Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

Другой симптоматологической особенностью этого психоза является

уже отмеченное своеобразие депрессивного бреда. Бредовые переживания

охватывают практически все многообразие тем "вины" и

 Ха-

рактерен также ипохондрический бред, содержание которого обычно сосре-

доточено на нарушениях функции кишечника и связанных с ними "разру-

шительных" для организма последствиях (гниение, отравление, атрофия

органов). Ипохондрический бред при инволюционной меланхолии часто

приобретает мегаломаническую нигилистическую окраску и отличается осо-

бой причудливостью и нелепостью содержания.

Третья особенность инволюционных депрессий состоит в динамике

проявлений психоза. На отдаленных этапах развития заболевания клиничес-

кая картина стабилизируется, становится все более однообразной, снижается

острота напряженности депрессивного аффекта, трансформирующегося в со-

стояние монотонной тревоги с однообразным двигательным беспокойством.

Психоз завершается формированием особого дефекта, обозначаемого

как "депрессивная психическая слабость"

 О., 1924], который харак-

теризуется снижением психической активности, постоянной угнетенностью

настроения и уменьшением эмоционального резонанса.

В настоящее время общепризнано, что типичные случаи инволюцион-

ной меланхолии встречаются редко. Возможно, это связано с общим пато-

морфозом психических заболеваний, а также с введением активных методов

терапии (психофармакотерапии, электросудорожной терапии). Диагноз "ин-

волюционная меланхолия" стал исчезать из современных классификаций.

После работ A.Stenstedt (1959), доказавшего, что "инволюционная меланхолия"

не может быть отграничена от других депрессий, этот диагноз был исключен

из международных классификаций МКБ-9 и DSM-III. Несмотря на то что

термин "инволюционная меланхолия" был снят и так называемые "собст-

венно возрастные депрессии" исчезли из международных классификаций; весь

комплекс вопросов, связанных с природой возникновения, диагностикой и

терапией депрессивных состояний в старости, остался.

Ранние исследования поздних депрессий, как уже было отмечено, были

направлены на поиски клинических признаков, либо обосновывающих,

либо отрицающих нозологическую самостоятельность депрессий позднего

возраста. Кроме того, изучались признаки нозологического разграничения

депрессий внутри группы поздних эндогенных психозов. Современные ис-

следования ориентированы прежде всего на синдромологические принципы

диагностики собственно депрессивных состояний в старости.

Как известно, диагностические системы

 МКБ-

10) применительно к аффективной патологии основаны на симптоматологии

депрессий молодого возраста. Некоторые критерии применимы и к депрес-

сиям старческого возраста (депрессивное настроение, утрата интересов, по-

худение или прибавка массы тела, трудность концентрации внимания и

затруднения мышления, мысли о смерти и суицидальные идеи). Однако

нередко депрессии в старости проявляются многообразными атипичными

симптомами, которые затрудняют распознавание соответствующих аффек-

тивных расстройств. Одно из направлений современных исследований свя-

зано с определением, чем депрессии старости отличаются от депрессий

более ранних периодов жизни.

При анализе клинических проявлений депрессий позднего возраста под

таким углом зрения можно выделить некоторые симптоматологические осо-

бенности, наиболее связанные с возрастными изменениями психической

деятельности. В структуре депрессий позднего возраста чаще всего встреча-

671

ются тревога, ипохондрия, симптомы бреда и

нарушения.

Т р е в о г а в структуре старческих депрессий наблюдается в 55,6—84 %

случаев [Вертоградова

 и др., 1986; Grunhause L. et

 1982; Blazer D.

et al., 1991]. Тревога может доминировать в картине развернутого депрес-

сивного состояния (тревожная ажитация, острая фобическая реакция) или

быть компонентом клинических разновидностей "малых депрессий" (бес-

покойная суетливость, тревожные жалобы).

И п о х о н д р и ч е с к и е  р а с с т р о й с т в а в структуре старческих деп-

рессий отмечаются с частотой от 47 до 97 % случаев [Вертоградова

 и

др., 1986; Grunhause L. et al., 1983], т.е. значительно чаще, чем у больных

молодого возраста. Ипохондрия при таких депрессиях включает широкий

спектр нарушений. Наблюдается тревожная фиксация на

ных компонентах самой депрессии (похудение, расстройство сна), а также

на реально существующих хронических соматических заболеваниях. При

более сложной психопатологической структуре депрессий в ипохондричес-

кие проявления включаются разнообразные соматические сенсации (пато-

логические ощущения, различные алгии). Сочетание ипохондрических рас-

стройств

 снижением витального тонуса и анестезией витальных чувств

придает клинической картине старческих депрессий оттенок физического стра-

дания. При старческих депрессиях часто собственно депрессивные симпто-

мы "скрыты" за массивными соматоформными расстройствами в рамках нев-

ротической ипохондрии. Такие больные, по данным Т.Вап (1984), составляют

от

 до

 обращающихся к врачам общесоматического профиля.

  р а с с т р о й с т в а встречаются в клинической картине

поздних депрессий в 27,9—37 % случаев [Штернберг Э.Я., Рохлина М.Л.,

1970; Cole M. et al., 1976]. Бред при депрессиях включает бредовую тематику:

виновность, страх наказания, обнищание, нигилистические идеи, высказы-

вания о гниении внутренних органов и предстоящей смерти. Характерно

сочетание "мелкомасштабных" бредовых тем с гиперболическими бредовы-

ми представлениями. При наличии бредовых расстройств формируется клас-

сическая картина "психотической депрессии", соответствующая инволюци-

онной меланхолии.

  и з м е н е н и я встречаются в

клинической картине поздних депрессий в 5—25 % случаев [Glatzel J., 1982].

Обычно в период старения при депрессиях бывает нарушена концентрация

внимания и имеются затруднения в принятии решений. Однако при прове-

дении психометрических исследований и тестов, непосредственно направ-

ленных на изучение способности к репродукции, значительные отличия от

здоровых пожилых людей часто не выявляются [Murphy E., 1989]. Однако

есть небольшая группа пожилых депрессивных больных, которых трудно

отграничить от больных деменцией. Эта группа и определяет существование

одной из актуальных проблем современной

 — проблему

"псевдодеменции".

Полученные в многочисленных исследованиях данные свидетельствуют

о гетерогенности психоорганических симптомов (в отношении их феноме-

нологической структуры и механизмов развития) при поздних депрессиях.

Некоторые из этих симптомов связаны с депрессией, возникают в период

пониженного настроения и подвергаются редукции по мере исчезновения

аффективных расстройств. Такая дисфункция познавательной деятельности

при поздних депрессиях может рассматриваться как специфическая реакция

стареющего мозга. Однако ряд когнитивных расстройств, встречающихся в

672

период депрессии, генетически с ней не связан, а представляет собой от-

дельные дефицитарные симптомы старения.

Течение депрессивных состояний в позднем возрасте оказывается менее

благоприятным, чем в более ранние возрастные периоды. В этих случаях

наряду с существованием относительно непродолжительных (по 3—6 мес)

периодически рецидивирующих депрессивных фаз (эпизодов) нарастает час-

тота затяжных депрессий, длящихся от 12 до 18 мес. Особенностью течения

депрессий является также ухудшение исхода отдельных депрессивных фаз.

Частота развития полных ремиссий в позднем возрасте по сравнению с более

молодым сокращается в

 раза и составляет примерно

 % случаев.

Депрессивные фазы чаще завершаются формированием резидуальных рас-

стройств, которые в основном представляют собой отдельные симптомато-

логические компоненты депрессивного синдрома. После завершения деп-

рессивного эпизода у больных обнаруживаются остаточные аффективные

нарушения либо в виде стойкого гипотимного фона, либо  виде периоди-

ческих спадов настроения. Эти расстройства сочетаются с отдельными со-

матовегетативными проявлениями депрессии (расстройствами сна, аппети-

та). На фоне аффективных изменений развиваются рудиментарные призна-

ки соматоформных расстройств, появляются элементы сверхценной ипо-

хондрии. Для поздних депрессий характерно развитие феномена, получив-

шего название "двойной депрессии", когда на фоне стойкой гипотимии

возникают повторные очерченные депрессивные фазы. Кроме того, на более

отдаленных этапах рецидивирования нередко наблюдаются инверсия полюса

аффективных фаз и развиваются атипичные маниакальные состояния.

ПАРАНОИДЫ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

 позднего возраста — это бредовые и галлюцинаторные психозы,

впервые возникающие в позднем возрасте и не приводящие к развитию органи-

ческой деменции.

Психозы, обозначаемые как "параноиды позднего возраста", или "позд-

ний параноид", по

 Жислину (1965), отличаются рядом клинических

особенностей. Бредовые и галлюцинаторные расстройства тематически свя-

заны исключительно или преимущественно с ситуацией проживания боль-

ных. Их содержание направлено главным образом на лиц, непосредственно

или рядом живущих с пациентом. Поэтому содержание бредовых идей часто

представляется вполне правдоподобным и выглядит как обострившийся

конфликт. Галлюцинаторные расстройства представлены главным образом

элементарными обманами восприятия (акоазмы, обонятельные, тактильные,

термические галлюцинации), которые также отличаются обыденностью со-

держания. Такие больные, как правило, сохраняют удовлетворительную со-

циальную адаптацию и вне сферы бреда не обнаруживают заметных психи-

ческих отклонений, что долго затрудняет распознавание заболевания.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

История формирования современных представлений о функциональных бредовых пси-

хозах позднего возраста начинается с работы

 Автор обозначил такой

психоз как "инволюционную паранойю" и указал его основные особенности: посте-

673

43—1160

пенное изменение аффективного отношения к окружающим, нарастание подозри-

тельности, а также появление бреда ущерба, к которому могут присоединяться идеи

громадности; отсутствие признаков нарастания деменции даже при длительном

течении болезни. В связи с этим данная форма заболевания была отграничена от

 бреда ущерба", который, по мнению E.Kraepelin (1896), завершается

развитием слабоумия.

Последующее изучение различных клинических аспектов проблемы "инволю-

ционных бредовых психозов" связано с вопросами их нозологической природы.

Здесь сложились два основных теоретических направления, отражающих различные

диагностические подходы. Первое из них основано на теории "инволюционного

параноида", в которой ведущая патогенетическая роль отводится фактору старения

[Жислин С.Г., 1965; Шахматов

 1966; Kleist К., 1913; Seelert

 1913; Serko A.,

1919, и др.], второе — на теории о шизофренической природе большинства поздних

бредовых психозов [Штернберг

 1966, 1978; Пятницкий

 1979; JanzarikW.,

1973; Berner P., 1977; Post F.,

 и др.]. Во втором случае имеется в виду

шизофрения с бредом малого размаха. Исследования, проведенные в последние

годы, расширили представления о диапазоне психопатологических проявлений и

клинических формах этих психозов.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

О распространенности поздних параноидов точных эпидемиологических

сведений нет. F.Post (1989) приводит данные, согласно которым при исполь-

зовании короткой версии MMPI 4 % лиц старше 65 лет высказывают идеи

преследования и при этом у половины из них нет признаков когнитивного

снижения, например ухудшения памяти. Годовая заболеваемость (annual

incidence) такими расстройствами у лиц старше 60 лет определяется вели-

чиной 0,5 на 1000 (аналогичный показатель для поздней шизофрении у

лиц старше 65 лет — 0,02 %). Эти данные следовало бы уточнить, но про-

ведение популяционных исследований сопряжено с большими трудностя-

ми дифференциальной диагностики рассматриваемой формы психической

патологии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Наиболее общей психопатологической особенностью рассматриваемой груп-

пы психозов является переживание враждебного отношения со стороны лиц,

проживающих в непосредственной близости, и наряду с этим опасения

утраты своего жилья. Диапазон содержания этих переживаний весьма ши-

рокий. Он может затрагивать различные аспекты домашней жизни — от

межличностных отношений с соседями или родственниками до чисто фи-

зических факторов условий проживания. Поэтому для обозначения этих

психозов был предложен термин "параноид жилья" [Медведев А.В., 1990],

раскрывающий более полно и клинико-психопатологический аспект психо-

зов, и возникающую в связи с ними социальную проблематику.

Одной из характерных особенностей этих психозов является то, что,

несмотря на наличие постоянной бредовой напряженности и грубой кон-

фронтации с соседями или родственниками, поведение больных длительное

время может оставаться в рамках социально приемлемых норм. Многие

больные путем многочисленных обращений с жалобами в различные адми-

нистративные инстанции пытаются защититься, изменить сложившуюся си-

674

туацию в благоприятную для себя сторону. Если лицам, с которыми больные

находятся в конфронтации из-за своих психотических переживаний, доволь-

но быстро становится очевидным явно болезненный характер этих пережи-

ваний, то, напротив, те, кому больные жалуются на свою ситуацию и ищут

помощи, чаще всего, особенно в первое время, не только не воспринимают

это состояние как болезненное, а считают сообщение больных как реальное

описание происходящих в месте их проживания событий. Вследствие этого

больным удается привлечь к себе сторонников, уговорить к созданию раз-

личных комиссий и организации проверок. Сомнения в наличии болезни

связаны и с тем, что пациенты не обнаруживают ни явных нарушений

памяти, ни расстройств мышления и сохраняют достаточно высокую при-

способленность в быту и на работе.

ТИПЫ ПОЗДНИХ ПАРАНОИДОВ

Варианты клинической картины поздних бредовых психозов сводятся к 3

основным типам, различающимся некоторыми особенностями бредового

синдрома, проявляющимися на всем протяжении психоза. В соответствии с

этим выделяют интерпретативный параноид, галлюцинаторный параноид и

параноид с бредом физического воздействия.

Интерпретативный вариант параноида представлен в основном пара-

ноидом жилья. В целом он соответствует бреду ущерба, описанного

 (1912), и психопатологически определяется идеями морального

и материального ущерба. Этот бред чаще всего носит "внутриквартирный"

характер, т.е. в него в первую очередь вовлекаются лица, с которыми

больной вынужден вместе проживать. Наиболее типичны жалобы таких

больных на то, что в их комнату проникают посторонние лица. При воз-

вращении даже после кратковременного отсутствия они "обнаруживают"

перемещение и порчу вещей, подмену новых вещей старыми, их пропажу,

подбрасывание мусора и т.п. Одновременно с этим больные утверждают,

что соседи изменили к ним отношение, ведут себя подчеркнуто развязно,

демонстрируя свое пренебрежение, игнорируют их интересы, ограничива-

ют свободу, препятствуя посещению в квартире мест общественного поль-

зования.

Для этого клинического варианта психоза характерен особый вид бре-

довой защиты: больные делают многочисленные запоры, навешивают замки,

препятствующие проникновению в их жилье. Наряду с этим больные ис-

пользуют разные приемы с целью изобличить своих преследователей: они

следят за расположением предметов в комнате и их изменением, для фик-

сации их расположения наклеивают полоски бумаги, посыпают пол порош-

ком для обнаружения следов. Такие больные стремятся не покидать жилье,

т.е. для них характерна как бы "жизнь в осаде" (выражение Э.Я.Штернбер-

га). Они стремятся разместить в комнате все имущество, в том числе

кухонные принадлежности и продукты, выполняя в ней все домашние дела,

включая стирку, приготовление пищи, а отдельные из них совершают в ней

и естественные отправления. Такие больные стремятся досконально изучить

распорядок жизни соседей, чтобы избегать непосредственной встречи с

ними и наряду с этим препятствовать их проникновению в свою комнату.

Даже если больному необходимо выйти из комнаты на непродолжительное

время, он тщательно запирает замки. Поскольку несмотря на предприни-

675

43*