ВУЗ: Московский государственный университет технологий и управления им. К.Г. Разумовского
Категория: Книга
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 09.02.2019
Просмотров: 24496
Скачиваний: 28
маемые меры больные продолжают замечать следы проникновения посто-
ронних в комнату, они "вынуждены" прибегать к повторной смене замков.
Галлюцинаторный вариант параноида также представлен главным обра-
зом параноидом жилья. Он встречается в настоящее время не менее часто,
чем параноид интерпретативный. Этот вариант характеризуется преоблада-
нием перцептивных обманов в картине психоза, что определяет своеобразие
и патологических переживаний, и поведения больных.
В центре клинической картины в таких случаях оказываются не столько
идеи морального и материального ущерба (как это отмечается при интер-
претативном варианте позднего параноида), сколько жалобы на невыноси-
мые условия физического проживания в квартире и связанные с этим
тягостные изменения самочувствия. Ведущими феноменологическими про-
явлениями болезни служат так называемые элементарные слуховые, обоня-
тельные, тактильные, термические, а иногда и зрительные галлюцинации.
Если возникают вербальные галлюцинации, то они чаще всего бывают
эпизодическими, а как ведущие проявления психоза встречаются редко.
В соответствии с этим одни больные жалуются на то, что в их квартире
слышатся постоянные стуки и шумы, другие чувствуют неприятные запахи,
третьи ощущают потоки горячего или холодного воздуха; некоторые больные
испытывают комплексные патологические восприятия. Независимо от мо-
дальности галлюцинаций почти во всех случаях они характеризуются про-
топатическим оттенком восприятия с неприятными ощущениями в голове,
сердце, на коже. Такие ощущения носят то более разлитой, то более локаль-
ный характер. Именно поэтому галлюцинаторные феномены переживаются
больными прежде всего как физикальные тягостные расстройства.
В отличие от интерпретативного варианта в этих случаях в сферу бре-
довых построений больных вовлекаются не столько лица, проживающие с
ними в общей квартире, сколько живущие в соседних квартирах, подчас
совершенно им незнакомые, т.е. такие психозы носят не "внутриквартир-
ный", а "межквартирный" характер. При этих психозах отсутствует такой в
высшей степени типичный для интерпретативных параноидов признак, как
"проникновение соседей в жилье". Вместо этого "преследование" со сторо-
ны соседей приобретает более изощренный дистанциированный характер.
Поведение больных при этих психозах также имеет некоторые особен-
ности. Оно направлено на предотвращение тягостных ощущений (исполь-
зование берушей при акустических обманах, частое проветривание помеще-
ния, затыкание щелей при обонятельных галлюцинациях).
Особенностью структуры бредовых расстройств, наблюдаемых при гал-
люцинаторном параноиде, является наличие ярких образных бредовых пред-
ставлений, сочетающихся с интерпретативным бредом. Эти расстройства
тесно связаны с галлюцинациями и также отличаются обыденностью содер-
жания. Образные бредовые представления, которые возникают одновремен-
но с галлюцинаторными феноменами, придают последним предметную за-
вершенность. Именно благодаря участию образного бреда сами галлюцина-
ции приобретают сложность и
достигающую временами
степени "реального видения".
Иногда галлюцинозы сочетаются с персекуторным бредом, а в некото-
рых случаях протекают без такового. В первом случае больные убежденно
говорят о том, что соседи преднамеренно создают различные шумы и стуки,
чтобы их травмировать, нарушать их покой, расстраивать сон. В других
случаях больные считают, что звуки и запахи, которые доносятся из сосед-
них помещений и вызывают болезненные ощущения, связаны с определен-
676
ной формой деятельности соседей (столярные работы, перекраска тканей и
т.п.), т.е. соседи вредят им непреднамеренно. Особый интерес последнего
типа галлюциноза состоит в том, что при нем отсутствует присущий любому
бреду межличностный аспект, а бредовой галлюциноз носит как бы "эко-
логический характер" [Медведев
1990]. Клинико-типологическая само-
стоятельность этих вариантов галлюцинаторных параноидов относительна,
и, как правило, на более отдаленных этапах развития болезни в ряде случаев
"неперсекуторный бредовой галлюциноз" усложняется присоединившимися
идеями преследования.
Параноид с бредом физического воздействия лишь с известной условнос-
тью может быть отграничен от собственно галлюцинаторного параноида.
Основными психопатологическими расстройствами, занимающими цент-
ральное место в структуре психоза, здесь также являются разнообразные,
преимущественно элементарные галлюцинации. Однако в отличие от галлю-
цинаторного варианта параноида, где все патологические звуки и запахи по
своим проявлениям носят правдоподобный, обыденный характер, при пара-
ноиде с бредом физического воздействия в момент галлюцинирования раз-
вивается феномен целенаправленного воздействия на тело больного. У боль-
ных появляется чувство "прицельного" воздействия на их тело струями
холодного или горячего воздуха, электрического тока, световыми лучами,
осуществляемого с помощью особых аппаратов. При этом возникают чув-
ство "открытости", незащищенности тела от постороннего физического
влияния и представления о наличии у соседей специального аппарата для
наблюдения за ними, благодаря чему они оказываются доступными для
воздействия в любом месте квартиры. Для этого варианта параноида харак-
терны генерализация расстройств, "выход" бредовых расстройств за пределы
жилья. Наряду с этим наблюдаются различного рода фантастические пред-
ставления, касающиеся как соседей-преследователей и способов преследо-
вания, так и различных фантастических событий, происходящих в жилье.
Необходимо отметить, что описанные варианты параноидов могут не
только сочетаться друг с другом, но иногда как бы независимо друг от друга
сосуществовать у одного и того же больного. Например, при паранойяльном
бреде ущерба, в который больной включает соседей по коммунальной квар-
тире, имеющиеся у него галлюцинаторные расстройства могут проециро-
ваться на соседей, проживающих над ним. При этом какие-либо тематичес-
кие связи в сознании больного между этими двумя параноидами не уста-
навливаются.
В структуре параноидов независимо от их синдромального варианта с
большим постоянством обнаруживаются различные аффективные нарушения.
Расстройства аффекта с отрицательным знаком могут варьировать либо в
виде собственно бредового аффекта (аффекта злобности, страха, боязни),
либо в виде состояний, приближающихся к эндогенно-депрессивным син-
дромам (тоска, тревога с элементами витальности). Столь же разнообразны
аффективные расстройства с положительным знаком. Они могут проявлять-
ся стенической приподнятостью с элементами гневливости либо гипомани-
акальной оживленностью с повышенной говорливостью; кроме того, может
наблюдаться стойко-благодушный фон настроения.
Особенности аффективных изменений могут во многом определять
степень активности и направленность бредового поведения больных. В
период сниженного настроения больным в основном свойственны пассив-
но-оборонительные формы бредового поведения. Они редко самостоятельно
обращаются за помощью, их защитное поведение в основном ограничива-
677
ется различного рода переустройством квартиры. При наличии повышенно-
го аффективного фона защитные мероприятия больных, как правило, вы-
ходят за пределы квартиры.
Больные обычно активно обращаются в различные административные
инстанции, пишут многочисленные жалобы, привлекают к себе сторонни-
ков, внимание корреспондентов газеты, добиваются создания повторных
комиссий, пытаются организовать проведение судебной экспертизы и т.д.
В этот период больные могут оказаться социально опасными, проявлять
агрессивные действия в отношении соседей и родственников, вовлеченных
в бред.
Кроме перечисленных основных клинических признаков различных
синдромологических вариантов поздних параноидов, существуют психопа-
тологические особенности, которым исследователи придают важное значе-
ние, рассматривая их либо как отражение процессов психического старения,
либо как свидетельство шизофренического предрасположения. К числу таких
особенностей, в частности, относится симптоматология инициальных про-
явлений психоза. Нередко заболевание начинается с появления стойкой
бессонницы, гиперакузии, изменения витального самочувствия, патологи-
ческих ощущений, напоминающих сенестопатии. Такие симптомы, несмот-
ря на их явную "возрастную окраску", могут быть сопоставлены со своеоб-
разными "морбогенными" инициальными проявлениями шизофренического
процесса [Штернберг Э.Я. и др., 1979;
1977;
G., Gross G.,
1977]. Важной особенностью поздних параноидов является то, что на фоне
систематизированного интерпретативного бреда временами возникают со-
стояния
сопровождающиеся тревожной генерализацией бреда
преследования и качественным его видоизменением; состояние больных
приобретает черты острого параноида со свойственными шизофрении симп-
томами бредового восприятия и ложными узнаваниями. Характерная черта
поздних параноидов — особая привязанность галлюцинаторных и бредовых
расстройств к месту проживания больного. Это наглядно иллюстрируется
хорошо известным фактом: при поступлении больного в психиатрический
стационар развитие бреда прекращается, бредовая напряженность снижает-
ся, бредовые интерпретации приобретают черты резидуального бреда.
Развитию заболевания независимо от синдромологической структуры
позднего параноида свойственна явная тенденция к хроническому непре-
рывному течению с периодическими экзацербациями, возникновение кото-
рых во многих случаях связано с влиянием внешних факторов. При дли-
тельном многолетнем течении заболевания основная синдромологическая
структура психоза, как правило, сохраняется. При этом, однако, симптома-
тологические проявления чаще упрощаются и редуцируются. Наряду с этим
больные сохраняют в целом удовлетворительную социальную адаптацию.
ГЕНЕТИКА
Генетические исследования депрессий позднего возраста прошли в своем
развитии два этапа. В более ранних работах было установлено, что наслед-
ственное отягощение при депрессиях инволюционного периода имеет сход-
ство с наследственной
лиц, страдающих рекуррентным
депрессивным психозом [Angst J., 1966;
С, 1966; Angst J., Perris С,
1968]. Это дало основание включить все так называемые инволюционные
678
депрессии в группу монополярно протекающих депрессий. Однако после-
дующие генетические исследования, ориентированные на сравнение депрес-
сий различных возрастных периодов, показали относительно низкую наслед-
ственную отягощенность поздних депрессий
J. et
1991].
В настоящее время низкая наследственная отягощенность рассматривается
как одна из важнейших особенностей поздних депрессий. Более того, с этим
связывают, в частности, особое значение дополнительных экзогенных прово-
каций (соматических заболеваний, психогений) в манифестации депрессий.
Все особенности наследованного отягощения, отличаемые при депрес-
сиях позднего возраста, в определенной степени могут быть отнесены и к
поздним параноидам, хотя таких сведений в литературе очень мало и они
достаточно противоречивы.
В целом же можно согласиться с Э.Я.Штернбергом (1983), который
считает, что меньшая по сравнению с рано манифестирующими психозами
наследственная отягощенность при депрессиях инволюционного возраста
является скорее всего отражением закономерности, свойственной эндоген-
ным психозам вообще.
СОМАТИКА И ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Поскольку при рассматриваемой форме психической патологии речь
о
больных пожилого возраста, то в большинстве случаев психиатр сталкива-
ется с самой разнообразной соматической возрастной патологией, т.е. с
психических расстройств и различных общих болезней.
Проведенные
исследования больных, перенесших
в позднем возрасте депрессивные состояния, показывают, что среди этих
контингентов лиц смертность от соматических заболеваний выше пред-
полагаемой для соответствующих возрастных групп населения
P.,
1991].
Особое место среди коморбидных заболеваний занимают болезни сердеч-
но-сосудистой системы, в первую очередь цереброваскулярные расстройства.
Установлена высокая коморбидность депрессий и таких факторов риска,
как артериальная гипертензия и периферические сосудистые заболевания
[Alexopoulos G., 1996]. У лиц, перенесших мозговой инсульт, депрессии
встречаются в 30—60 % случаев
S. et al., 1987]. Патологоанатоми-
ческие данные свидетельствуют о высокой частоте смертности депрессивных
больных от цереброваскулярных заболеваний. При исследовании депрессив-
ных больных позднего возраста методом КТ выявлена высокая частота
"малых" цереброваскулярных нарушений в форме "немых" инсультов и
диффузных изменений подкоркового вещества ишемического характера
[Lawlor В., Anderson M., 1995], причем их частота у лиц, страдающих
депрессией, более чем в 2 раза превышает частоту таких нарушений,
выявляемых у психически здоровых лиц того же возраста [Яковлева
1996].
исследования мозга показали, что выяв-
ление мозговой патологии, свойственной психозам позднего возраста, за-
труднено в связи с тем, что она "перекрывается" возрастными сосудистыми
изменениями. В случаях поздних депрессий при КТ были обнаружены
диффузные
изменения, инсульты и их последствия и т.д.
[Яковлева
1996; Lawlor В., Andersen
1995].
679
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Морфологические изменения головного мозга были обнаружены только при
злокачественных формах инволюционной меланхолии (болезнь Крепелина).
П.Е.Снесарев (1937), H.Spatz (1926) находили в этих случаях дистрофические
изменения в нейронах, a
(1930) — старческие бляшки в неболь-
шом количестве. Кроме того, наблюдались неспецифические распростра-
ненные сосудистые изменения и явления инволюционно-дистрофической
энцефалопатии. Таким инволюционным изменениям соответствуют и атро-
фические изменения желез внутренней секреции и внутренних органов.
При поздних параноидах картина еще в меньшей степени специфич-
на, ибо возрастные изменения сосудов могут сочетаться с выраженными
признаками нормального и патологического старения мозга (сенильные
бляшки, сосудистая ангиопатия и др.), а иногда с патологией шизофрени-
ческого типа
нейронов и их дистрофия без выраженной глиальной
реакции).
В свете патологоанатомических данных следовало бы рассматривать
функциональные психозы позднего возраста как смешанные эндогенно-ор-
ганические процессы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В последние десятилетия внимание исследователей было направлено на
изучение роли социальных и психологических факторов в развитии депрес-
сий позднего возраста — "депрессогенных факторов"
L.Ciompi (1973).
Это позволило преодолеть односторонний подход, при котором любой вид
психической патологии в позднем возрасте рассматривался прежде всего как
проявление развивающегося органического ослабоумливающего процесса.
Например,
в 1930 г. писал, что все так называемые функциональные
аффективные расстройства являются лишь "явлениями, сопутствующими
старческому слабоумию".
При анализе психогении как "депрессогенного фактора" рассматрива-
ются два ее аспекта: особая психологическая ситуация, определяющаяся
процессами старения, и негативные влияния различных сопутствующих
старению событий. При описании психологической ситуации обычно под-
черкивается значение возникающих в старости таких проблем, как "кон-
фронтация с приближающейся смертью", "утрата перспектив", "напряжен-
ность и трение с новым поколением", "нарастающее одиночество" и др.
1972]. Наряду с этим существуют определенные психотравми-
рующие факторы, отличающиеся особой патогенностью для лиц пожилого
возраста. Наибольшее значение при этом имеют такие события, как потеря
близких родственников и наступившее одиночество [Смулевич Н.А., 1989;
Friedman V., 1985]. Важную роль могут играть социальные перемены, вызы-
вающие у лиц пожилого возраста нарушение психической адаптации. В част-
ности, имеются сведения о патогенном влиянии смены жилья. Эта ситуация
вызывает особый тип депрессии — "депрессию переезда"
—
1958). Кроме того, депрессивные состояния у пожилых
людей часто провоцируются такими событиями, как внутрисемейные кон-
фликты и переход на пенсию ("пенсионная депрессия").
Внимание исследователей направлено на изучение роли "сосудистого
680