ВУЗ: Московский государственный университет технологий и управления им. К.Г. Разумовского
Категория: Книга
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 09.02.2019
Просмотров: 24497
Скачиваний: 28
фактора" в развитии депрессивного состояния. Вопрос о том, существуют
ли так называемые сосудистые депрессии, т.е. депрессивные состояния,
причиной которых становятся нарушения мозгового кровообращения, яв-
ляется до сих пор спорным. Достаточно распространена точка зрения, что
в большинстве случаев развитие депрессии при сосудистом заболевании
мозга является случайным совпадением, комбинацией двух болезненных
процессов, каждый из которых широко распространен среди лиц пожилого
возраста. К собственно сосудистым депрессиям ранее относилась лишь
небольшая группа неглубоких реактивно окрашенных депрессивных состо-
яний [Штернберг Э.Я., 1977]. Однако накопившиеся научные данные сви-
детельствуют о патогенетическом значении сосудистых нарушений при деп-
рессивных
Вместе с тем представленные сведения о широкой коморбидности
депрессивных расстройств и цереброваскулярных нарушений не дают еще
убедительного ответа на вопрос, могут ли сосудистые нарушения явиться
каузальным фактором депрессии. Отмеченная широкая коморбидность
может иметь и иную трактовку. Например, правомерно предполагать, что
сосудистая патология лишь снижает порог для депрессогенного влияния
средовых факторов
В., Anderson M., 1995]. Есть основание и для
другого предположения: развившаяся депрессия сама предрасполагает к
возникновению расстройств мозгового кровообращения.
Еще не снят окончательно вопрос о роли наследственного предраспо-
ложения к развитию поздних депрессий (причем в свете вышеизложенного
нельзя исключить опосредованное влияние наследственного фактора через
коморбидную патологию).
Таким образом, в настоящее время доминирует точка зрения, что воз-
никновение депрессий в старческом возрасте связано с кумулятивным дей-
ствием различных факторов, или, по выражению
существует
причин", вызывающих поздние депрессии.
По отношению к патогенезу поздних параноидов могут быть рассмот-
рены все вышеприведенные факторы — конституциональные, ситуационные
и соматогенные. Однако эпидемиологические исследования не подтвердили
значение некоторых из них, в частности фактора одиночества, социального
положения и др. Поэтому вполне обоснованным является высказанное
Э.Я.Штернбергом (1983) мнение о том, что "эпидемиологические данные
заставляют относиться с осторожностью к общепатогенетическому значению
факторов, роль которых в отдельном случае заболевания может показаться
убедительной". Такую же точку зрения ранее высказывал и
(1974).
Поскольку речь идет о психической патологии позднего возраста, сле-
дует отметить, что достаточно обоснованным были попытки связать ее
возникновение с возрастными физиологическими сдвигами в организме, в
частности с перестройкой функции гипоталамуса и эндокринных желез
[Юферева Е.П., 1961; Жислин С.Г., 1962; Чхеидзе
1963]. Однако
убедительных данных в этом отношении не получено, и поэтому более
распространенной является точка зрения о том, что эндокринные и другие
соматические инволюционные сдвиги скорее всего являются факторами,
предрасполагающими к развитию психозов позднего возраста.
Клинические наблюдения показывают, что с увеличением возраста
больных возрастает частота воздействия внешних и внутренних факторов,
предшествующих развитию любого заболевания. Поэтому, как указывал
681
(1966), "индивидуальное и персональное находит себе
обилие психических и соматических преломлений" и патогенез психических
болезней теряет свой чисто эндогенный характер, отражая общевозрастные
закономерности.
ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Депрессии позднего возраста. Диагностика типичного депрессивного состоя-
ния у пожилого пациента в большинстве случаев не представляет больших
трудностей. В жалобах больных обычно доминируют общая подавленность,
мрачные размышления, чувство тревоги, физический упадок, расстройства
сна, вегетативные нарушения в виде диффузных патологических ощущений
или мучительных расстройств функций отдельных органов. При наблюдении
пациента отмечаются малая выразительность мимики, отсутствие живости,
облик, отражающий бессилие и усталость, монотонно-приглушенный голос
и тревожное беспокойство.
Между тем клиницисты нередко недооценивают тот факт, что депрессия
может быть "зашторена" соматическими жалобами. Такие больные фикси-
руют внимание на соматических проявлениях депрессивного синдрома —
утрате аппетита, запорах, потере массы тела, утомляемости, головных болях,
болях в спине и других частях тела и т.п. При этом они могут отрицать или
резко преуменьшать степень выраженности собственно аффективных нару-
шений. Такое поведение пациентов D.Goldberg и
(1970) обозна-
чили как
психической патологии". В этих случаях при диагнос-
тике депрессий приходится ориентироваться на уже отмеченные особеннос-
ти психомоторики и свойственные депрессии изменения физиологических
функций.
Вместе с тем при диагностике поздних депрессий возникают трудности,
характерные для геронтопсихиатрии в целом. К их числу относятся слож-
ность разграничения депрессии, являющейся синдромом психического за-
болевания, от депрессий, представляющих собой соразмерный ответ на
неблагоприятные жизненные события, сопутствующие старению (утрата
близких людей, социальная неустроенность и др.); трудности, связанные с
дифференцировкой соматических проявлений депрессии от собственно со-
матической патологии; необходимость решения вопроса о первичности деп-
рессии или ее вторичности по отношению к биологическим и психологи-
ческим последствиям хронического соматического заболевания; учет "не-
дифференцированности" психопатологических симптомов в глубокой ста-
рости при разграничении симптомов депрессии от проявлений начинаю-
щейся деменции.
В тех случаях, когда затруднена дифференциация депрессии и начина-
ющейся деменции, установлению диагноза помогают психопатологический
анализ особенностей начала болезни и ее развития, ретроспективная оценка
анамнеза больного, а также данные нейропсихологического обследования,
установление неврологических проявлений заболевания. Особенно большую
помощь оказывает в этом случае и обследование больного с помощью КТ
(более подробно см. главу "Дегенеративные атрофические процессы мозга").
Поздние параноиды. При нозологической оценке поздних параноидов
прежде всего необходимо отметить, что этот психоз не является специфич-
ным для определенной нозологической формы. Такие кардинальные осо-
682
бенности, характеризующие параноид жилья, как обыденность бредового
содержания, направленность бреда на лиц из ближайшего окружения с
идеями мелкомасштабного преследования, "локализация" бредовых рас-
стройств в рамках места проживания, отражают прежде всего влияние воз-
растного фактора на структуру бредового синдрома. Такого рода параноиды
могут встречаться при разных нозологических формах функциональных
психозов. При их диагностике необходимо учитывать роль трех основных
факторов: конституционально-эндогенных, реактивных и собственно воз-
растных. При этом нозологическая оценка конкретного случая зависит от
того, какой из указанных факторов выдвигается на первый план. В зависи-
мости от этого различаются следующие группы функциональных психозов,
сопровождающихся картиной позднего параноида: параноиды в рамках
шизофрении, реактивные параноиды и собственно поздние, или инволю-
ционные.
Диагностическая оценка позднего параноида в рамках шизофрении не
может полностью опираться на критерии, использующиеся при диагностике
этого заболевания у лиц более молодого возраста. Как известно, диагностика
шизофрении при бредовом психозе среднего возраста основывается на на-
личии в клинической картине трех критериев: симптомов "первого ранга"
K.Schneider), прогредиентной динамики бредовых расстройств и нарас-
тающего дефекта.
При поздних параноидах очень редко наблюдаются все эти признаки.
В большинстве случаев для диагностики шизофрении приходится исполь-
зовать более широкий круг клинических данных. Прежде всего, естественно,
здесь определяется наличие в клинической картине психоза характерных
шизофренических симптомов, в частности симптомов психического автома-
тизма, которые встречаются в структуре некоторых клинических вариантов
поздних параноидов. В тех случаях, когда клиническая картина психоза
определяется как
или галлюцинаторный вариант поздне-
го параноида, несомненное диагностическое значение имеет наличие в
самой структуре психоза транзиторных рудиментарных эпизодов с явно
шизофренической окраской [Штернберг Э.Я. и др., 1979]. Среди них встре-
чаются эпизоды аффекта страха с растерянностью и элементами бредового
восприятия окружающего либо эпизоды страха "сойти с ума". Кроме того,
наблюдаются особые сенестопатически-ипохондрические расстройства, имею-
щие диагностическое значение. Для диагностики шизофрении необходимы
сведения об особенностях
периода болезни. Кроме указа-
ния на наличие шизоидной структуры личности, диагностическое значение
имеют признаки, свидетельствующие о подспудной процессуальной дина-
мике, нередко начавшейся задолго до развития психоза. К ним относятся
наблюдаемые амбулаторно параноические эпизоды, после которых проис-
ходит углубление шизоидных черт личности; эпизодическое возникновение
патологических ощущений — "морбогенных симптомов"
При
постановке диагноза учитываются данные семейного анамнеза, в частности
наличие среди ближайших родственников больного лиц с типичными ши-
зофреническими психозами.
Возникновение реактивных параноидов и всю его дальнейшую динами-
ку определяют ситуационные и реактивные факторы. В этой группе психозов
выделяется два клинических варианта, связанных с различными условиями
и механизмами возникновения. Один клинический вариант представляет
собой патологическую форму реагирования на реально существующую кон-
фликтную ситуацию. В формировании такого психоза значительную роль
683
45*
играет параноическая конституция. Второй вариант позднего реактивного
параноида представляет собой индуцированный психоз. Эта разновидность
параноида обнаруживается обычно у лиц, проживающих вместе с больным,
прежде всего у ближайших родственников, и по существу является симби-
отическим вариантом реактивного психоза. Такие индуцированные психозы
обычно воспроизводят лишь наиболее правдоподобные элементы картины
психоза "индуктора". Между тем лица с индуцированным поздним парано-
идом проявляют нередко высокую активность, направленную на защиту
бредовых притязаний больного.
Диагноз "поздний (инволюционный) параноид" как нозологически
самостоятельный возрастной психоз устанавливается в тех случаях, когда
имеется достаточное количество клинических данных, отграничивающих его
в первую очередь от шизофрении. При дифференциации этой формы забо-
левания от реактивных психозов следует иметь в виду, что при последних с
таким же постоянством отмечается наличие конфликтной ситуации. Однако
эта конфликтная ситуация в отличие от таковой при реактивном параноиде
в значительно большей степени обусловлена патологическим поведением
самого больного. Следует также обращать внимание на то, что у некоторых
больных обнаруживаются нерезко выраженные и не прогрессирующие яв-
ления мнестической слабости, которые могут свидетельствовать о значении
собственно возрастного фактора в их генезе.
ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
Лечение поздних депрессий проводится в соответствии с общими принци-
пами терапии, разработанными для депрессий молодого возраста. При этом
используется практически весь современный арсенал антидепрессивных
средств, включающий хорошо известные трициклические и четырехцикли-
антидепрессанты, а также антидепрессанты "нового поколения" —
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и обратимые инги-
биторы
Однако при назначении тех или иных психофармакологи-
ческих средств пожилому больному всегда нужно иметь в виду повышенный
риск возникновения побочных эффектов и осложнений, тем более что в
позднем возрасте осложнения отличаются особой тяжестью проявлений.
В этих случаях возможна коррекция терапии путем изменения доз, замены
препаратов и изменения общего режима лечения.
При лечении синдромально сложных депрессивных состояний (тревож-
но-ажитированные депрессии, тревожно-бредовые депрессии и т.п.) исполь-
зуются комбинации различных средств. Наиболее часто применяют нейро-
лептики в сочетании с антидепрессантами.
В случаях затяжных, резистентных к фармакотерапии депрессий воз-
можно применение ЭСТ (при отсутствии соматических противопоказаний).
Лечение поздних параноидов проводится в полном соответствии с прин-
ципами терапии поздних бредовых и галлюцинаторных форм шизофрении
(см. главу "Лечение шизофрении в позднем возрасте").
До последних лет выявление больных с функциональными психозами
позднего возраста осуществлялось главным образом в территориальном
а их лечение — в психиатрической больнице общего профиля. В насто-
ящее время в связи с развитием геронтологической помощи в некоторых
крупных городах стали создаваться геронтологические кабинеты в общих
684
поликлиниках, что, несомненно, способствует своевременной квалифици-
рованной оценке состояния больного. Но пока такого рода кабинеты, как
и специализированные
дневные стационары, яв-
ляющиеся важнейшим звеном помощи пожилым психически больным, очень
редки. Они стали как бы моделью для развития геронтопсихиатрической
помощи в будущем [Концевой В.А., Ястребов B.C., 1987; Трифонов Е.Г.,
Огнев А.Е., 1997]. Поэтому основное лечение больных проводится в усло-
виях психиатрического стационара. Лечение в больнице особенно важно для
пациентов с выраженной тревогой, бредовыми идеями виновности и деп-
рессией, ибо оно дает возможность предотвратить суицидальные поступки
больных и обеспечить необходимое наблюдение, уход и соблюдение режима
лечения, а также регулярное питание, особенно при отказе от приема пищи
по бредовым мотивам. Стационар дает возможность активизировать боль-
ных, вовлечь их в трудовые процессы.
В случаях неглубоких депрессий, а также после лечения в больнице и
улучшения состояния больные могут быть переведены на амбулаторное или
полустационарное наблюдение и лечение.
Диагноз психоза позднего возраста служит основанием для признания
пациента нетрудоспособным.
Прогноз функциональных психозов позднего возраста, как депрессий, так
и параноидов, в большинстве случаев неблагоприятный. Исходом меланхо-
лии обычно является состояние психической слабости с однообразно угне-
тенным настроением. При менее глубоких и относительно простых по
структуре депрессиях при активной психофармакологической терапии и
гибкой тактике врача в отношении подбора препаратов и доз лекарственных
средств иногда можно добиться некоторого улучшения и стабилизации со-
стояния. Если удается предупредить развитие осложнений психофармакоте-
рапии, то в некоторых случаях можно предупредить и развитие обострения
заболевания.
В тяжелых случаях прогноз определяется не только психическим, но и
соматическим состоянием больных (нарастающая кахексия), а также разви-
тием психических расстройств, свойственных сенильному слабоумию.