Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

ную роль. В значительной степени оно определяется теоретической ориен-

тацией врача, но в целом его позиция может быть охарактеризована как

недирективная. Основные задачи группового психотерапевта могут быть

сформулированы следующим образом: 1) побуждение членов группы к про-

явлению отношений, установок, поведения, эмоциональных реакций, их

обсуждению и анализу, а также обсуждению предложенных тем; 2) создание

в группе условий для полного раскрытия пациентами своих проблем и

эмоций в атмосфере взаимного принятия, безопасности, поддержки и за-

щиты; 3) разработка и поддержание в группе определенных норм, гибкость

в выборе директивных и недирективных техник воздействия. Средства воз-

действия, используемые групповым психотерапевтом, можно условно разде-

лить на две группы: вербальные и невербальные. К вербальным относятся

структурирование хода занятий, сбор информации, интерпретация, убежде-

ние и переубеждение, предоставление информации, постановка заданий.

При этом, помимо собственной активности, психотерапевт должен стиму-

лировать членов группы к определенному виду активности. К невербальным

средствам относятся мимика, жестикуляция и интонация. Предпочтитель-

ным в руководстве психотерапевтической группой является проведение за-

нятий двумя психотерапевтами. Это могут быть два психотерапевта, нахо-

дящиеся на одном профессиональном уровне, или котерапевтом выступает

менее опытный в групповой психотерапии, начинающий психотерапевт.

Психоаналитическая терапия

В варианте динамической психотерапии, который обозначается как психо-

анализ, особое значение придается влиянию прошлого опыта на формиро-

вание определенного стиля поведения человека через особые когнитивные

способы (защита), межличностное взаимодействие и восприятие партнера

по общению (перенос). При психоанализе психотерапевт облегчает прояв-

ление и понимание пациентом "бессознательного", которое по содержанию

в основном связано с либидо, т.е. психотерапевт ищет способ раскрытия у

пациента подавленных сексуальных переживаний.

Динамический подход в этом случае реализуется преимущественно

средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и

анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления. Анализ как

задача психотерапевта облегчается четырьмя специфическими процедурами:

конфронтацией, прояснением (кларификацией), интерпретацией и прораба-

тыванием. Методика свободных ассоциаций с самого начала является ос-

новным способом взаимодействия психотерапевта с "бесцензурным" содер-

жанием психики пациента. Она служит главной процедурой для выявления

"сырого" материала, на котором базируется анализ. Последний включает

также освещение сновидений, которые S.Freud считал "королевской дорогой

к бессознательному". Конфронтация обращена к распознаванию пациентом

специфических психических явлений, подлежащих исследованию; проясне-

ние предполагает помещение явлений в "резкий фокус", чтобы отделить

важные аспекты от незначительных; интерпретация следует за полученным

материалом, определяя (в вопросительной форме) основной смысл или

причину события; прорабатывание обращено к повторению, постепенному

и тщательно разработанному исследованию интерпретаций и сопротивлений

до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимание

пациента. Интерпретация является наиболее важной процедурой, а прора-

294

батывание — самой длительной частью психотерапии.

 обя-

зательно включает самостоятельную работу пациента вне психотерапевти-
ческих часов.

Следует заметить, что представленное многочисленными вариантами

 направление в психотерапии во многих случаях на практике

сводится к явным и скрытым модификациям теоретических концепций и

технических приемов S.Freud.

Таким образом, основные категории в психоаналитическом варианте

динамического направления психотерапии кратко могут быть сформулиро-

ваны в следующем виде: концепция патологии основана на признании
существования конфликтов в сфере ранних либидинозных влечений и же-

ланий, которые остаются вне сознания, т.е. бессознательны, здоровье до-

стигается при разрешении таких конфликтов. Психотерапевт при этом вы-
полняет интерпретирующую и отражательную роль, занимая недиректив-
ную,

 или фрустирующую позицию.

Поведенческая психотерапия

Поведенческая, или бихевиористская (англ. behaviour — поведение), психо-

терапия — одно из ведущих и широко распространенных в настоящее время

направлений в психотерапии.

Термин "поведенческая психотерапия" используется с 1953 г. Но методы пси-

хотерапии, основанные на принципах научения, которые можно рассматривать в

качестве предшественников современной поведенческой психотерапии, появились

во втором десятилетии XX в. Они вошли в литературу под названием методов

 терапии, в основе которой лежит теория И.П.Павлова. Созда-

тель американского бихевиоризма J.Watson явился пропагандистом его теории ус-

ловных рефлексов. В своих представлениях, однако, он упрощал взаимоотношения

окружающей среды и человека, допуская прямую связь между внешним стимулом и

реакцией на него. Следующий этап развития поведенческой психотерапии связан с

попыткой учесть и промежуточные переменные — между стимулом и реакцией. При

этом "внутренние переменные" рассматриваются как скрытые реакции на внешние

раздражители. Именно их скрытность и исключала понятную связь с внешними

раздражителями. Внутренние переменные — это прежде всего когниции (мысли,

представления), которые управляют другими процессами, например эмоциональны-

ми или мотивационными. В плане такого понимания в конце 60-х — начале 70-х

годов были предложены новые методики, вошедшие в литературу под названием

"скрытое кондиционирование", т.е. скрытое обусловливание, "скрытый контроль",

"саморегуляция". Но попытки ввести внутренние переменные в практику поведен-

ческой терапии были не очень удачными.

В 60-е годы на развитие поведенческой психотерапии большое влияние оказала

теория научения (прежде всего социального) через наблюдение. Автором этой теории

A.Bandura

 было показано, что одно лишь наблюдение позволяет формировать

новые стереотипы поведения, ранее не отмечавшиеся в "репертуаре" животного или

человека. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим

название концепции самоэффективности.

Поведенческая психотерапия — это развивающееся направление психо-

терапии. Начав с теорий научения, построенных по схеме стимул — реакция,

оно использует далее когнитивные и социальные теории

 а в

последние годы пытается опереться также на теории переработки информа-
ции. Соответственно модифицируются старые и появляются новые методи-
ки поведенческой психотерапии.

295

В рамках поведенческой психотерапии могут быть выделены методы

конфронтации — десенсибилизации и приемы, характеризующие рацио-
нально-эмоционально-поведенческую терапию.

Методы конфронтации и десенсибилизации

Эти методы применимы прежде всего к лечению больных фобиями, т.е.
пациентов со страхами, возникающими в определенной ситуации (страх
высоты, закрытых помещений и т.п.). Приведенные названия методов озна-

чают противопоставление — конфронтацию пациента страху в условиях вы-

зывающей его ситуации или ослабление чувствительности к страху — десен-

сибилизацию. Методики конфронтации могут быть быстрыми и постепенны-
ми и различаться по силе воздействия стимула в зависимости от индиви-

дуальных особенностей пациента.

Конкретными методиками конфронтации являются методика погруже-

ния (или наводнения)

1

 и методика имплозии (наводнения в воображении).

Методика наводнения (погружения). Сущность методики заключается в том, что

пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убе-

диться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти

от сердечного заболевания у больного с кардиофобическим синдромом или падения

в обморок у больного с агорафобическим синдромом). Для этого пациент должен

находиться в этой ситуации как можно дольше и испытывать как можно более

сильную эмоцию страха (пациенты, имеющие органическую патологию, например

ишемическую болезнь сердца, которая может резко ухудшиться под влиянием ин-

тенсивного эмоционального стресса, не должны подвергаться лечению с помощью

этой методики).

С самого начала пациент должен стать активным участником лечения. Для этого

перед его началом он получает необходимую информацию о механизмах действия

метода и причинах страха. Обсуждаются конкретные задачи, которые пациент дол-

жен согласиться выполнить. Членов семьи больного также нужно ознакомить с

задачами лечения и существом метода и они должны участвовать в реализации

терапевтических мероприятий. Интенсивность конфронтации с вызывающим

страх стимулом и преимущества быстрой или постепенной конфронтации инди-

видуальны. Исключается возможность использования механизмов скрытого избе-

гания.

Пребывание в ситуации, вызывающей страх, должно быть длительным — не менее

45 мин. Последующие тренировки проводятся ежедневно до полного выполнения

всей программы лечения. Обязательным является письменное фиксирование само-

стоятельных тренировок в периоды между заданиями (позиционное подкрепление),

выполняющимися в присутствии медицинского персонала. Если тренировки прово-

дятся с группой пациентов, имеющих сходную симптоматику, то следует максималь-

но использовать эффект моделирования поведения.

Методика имплозии (наводнения в воображении). Эта методика была предло-

жена в 1967 г.

 При ее проведении пациенту предлагается вообразить

вызывающую страх ситуацию в течение максимально длительного периода.

Цель имплозивной терапии — вызвать переживание интенсивного страха в во-

ображении, которое приведет к уменьшению последнего в реальной ситуации. Уга-

шение страха происходит в результате длительного столкновения с ситуацией, ранее

сопровождавшейся страхом, поскольку теперь она не приводит к последствиям,

вызывающим страх. При этом психотерапевт актуализирует в воображении больного

Англ. flooding — наводнение. В контексте психотерапии более адекватный перевод —

погружение (в ситуацию).

296

стимул или его символический заменитель, на который зафиксировался страх, за-

ставляет больного длительно сталкиваться с ним, однако без сопровождения другими

стимулами (последствиями), подкрепляющими страх.

Техника имплозии включает несколько этапов. На первом этапе больному

объясняют механизм лечебного действия метода, подчеркивая важность его актив-

ного участия в лечении, сообщают, что он должен будет представлять в воображении

ряд сцен, в которые ему нужно максимально вовлечься эмоционально, как можно

точнее зрительно представить ситуацию или предмет, почувствовать его осязательно,

вспомнить

 и другие характеристики ситуации или предмета, ранее вызы-

вавшие страх. Второй этап — представление ситуаций (собственно имплозия). Боль-

ной представляет ситуации, вызывавшие ранее наибольший страх. Об уровне вовле-

ченности больного и вследствие этого интенсивности испытываемого им страха врач

делает заключение на основании наблюдения за поведением пациента. Сильный

страх вызывает моторную активность: общее напряжение мышц всего тела и отдель-

ных групп, например жевательной мускулатуры, ограниченные движения или сокра-

щения каких-либо мышц, мимические реакции. Кроме того, могут наблюдаться

вегетативные реакции (сосудистые реакции лица, потливость, сердцебиение). Задача

психотерапевта поддерживать достаточно интенсивный уровень страха. Это вмеша-

тельство психотерапевта повторяется в течение занятия несколько раз, пока уровень

тревоги существенно не будет снижаться. Задача врача состоит в том, чтобы под-

держивать этот уровень тревоги в течение 40—45 мин. После окончания проце-

дуры обсуждаются помехи, мешавшие значительной эмоциональной вовлеченнос-

ти. Пациент получает самостоятельное задание на дом: проводить подобные трени-

ровки 1 раз в день. На последующих занятиях могут использоваться в представлении

другие ситуации, вызывающие страх, поскольку

 уже проигранных ситуа-

ций происходит убыстряющимся темпом. Обычно лечение состоит из нескольких

занятий.

Рационально-эмоционально-поведенческая

психотерапия

Многие авторы к широко понимаемому поведенческому направлению в

психотерапии относят и методы когнитивной психотерапии. Они включают
как наиболее распространенную в лечебной практике рационально-эмоци-
ональную психотерапию A.Ellis, которая была предложена автором в 50-е
годы. В последнее время он называл ее рационально-эмоционально-пове-

денческой психотерапией [Кассинов Г., 1995]. Собственно когнитивная пси-

хотерапия применяется главным образом при лечении аффективных рас-
стройств, в частности депрессий.

Цель рационально-эмоционально-поведенческой психотерапии — перевод

пациента в проблемной ситуации с иррациональных установок на рациональ-
ные. В этом методе выделяются три ведущих психологических аспекта

функционирования человека: мысли (когниции), чувства и поведение.

Работа психотерапевта, проводящего такую психотерапию, сводится

сначала к выявлению иррациональных установок больного, затем к пере-
смотру их и после этого к формированию и закреплению у пациента гибких
рациональных установок. Этапы психотерапии обозначаются как А, В и С.

Первый этап — прояснение характеристик и особенностей патологически зна-

чимого для пациента события

 в том числе наиболее эмоционально затронувших

пациента и вызвавших у него неадекватные реакции. Фактически на этом этапе

происходит и личностная оценка события (В). Кларификация позволяет пациенту

отдифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом

цель психотерапии — не поощрение больного к уходу от столкновения с событием

297

и не изменение его (например, переход на новую работу при наличии неразрешае-

мого конфликта с начальником), а осознание системы оценочных представлений,

затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка ее и только после этого

принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет

потенциальную уязвимость в сходных ситуациях. Следующий этап — идентификация

последствий соответствующего события

 прежде всего аффективных. Цель этого

этапа — определение всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это не-

обходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые

подавляются и поэтому не осознаются из-за включения механизмов психологичес-

кой защиты (рационализации, проекции, отрицания и др.). У некоторых пациентов

осознание и вербализация испытываемых эмоций затруднены (из-за словарного или

поведенческого дефицита). В этом случае психотерапевт может использовать ряд

дополнительных приемов: наблюдение за

 проявлениями

при рассказе пациента о событии и предоставление обратной связи путем изложения

собственного восприятия характера эмоциональной реакции у пациента; высказы-

вание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной

ситуации (обычно такое высказывание помогает пациенту осознать неосознаваемые

эмоции). В некоторых случаях можно использовать приемы из арсенала гештальт-

терапии (усиление отдельных

 проявлений с осознанием

"языка тела" и др.).

Выявление системы оценочных представлений (как иррациональных, так и

рациональных установок) облегчается в тех случаях, когда два предшествующих

этапа реализованы полноценно. Установлению иррациональных установок помогает

анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками

связаны слова, отражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности паци-

ента — "ужасно", "потрясающе", "невыносимо" и т.п., которые влекут за собой

обязательность каких-то действий и высказывание об "необходимо", "надо", "дол-

жен", "обязан" и т.п., а также глобальных оценок лиц, объектов или событий.

К этапу реконструкции иррациональных установок следует приступать, когда

пациент способен осознать свои иррациональные установки в проблемной ситуации.

Реконструкция установок может осуществляться на когнитивном уровне, на уровне

воображения, а также на уровне поведения — прямого действия. Реконструкция на

когнитивном уровне включает доказательство пациентом истинности установки,

необходимости сохранения ее в данной ситуации. Обычно в процессе таких доказа-

тельств пациент еще более отчетливо видит негативные последствия сохранения

данной установки. Использование приемов вспомогательного моделирования (как

бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет

сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки. При работе

на уровне воображения пациент вновь мысленно погружается в психотравмирующую

ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать

прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить ее уровень, осознать, за счет каких

новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую

ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно про-

веденной, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью

нескольких вариантов установок. При позитивном воображении пациент сразу пред-

ставляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция

с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций

установок, проведенных на когнитивном уровне и в воображении.

Важным этапом

 психотерапии являются

самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного пове-

дения. Они также могут проводиться на когнитивном уровне, в воображении

или на уровне прямых действий. Эффективность психотерапии оценивается
с учетом всей информации о продвижении пациента в терапевтическом
направлении.

Помимо описанной рационально-эмоциональной психотерапии, суще-

298