Файл: Этика как наука служит социальному и экономическому прогрессу общества, утверждению в нем принципов гуманизма и справедливости.docx

Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование) должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого. Это согласие получается на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и т.д.), риске для жизни, физического и/или социо-психологического благополучия. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены.

Цели применения правила информированного согласия:

• 
  Обеспечить уважительное отношение к пациенту или «испытуемому в биомедицинском исследовании как к автономной личности, которая вправе осуществлять свободный выбор и контролировать все процедуры или действия, осуществляемые в процессе лечения или научного исследования с его телом.
  
• 
  Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинен пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования.
  
• 
  Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых
  

Поэтому правило информированного согласия можно понимать как норму диалогического общения врача и пациента с целью согласования оптимального как с позиции врача, так и с позиции самого пациента выбора метода медицинского вмешательства. Врач и пациент становятся тем самым равноправными партнерами в рамках социального института здравоохранения. Правило информированного согласия в этих условиях оказывается не самоцелью, но средством для обеспечения партнерского диалога заинтересованных сторон.

Добровольность – еще один принцип биомедицинской этики, связанный с автономией пациента. Это уважение свободы волеизъявления личности, предполагающего самостоятельное принятие решение или согласие на медицинские манипуляции или исследования при условии информированности и отсутствия внешнего принуждения – не только физического или морального давления, но и зависимости разного рода. В свою очередь добровольность и отсутствие зависимости приводят к требованию и ожиданию 

---

конфиденциальности.

20.

Морально-этические и юридические стороны вопросов, возникающих в связи с определением и критерия смерти, можно суммировать следующим образом. Критерий должен быть:

1. обоснованным с научно-медицинской точки зрения, то есть позволяющим

надежно и с высокой точностью отличать того, кого уже нельзя спасти, от того, за чью жизнь еще можно бороться;

2. доступным с практической точки зрения - в том смысле, что в каждом конкретном случае для его использования не должно требоваться чрезвычайных усилий множества специалистов и чересчур много времени. Ведь медицинская констатация смерти человека - это, увы, весьма распространенная в современном обществе процедура;

3. объективным, то есть таким, который будет одинаково пониматься и

применяться любым достаточно квалифицированным специалистом, а также

правильность применения которого в каждом конкретном случае может быть

проверена. Это условие необходимо для того, чтобы критерий мог считаться

приемлемым с юридической тонки зрения;

4. приемлемым с точки зрения господствующих не только среди медиков или

юристов, но и в обществе в целом культурных и этических норм. Дело в том, что, как мы уже отмечали, смерть человека есть явление, наполненное глубочайшим культурным и моральным смыслом, и потому общество так или иначе должно санкционировать используемый специалистами критерий смерти.

В связи с этим последним условием необходимо иметь в виду, что такое

санкционирование обществом предполагает и определенный, достаточно высокий уровень его грамотности в том, что касается существа предлагаемого критерия смерти. Иначе говоря, согласие общества должно быть информированным. Очевидно: и в России, и во всех других странах в настоящее время это условие в должной мере не выполняется.

Новый критерий смерти был выработан в 1968 г. в Гарварде (США). Для этого была создана комиссия специалистов, предложившая критерий смерти, основывающийся на необратимом прекращении деятельности не сердца и легких, а мозга. При выявлении смерти мозга регистрируется прекращение всех функций полушарий и ствола мозга; стойкое отсутствие сознания; отсутствие естественного дыхания; отсутствие всех движений – как спонтанных, так и в ответ на сильные раздражители; отсутствие реакции зрачков на яркий свет; неподвижность глазных яблок, зафиксированных в среднем положении, и др. Решающий признак смерти мозга - смерть ствола, где заложен дыхательный центр. Кроме того, при установлении диагноза "смерть мозга" с помощью ЭЭГ тестируется отсутствие электрической

---

активности мозга и с помощью ангиографии - прекращение мозгового кровообращения.

Первая причина, обусловившая необходимость нового критерия, была сформулирована гарвардской комиссией так: Усовершенствования в средствах оживления и поддержания Жизни породили многочисленные попытки спасти людей с безнадежными повреждениями. Иногда эти попытки ведут только к частичному успеху, так что в результате сердце индивида

продолжает биться, но мозг необратимо разрушен. Тяжелое бремя ложится на пациентов, которые навсегда теряют разум, на их семьи и на тех, кому необходимы больничные койки, уже занятые этими коматозными пациентами".

Впоследствии этот новый критерий смерти был узаконен в США, основанием для чего послужили выводы Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследований. В 1981 г. эта комиссия предложила формулировку так называемой "полной мозговой смерти". Были указаны два критерия смерти:

1) необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания;

2) необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол. Первый из названных критериев, как очевидно, является традиционным, второй - новым.

В последующем этот новый критерий смерти мозга был узаконен в большинстве стран мира. В России он был законодательно утвержден в 1992 г. в "Законе Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека" (статья 9). Следует иметь в виду, что диагноз смерти мозга ставится лишь в особых случаях бригадой высококвалифицированных

специалистов. В обычных же условиях продолжает использоваться прежний критерий.

Однако дискуссии вокруг нового критерия смерти с утверждением этого критерия отнюдь не закончились - он подвергается критике с двух противоположных позиций. Одну из них можно назвать традиционной, другую - радикальной. В чем же суть этих позиций?

С традиционной точки зрения новый критерий отвергается на основании религиозных и социально-психологических соображений. Один из используемых при этом в ряде религий аргументов состоит в том, что сердцу человека принадлежит особая роль. Так, например, с точки зрения выдающегося российского хирурга и священнослужителя В.Ф.Войно-

Ясенецкого (епископа Луки), сердце является органом высшего - не чувственного и не рационального, а сверхрационального, духовного - познания. Исходя из этого, труднопризнать умершим человека, сердце которого продолжает биться.

---

Что касается социально-психологических аргументов, то в них обращается внимание на то, что у человеческого существа, у которого констатирована смерть мозга, в течение некоторого времени (исчисляемого обычно сутками) может сохраняться дыхание и сердцебиение. Ведь умершего принято хоронить; но можно ли хоронить того, кто продолжает дышать? Даже сегодня, когда критерий полной мозговой смерти принят, захоронение

человека, продолжающего дышать, было бы воспринято как святотатство.

Надо сказать, что в некоторых странах законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по новому критерию в том случае, если пациент, будучи живым, или его родственники после его смерти не соглашаются с этим критерием. Такая норма установлена, в частности, в Дании, а также в американских штатах Нью-Йорк и Нью-Джерси.

Радикальная критика критерия полной мозговой смерти, признавая его недостаточным, требует идти дальше, в сторону узаконения критерия смерти высшего мозга, даже если мозговой ствол еще функционирует. С некоторой долей упрощения можно говорить о том, что если критерий полной мозговой смерти констатирует прекращение функционирования организма как целого, то критерий смерти высшего мозга - смерть личности, иначе говоря -

необратимую утрату сознания.

Уже упоминавшаяся Президентская комиссия США в своем докладе сопоставляла оба эти критерия. Критерии смерти высшего мозга был отвергнут ею по двум основаниям. Во-первых, в настоящее время отсутствуют такие тесты, которые позволили бы надежно и однозначно констатировать смерть высшего мозга. Более того, в самые последние годы

появились сообщения о том, что в ряде случаев пациентов, довольно длительное время находившихся в коматозном состоянии, удавалось вернуть в сознание. Вторым аргументом комиссии было то, что до сих пор среди философов, а тем более среди рядовых людей, нет согласия в том, что такое сознание и что такое личность. Следовательно, на основе этих понятий нельзя построить ни такого определения, ни такого критерия смерти, которые

понимались бы всеми одинаково.

Существует, далее, еще один круг морально-этических и юридических проблем, связанных с определением смерти. В связи с этим имеет смысл указать следующую причину, которую приводил Гарвардский комитет для обоснования необходимости нового критерия: " Устаревшие критерии для определения смерти могут вести к спорам в отношении получения

---

органов для трансплантации".

Здесь следует напомнить, что еще в 1967 г., то есть за год до того, как был выработан "Гарвардский критерий", К. Барнард осуществил первую в мире операцию по пересадке сердца. Это известие вызвало бурную реакцию во всем мире. Восторгам по поводу величайшего достижения медицинской науки сопутствовали, однако, недоумения и чувство горечи: ведь пересаживалось живое, бьющееся сердце. Не стало ли спасение жизни одного

человека - донора причиной смерти другого - реципиента? Таким образом, введение нового критерия было необходимым не только для того, чтобы сделать возможным прекращение бессмысленного лечения, но и для того, чтобы появились медицинские, юридические и моральные основания забора органов, используемых при трансплантации.

4. 
   Вывод
   

Таким образом можно подвести основные принципы общения с умирающим человеком:

• 
  Будьте всегда готовы оказать помощь.
  
• 
  Проявляйте терпение.
  
• 
  Дайте возможность выговориться.
  
• 
  Произнесите несколько утешающих слов, объясните больному, что испытываемые им чувства совершенно нормальны.
  
• 
  Спокойно относитесь к его гневу.
  
• 
  Избегайте неуместного оптимизма.
  

Умирающий больной хочет чувствовать себя защищенным. Он хочет, чтобы его успокоили, сказали ему, что он не будет страдать в момент умирания. Надо говорить с ним о его страхах, и помочь справиться с ними. Нельзя обходить эту тему молчанием на том основании, что Вы не можете предложить больному стать здоровым. Спрашивать, слушать и стараться понять, что чувствует больной. Помочь ему доделать земные дела. Обещать исполнить его последнюю волю, если он сам не успел что-то сделать. Больному важно чувствовать, что для него делается все возможное. Больной не должен чувствовать себя в изоляции, не должен ощущать, что от него что-то утаивают. Нельзя использовать ложные обещания выздоровления как способ не говорить с больным на трудные темы. Самое худшее для больного - это отказ ему в медицинской помощи. Основная помощь больному состоит в постоянном общении с ним, в совместном проживании последнего периода его земной жизни. Само по себе присутствие врача у постели тяжело больного и умирающего может иметь успокаивающее действие. Больной должен быть уверен в том, что ему помогут снять боли и другие тягостные ощущения в момент смерти. С больным следует установить доверительные отношения. Больной должен знать, что в момент смерти он не останется один, и что кто-то будет помогать ему прожить этот период.

---