления интоксикации играют вторичную роль, а на первое место выступают прогрессирующие нарушения всасыва- тельной и пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта, которые и обусловливают клиническую картину заболевания.
Вопрос о постинфекционном иммунитете при дизентерии относится к числу наиболее сложных. Клинические и экспериментальные исследования убедительно свидетельствуют о возникновении специфического иммунитета, продолжительность которого может колебаться от нескольких месяцев до года. После перенесенного заболевания, вызванного одним из видов шигелл, из-за иммунологической обособленности возбудителей возможно заражение другим представителем этого рода бактерий.
Устойчивость организма человека не одинакова к заражению различ- ными видами шигелл. К дизентерии восприимчивы люди всех возрастов. Дети первых месяцев жизни, получившие пассивно от матери противодизентерий- ные антитела (связанные с проходящими через плаценту иммуноглобулинами
G), защищены от шигелл. Но по мере снижения пассивного иммунитета дети становятся чрезвычайно восприимчивыми: наиболее высокие показатели за- болеваемости наблюдаются в возрасте 1–2 лет и старше. У лиц 20–50 лет эти показатели наименьшие, несколько возрастают они у лиц пожилого возраста.
Такое распределение заболеваемости в различных возрастных контингентах, очевидно, следует искать в естественной резистентности организма и напря- женности специфического иммунитета, который может стимулироваться в процессе «бытовой иммунизации». Не вдаваясь в детали этого вопроса, следует сделать вывод, что иммунитет при дизентерии существует и являет- ся видо- и даже типоспецифическим. Однако его проявления варьируют в зависимости от возбудителя, состояния макроорганизма, условий внешней среды и целого ряда других, часто не поддающихся учету факторов.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Патоморфологические изменения при дизентерии выявляются главным образом в дистальном отделе толстого кишечника, кроме того, благодаря об- щему действию дизентерийных токсинов, они могут обнаруживаться и в дру- гих органах и системах. Наиболее интенсивные изменения обычно наблю- даются в сигмовидной и прямой кишках. И. В. Давыдовский (1956) делил патологоанатомические изменения на три периода: катарально-дифтерити- ческое поражение толстого кишечника, образование язв, регенерация. Не- сколько позже Н. А. Максимович (1960) выделил четыре стадии воспали- тельных изменений: острое катаральное воспаление, фибринозно-некроти-