Файл: Прогрессирующиемышечныедистрофиимиопатические синдромы.pdf

СПИНАЛЬНЫЕ
АМИОТРОФИИ

СПИНАЛЬНЫЕ АМИОТРОФИИ
Аллельные варианты гена, поддерживающего жизнеспособность мотонейрона
(5q11.2-13.3 - motor neuron survival gene).
• Тип I - острая злокачественная инфантильная СМА* (форма
Верднига-Гофмана)
(описана Дж. Вердниг в 1891 г. и Ж. Гофман в 1893),
• Тип II - хроническая инфантильная СМА (промежуточная форма)
• Тип III - ювенильная СМА (форма Кугельберга -Веландера)
(описана Кугельберг и Веландер в 1956 году ).
• Спинально - бульбарная амиотрофия Кеннеди( описана в 1968)
(Ген андрогенового рецептора (AR) Xq21.3-q22; тип наследования - Х сцепленный рецессивный тип)
*СМА =спинальная мышечная амиотрофия

ПАТОМОРФОЛОГИЯ СМА
• Недоразвитие клеток передних рогов спинного мозга и двигательных ядер ствола
• Демиелинизация передних корешков и корешков ЧМН
• Пучковая атрофия скелетных мышц
•
Причина- генетический дефект, вызывающий программируемую клеточную гибель - апоптоз клеток. Утрата мотонейронов приводит к развитию вялого паралича и денервационной атрофии поперечнополосатых мышц.

КЛИНИКА СМА
• В большинстве случаев наблюдается симметричное поражение проксимальных мышц конечностей;
• дистальные амиотрофии, поражение бульбарной мускулатуры и асимметрия поражения развиваются реже.
• Центральный мотонейрон, как правило, интактен.
• Расстройств чувствительности не бывает.

ОСТРАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ИНФАНТИЛЬНАЯ
СПИНАЛЬНАЯ АМИОТРОФИЯ I ТИПА (ФОРМА
ВЕРДНИГА-ГОФМАНА)
поза лягушки
•Тип наследования – аутосомно- рецессивный
•Дебют до 6 месяцев
•Генерализованная мышечная
•гипотония, гипотрофия, гипоарефлексия, фасцикуляции
•Бульбарные расстройства
•Костно-суставные деформации, контрактуры суставов
•Врожденные пороки развития
•Быстро прогрессирующее течение
•Летальный исход к 2 годам
Синдром «вялого ребенка»

ОСТРАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ИНФАНТИЛЬНАЯ
СПИНАЛЬНАЯ АМИОТРОФИЯ I ТИПА (ФОРМА
ВЕРДНИГА-ГОФМАНА)
Мальчик, 5 лет
Ребенок, 6 мес

ХРОНИЧЕСКАЯ ИНФАНТИЛЬНАЯ СПИНАЛЬНАЯ
АМИОТРОФИЯ II ТИПА (ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ФОРМА)
7 лет
•Тип наследования – аутосомно- рецессивный
•Начало в 6-24 месяца
•Подострое начало
•Быстропрогрессирующее заболевание
•Генерализованная мышечная гипотония, гипотрофия, гипоарефлексия, фасцикуляции
•Бульбарные расстройства
•Костно-суставные нарушения
•Летальный исход к 14-15 годам

ЮВЕНИЛЬНАЯ СПИНАЛЬНАЯ АМИОТРОФИЯ III ТИПА
(ФОРМА КУГЕЛЬБЕРГА-ВЕЛАНДЕРА)
•Тип наследования – аутосомно- рецессивный
•Дебют после 2 лет
•Постепенное начало
•Мышечная гипотония, гипотрофия, гипоарефлексия, фасцикуляции
•Псевдогипертрофии икроножных мышц
•Костные деформации (в 50%)
•Бульбарные нарушения не характерны
•Сухожильные ретракции и контрактуры в суставах редко
•Нарушение способности самостоятельной ходьбы через 10-12 лет
•Летальный исход в зрелом возрасте

ДИАГНОСТИКА СПИНАЛЬНЫХ АМИОТРОФИЙ
• Повышение уровня КФК (в 2-4 раза)
• Данные ЭНМГ (невральный (переднероговой) тип поражения)
• ДНК диагностика
Для нейронального (переднерогового) типа поражения характерно:
- увеличение длительности и амплитуды ПДЕ (до 3000–5000 мкВ при норме 350–600 мкВ);
увеличение доли полифазных потенциалов (до 90 %) ; спонтанная активность регистрируется преимущественно в виде отдельных потенциалов фасцикуляции (ПФЦ)
ЭНМГ

СПИНАЛЬНО-БУЛЬБАРНАЯ АМИОТРОФИЯ КЕННЕДИ
Тип мутации - экспансия тандемных CAG повторов в гене
AR Xq21.3-q22 (в норме число копий CAG - 9–36, при СБА Кеннеди – от 38 до 72).
Полиглутаминовый участок белка
➢ Незначительно влияет на функцию андрогенного рецептора - отмечается умеренное снижение чувствительности к действию андрогенов.
➢ Приводит к появлению новых цитотоксических свойств белка (после гормональной активации рецептор в норме должен транслоцироваться в ядра клетки, в то время как мутантные формы белка остаются в цитоплазме).
➢ Способствует формированию патологических внутриrклеточных включений

СПИНАЛЬНО-БУЛЬБАРНАЯ АМИОТРОФИЯ КЕННЕДИ
• Дебют у мужчин обычно после 40 лет (реже с дебютом симптомов на 2–3 м десятилетии жизни или после 70 лет)
• Медленно прогрессирующая мышечная слабость, амиотрофии и фасцикуляции проксимальных отделов конечностей;
• Через 10-20 лет от начала заболевания возникают контрактуры в суставах кистей рук и появляются бульбарные симптомы
(дисфагия, дисфония).
•
Поражения языка и периоральные фасцикуляции могут считаться клиническими маркерами болезни (фибрилляции языка, дизартрия, дисфагия), слабость лицевой мускулатуры.
• Характерные эндокринные расстройства –частичная
нечувствительность к андрогенам, гинекомастия и тестикулярная атрофия.
• Достаточно часто м.б. постуральный тремор рук, крампи при физической нагрузке, псевдогипертрофии икроножных мышц

ДИАГНОСТИКА СПИНАЛЬНО-БУЛЬБАРНОЙ
АМИОТРОФИИ КЕННЕДИ
• Снижение уровня андрогенов
• Данные ЭНМГ (невральный
(переднероговой) тип поражения)
• ДНК диагностика

ЛЕЧЕНИЕ СПИНАЛЬНЫХ АМИОТРОФИЙ
Облегчить состояние больным со спинальной амиотрофией помогают:
• периодический курсовый прием препаратов, улучшающих метаболизм нервной ткани и мышц (Церебролизин,
Цитофлавин, Глутаминовая кислота, АТФ, Карнитина хлорид, Метионин и др.);
• витамины группы В (Мильгамма, Нейровитан, Комбилипен);
• анаболические стероиды (Ретаболил, Неробол);
• средства, улучшающие нервно-мышечную проводимость
(Прозерин, Нейромидин, Галантамин);
• курсы массажа и лечебной физкультуры;
• физиотерапия (электростимуляция мышц, углекисло- сульфидные ванны);
• методы ортопедической коррекции (при развитии контрактур суставов и деформации позвоночника).

НЕВРАЛЬНЫЕ
АМИОТРОФИИ
ШАРКО-МАРИ-ТУТА

НЕВРАЛЬНЫЕ АМИОТРОФИИ ШАРКО-МАРИ-ТУТА
(НМСН I И II ТИПА)
Невральные амиотрофии - электрофизиологически и генетически гетерогенная группа заболеваний, объединенная клинической картиной полиневропатии.
В настоящее время установлено 7 типов наследственных мотосенсорных невропатий (НМСН). На основании электрофизиологических критериев выделяют две группы: демиелинизирующие НМСН (тип I) и аксональные (тип
II), которые представляют собой варианты болезни Шарко-Мари-Тута.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ НМСН
НМСН I типа
• Обнаруживается сегментарная демиелинизиция в периферических нервах,
• выявляются утолщения по типу
«луковичных головок»,
(процессы ремиелинизации),
• В мышцах наблюдаются денервационные изменения с явлениями «пучковой» атрофии мышечных волокон.
НМСН II типа
• Обнаруживаются гибель аксонов периферических двигательных нервах и
• вторичная сегментарная демиелинизиция
• без формирования
утолщений по типу
«луковичных головок»
(процессы ремиелинизации
отсутствуют).
• В мышцах развиваются денервационные изменения с явлениями «пучковой» атрофии мышечных волокон.
Увеличение экспрессии белка РМР22 приводит к нарушению миелинизации нервных волокон. Шванновские клетки не образуют многослойный компактный миелин, а фуппируются вокруг осевого цилиндра, наслаиваются друг на друга, подобно чешуйкам луковицы. Это сопровождается пролиферацией эндоневральных соединительнотканных элементов, что приводит к существенному утолщению нерва и нарушению процессов проведения электрического импульса. Итогом этих нарушений является замедление электрической импульсации и трофики мышц.

НЕВРАЛЬНАЯ АМИОТРОФИЯ
ШАРКО-МАРИ-ТУТА
Iтип – дебют в 15-30 лет, редко раньше. II тип – позже.
Начало с дистальных отделов ног, симметрично, со временем вовлекаются руки (для II типа реже вовлекаются мускулатура рук, менее выражены чувствительные нарушения. Заболевание прогрессирует медленно, прогноз более благоприятный).
Атрофии в мышцах голеней и стоп симметричны. Отмечается «симптом топтания». Поражаются преимущественно перонеальная группа мышц и передняя большеберцовая мышца- форма ног «перевернутых бутылок» или
«ног аиста». Стопы деформируются, становятся «выеденными», «полая стопа». Походка больных - высоко поднимая ноги; ходьба на пятках невозможна.
Кисти формы «когтистой лапы», «обезьяньей лапы».
Сенсорные и вегетативные нарушения.

ДИАГНОСТИКА НЕВРАЛЬНОЙ АМИОТРОФИИ
ШАРКО-МАРИ-ТУТА
• Данные ЭНМГ (невральный тип поражения)
• ДНК диагностика
Для неврального типа поражения характерно:
- увеличенние амплитуды ПДЕ (до 1500–3000 мкВ);
-увеличение длительности (на 15–40 %);
-увеличение числа полифазных ПДЕ (60–80 %)
- спонтанная активность в виде положительных острых волн
ЭНМГ

ЛЕЧЕНИЕ
НЕВРАЛЬНЫХ АМИОТРОФИЙ
• Улучшение трофики мышц (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин, карнитина хлорид, церебролизин…)
• Улучшение проводимости по нервным волокнам (нейромидин)
• Витамины группы В, Е, А, липоевую кислоту
• Препараты, улучшающие микроциркуляцию
(никошпан, пармидин, пентоксифиллин)
• ЛФК, массаж, физиотерапия
(электромиостимуляция, аппликации озокерита, радоновые, хвойные, сульфидные ванны, гипербарическая оксигенация)
• Ортопедическое лечение

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ
МИОПЛЕГИИ

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ МИОПЛЕГИИ
Группа заболеваний с аутосомно- доминантным типом наследования, с полной пенетрантностью у мужчин и неполной — у женщин. Общим клиническим синдромом - внезапные приступы мышечной слабости.
Патогенетической основой заболевания является каналопатия, результатом которой является изменение транспорта ионов через мышечную мембрану и удлинением процесса ее деполяризации.

ФОРМЫ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ МИОПЛЕГИЙ
•
Гипокалиемическая форма
(болезнь Вестфаля- (1895)
Шахновича (1884)
1q31-32 – кодирует альфа-субъединицу дегидропиридин- чувствительного кальциевого канала скелетных мышц
11q13-14 - кодирует белок калиевых каналов в скелетных мышцах
17q13 - влияющий на функционирование вольтаж-чувствительного сегмента S4 альфа- субъединицы натриевого канала скелетных мышц
•
Гиперкалиемическая форма
(болезнь Гамсторп (1956))
17q23.1-q25.3 - кодирует белок альфа-субъединицы натриевого
канала
•
Нормокалиемическая форма
(наиболее редкая форма, впервые описанная Poskanzer D. и Kerr D. в 1961 году )

ГИПОКАЛИЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА (БОЛЕЗНЬ
ВЕСТФАЛЯ-ШАХНОВИЧА)
• Аутосомно-доминантный тип наследования
• Дебют заболевания в возрасте 6-15 лет
• Приступы генерализованной или парциальной мышечной слабости, сопровождающиеся снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, вегетативными симптомами чаще в ночные и утренние часы
• Длительность – несколько часов
• Пониженное содержание калия в крови в момент приступа (менее 2 ммоль\л)
• Во время приступа возникают нарушения сердечно- сосудистой деятельности: изменения на ЭКГ в виде уплощения зубцов Т, депрессии сегмента ST
• Приступы провоцируются избыточным количеством углеводистой пищи, охлаждением, физическими нагрузками.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОКАЛИЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ
Для купирования приступа:
• 10 % раствор хлорида калия внутрь (по 1 столовой ложке каждые 30 минут)
• или 0,5 % раствор на изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно (2-2,5 г на 500 мл раствора вводят в течение часа) до купирования приступа.
• Внутривенное капельное введение панангина.
Для профилактики:
• диакарб (ацетазоламид) по 0,125 мг через день;
• диету, богатую калием (чернослив, курага, картофель, изюм) и бедную углеводами и поваренной солью.

ГИПЕРКАЛИЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА (БОЛЕЗНЬ
ГАМСТОРП)
• Аутосомно-доминантный тип наследования
• Дебют заболевания в возрасте до 5 лет
• Приступы преимущественно парциальной мышечной слабости, сопровождающиеся парастезиями, снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, вегетативными симптомами.Сочетаются со слабостью мышц лица, артикуляционного аппарата.
Чаще в дневные часы
• Длительность – 30-40 минут
• Частота приступов различна: от ежедневных до нескольких раз в месяц
• Повышение уровня калия в крови в момент приступа
(более 5 ммоль\л)
• Приступы провоцируются голоданием, охлаждением, физическими нагрузками, вызывающими переутомление.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРКАЛИЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ
Для купирования приступа:
• 40 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно вместе с инсулином подкожно;
• 20 мл 10 % раствора хлорида кальция внутривенно.
Для профилактики:
• диету, с повышенным содержанием углеводов, поваренной соли, ограниченным количеством калия.

НОРМОКАЛИЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА
• Аутосомно-доминантный тип наследования
• Дебют заболевания в возрасте до 10 лет
• Приступы мышечной слабости с ограничением объема активных движений
• Медленно (в течение нескольких суток) нарастает умеренная слабость в мышцах туловища, конечностей, жевательной мускулатуре, а затем также медленно (1-2 недели) происходит регресс симптоматики.
• Нормальное содержание калия в крови во время приступа
• Заболевание провоцируют продолжительный сон, длительное пребывание в фиксированной позе, переохлаждение.

ЛЕЧЕНИЕ НОРМОКАЛИЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ
• Ацетазоламид (диакарб).
• Диета, богатая поваренной солью.

МИОТОНИИ

ВРОЖДЕННАЯ МИОТОНИЯ (БОЛЕЗНЬ ЛЕЙДЕНА
(1874)-ТОМСЕНА (1876)-БЕККЕРА (1966 ))
• Частота : 0,3-0,7 на 100 000 населения.
• 7q35 (CLCN1)- кодирует белок хлорных каналов
(поступление хлора в миоцит)
• Аутосомно-доминантный тип наследования (форма
Томсена)
• Дебют заболевания в возрасте 8-15 лет
• Первые признаки заболевания возникают в дистальных отделах рук, в последующем в процесс вовлекаются мышцы ног, жевательная и мимическая мускулатура.
• Атлетическое телосложение.
• Аутосомно-рециссивный тип наследования (форма
Беккера)
• Дебют заболевания в возрасте 4 -12 лет у девочек и ≈ 18 лет у мальчиков
• Первые признаки заболевания возникают в мышцах ног, через несколько лет - в мышцах рук. На поздних стадиях - лицевой мускулатуре.