Файл: Рубинштейн С. Я. 82 Экспериментальные методики патопсихологии.docx

171
/76» ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ

В некоторых случаях приходится в процессе самого исследо­вания менять предварительно задуманный план его. Так, например, больному шизофренией предложено выполнить классификацию, но он не хочет действовать в соответствии с инструкцией или действует совершенно не так, как нужно. Значит ли это, что опыт должен быть прерван и исследование отменено? Нет. В таком случае эксперимент «на ходу» трансформируется в своеобразный ассоци­ативный эксперимент; экспериментатор записывает все выска­зывания больного по поводу каждой картинки, и эти ассоциации также дают материал для суждений об особенностях мышления больного.

Очень часто приходится видоизменять не только состав ме­тодик для исследования каждого больного, но и порядок про­ведения каждого опыта.

В этой большой изменчивости и гибкости экспериментально-психологических методик заключена большая трудность для тех, кто должен ими овладеть; в то же время в этом их большое досто­инство, так как возникает возможность исследовать возбужденных, параноидных, депрессивных, мутичных, аггравирующих или находящихся в состоянии расстроенного сознания больных.

Следует отметить, что не может быть подбора методик для исследования больных определенным заболеванием хотя бы потому, что эксперименты с больным производятся чаще всего тогда, когда диагноз его еще представляется сомнительным. Неправильным яв­ляется высказываемое некоторыми психиатрами пожелание, чтобы каждый больной был обследован одинаковыми двумя или тремя методиками и на каждого был написан как бы «статус» по аналогии с неврологическим статусом. Данные экспериментально-психо­логического исследования не дают основания для какого-то само­стоятельного статуса; они могут быть использованы лишь как элементы общего психического статуса, как его дополнение. По­этому, прежде чем выбрать для исследования очередного больного те четыре или пять методик, с помощью которых его нужно ис­следовать, необходимо вместе с лечащим врачом выяснить основ­ную задачу исследования.

Таким образом, выбор методик для исследования определяется прежде всего клинической задачей, но также и образовательным уровнем больного, его психическим состоянием и отношением к исследованию.

СОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ

11. СОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ

ПО ДАННЫМ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В разделе о выборе экспериментальных методик для ис­следования было уже сказано, что подбор методик и вся программа исследования зависят от клинической задачи. Это означает, что, в зависимости от того, нужно ли установить эффективность терапии при исследовании больных с заведомо ясной этиологией либо получить дополнительные данные при разграничении разных за­болеваний (например, шизофрении от последствий энцефалита, болезни Альцгеймера от атеросклеротического слабоумия, реак­тивного состояния от шизофрении и т. д.), экспериментальное исследование строится по-разному.

Подобно тому, как нет и не может быть стереотипного по­строения исследования, стереотипного подбора методик, не может быть и стандарта в составлении заключения. Каждое заключение составляется обычно как ответ на поставленный клиникой вопрос. Оно не может быть понято и не должно рассматриваться вне этого клинического вопроса, вне истории болезни и задачи исследования.

После того как применение нескольких экспериментальных приемов позволяет (с большей или меньшей степенью убеди­тельности) ответить на поставленный вопрос, т. е. после анализа полученных экспериментальных данных, составляется заключение. Может быть дана некоторая внешняя форма или схема таких заключений, но основная часть содержания заключений не поддается никакой унификации, она всегда пишется как ответ на конкретный вопрос.

Схема заключений такова.

Вначале в одной или двух фразах описываются жалобы больного на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания, утомляемости, но отнюдь не жалобы на состояние здо­ровья в целом. Такое ограничение возникает по следующим при­чинам.

Поскольку экспериментальное исследование проводится не лечащим врачом, а сотрудником психологической лаборатории или кабинета, он (даже если он и является сам тоже врачом-психиатром) не должен вмешиваться в тактику лечащего врача, не должен под­менять его в беседе.

173
J72ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ

Поэтому исследование в целом мотивируется для относи­тельно сознательных больных как исследование их памяти, вни­мания, умственной работоспособности. Из этого не следует, ко­нечно, что психолог этим ограничивается; он исследует, разумеется, и мышление, и личностную сферу, т. е. критичность больного и внутреннюю картину болезни в целом. Но поскольку с самого начала больному объявляют, что цель исследования — проверка памяти и внимания, то и расспрос ведется главным образом в отношении памяти, внимания, работоспособности. Однако даже эти жалобы в сопоставлении с последующим фактическим иссле­дованием интеллектуальной деятельности больного дают очень ценный материал для представления о критичности больного, его самооценке и сознании болезни.

Если же больной, не обращая внимания на вопросы экспе­риментатора, начинает жаловаться ему на боли в ногах, в сердце или излагать какие-либо бредовые идеи, в заключении эти жалобы опускаются. Нередко бывает, что больной сообщает психологу какие-либо заслуживающие внимания, но не отраженные в истории болезни, т. е. неизвестные лечащему врачу, данные. Эти факты необходимо, конечно, сообщить врачу, но не следует вносить их в заключение. Последнее замечание адресовано не психиатрам, а сотрудникам лаборатории, имеющим психологическое, дефекто­логическое или педагогическое образование. Их иногда соблазняет возможность дополнить, расширить клинические данные лечащего врача. Такие дополнения могут быть ценными, но вносить их в заключение по экспериментальному исследованию не следует.

Следующая часть заключения (также очень краткая) пред­ставляет собой описательную характеристику того, как больной работал, т. е. как он выполнял задания — старательно или неохотно, проявлял ли заинтересованность в достижении правильных ре­шений, мог ли критически оценить свои успехи. Об этом психолог судит по тому, старался ли больной исправлять свои ошибки, если замечал их, огорчался ли, замечая свои неудачи, выражал ли желание довести начатую работу до конца или предпочитал от нее отказаться, принимал ли незаслуженную похвалу. У больных-уча­щихся можно иногда даже спросить о том, какую оценку они бы считали справедливым получить за тот или иной вид работы. Все эти данные, характеризующие отношение больного к факту об­следования его умственных способностей и к качеству своих действий, могут быть выражены в одной-двух фразах, но они составляют важную часть заключения, так как дают материал для

СОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ

суждения о личности больного. Эту часть заключения, хотя она и имеет форму описания и обозначается в устной речи как микро­статус, как статус за столом экспериментатора, не следует рас­сматривать как внеэкспериментальную. Она является материалом естественного эксперимента, каким в целом представляется си­туация проверки умственных способностей человека. Чем сохраннее личность, тем обычно глубже выражена эмоциональная реакция на исследование в целом. У психопатов она принимает иногда утрированный характер. Безучастное отношение к факту иссле­дования наблюдается при глубоком распаде личности либо при очень глубокой депрессии.

Третья, наиболее содержательная часть заключения должна ответить на конкретный вопрос клиники. Она пишется в виде отдельных положений, доказываемых или хотя бы иллюстрируемых экспериментальными данными, полученными с помощью разных методик. Таким образом, эту часть заключения нецелесообразно писать ни по отдельным методикам, ни по психическим процессам (мышление, память и т. д.).

Иногда возникает сомнение в необходимости конкретных иллюстраций, примеров или фактических экспериментальных дан­ных и заключений. Необходимо, конечно, очень скупо подбирать всякие доказательства из большого количества экспериментальных данных, нужно научиться кратко их формулировать, но приводить их в заключении на данном этапе необходимо.

В конце заключения резюмируются наиболее важные данные, полученные при исследовании. Эта концовка ни в коем случае не должна содержать суждения о диагнозе, так как диагноз может быть лишь итогом общего клинического изучения больного. Но в то же время концовка, несомненно, содержит данные, имеющие диагностическое значение. Так, например, если на первый план в этом итоге заключения выступает разноплановость мышления и неадекватная эмоциональная реакция на исследование, такой итог более типичен для шизофрении. Если же на первый план в резюме выносится ослабление памяти и внимания, утомляемость при правильности суждений и содержательности ассоциаций, то такой итог более типичен для органического заболевания, чем для шизофрении.

Приведем несколько примеров заключений. Эти заключения вовсе не должны рассматриваться как некоторые идеальные образцы; они приведены лишь затем, чтобы проиллюстрировать зависимость заключения от клинической задачи.

174

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ 1. Больная Н. несколько раз стационировалась в психи­атрические больницы разных городов, с разными диагнозами: шизофрения, психопатия, эпилепсия. Во время предыдущего ста-ционирования после консультации очень авторитетного психиатра ей поставили диагноз «эпилепсия», хотя припадков в стационаре никто не наблюдал. Поведение психопатоподобное, с признаками выраженной деградации (в прошлом педагог, в последние годы не работает, ведет легкомысленный образ жизни).

Была направлена на исследование с целью разграничения эпилептической деградации от шизофрении.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Считает себя совершенно здоровой, работоспособной, охотно, даже азартно выполняет экспериментальные задания, потому что ей кажутся занятными подобные «задачки», но настоящего личностного отношения к факту проверки ее умственных способностей у больной не выявляется. Некритично, с удовольствием принимает похвалу экспериментатора, не замечая, что похвала не заслужена, так как в большинстве заданий больная обнаруживает несостоятельность. Не устанавливает зависимости между данным исследованием и оценкой ее здоровья в целом.

Инструкции к новым видам деятельности улавливает легко, работает довольно быстро. Может понять довольно сложные аб­страктные логические связи, а иногда устанавливает их самостоятельно. Легко переключается, подхватывает помощь, подсказ, может исправить допущенную ошибку. Однако самостоятельные рассуждения больной отличаются непоследовательностью, обилием пропущенных звеньев, соскальзываниями, приводящими к разноплановости, растекаемости и нелепости суждений. Так, например, она не может выделить су­щественные признаки чтения и рассуждает при этом так: «Читать можно и по картинкам... печатными бывают картинки и книги... напечатанного без глаз не прочтешь... слово мы не читаем, а слышим...» В конце концов, выделила слова «печать» и «картинка», объяснив это тем, что «слова не только читают, но и слышат, а к печати картинка ближе...». Такого рода «кривая логика» встречалась в рассуждениях больной очень часто. Она отказалась признать делимое и делитель существенными признаками деления на том основании, что у этих слов общий корень, а так не может быть.

Множество побочных, идущих в разных направлениях ассо­циаций не только усложняют и загромождают ход рассуждений больной, но и вовсе отвлекают ее от заданной темы. Понимает переносный смысл пословицы, но, пытаясь записать объяснение пословицы, совершенно отходит от ее логического смысла. Не может даже запомнить конкретный рассказ: начинает писать его изложение

СОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ175

и отходит от заданного содержания. Лучше запоминает отдельные слова (5, 7, 7, 7, 9, спустя час — 8), но хуже воспроизводит пиктограмму. Таким образом, на первый план при исследовании выступили эмоциональная неадекватность (эмоции живые, но хаотичные) и растекаемость, беспорядочность мышления (при живой сообразительности).

По совокупности клинических данных, но с учетом данных патопсихологического исследования этой больной был поставлен диагноз шизофрении.

2. Больной Е. учился, но не закончил вспомогательную школу. Во время стационарной психиатрической воинской экспертизы бы­ла диагностирована олигофрения в степени дебильности. Во время настоящего поступления поведение больного показалось врачу странным. Был направлен на исследование для разграничения олигофрении и шизофрении.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

В начале исследования больной сидит отвернувшись; одно­сложно, неохотно отвечает на вопросы. Говорит, что «память пропала, а старое вспоминать неохота». Постепенно втянулся в экспери­ментальную работу, стал более разговорчив, выполнил много заданий.

Предлагавшиеся больному тексты, картинки, слова он часто сам связывал с вопросами своей жизни и с пережитыми невзгодами.

При выполнении экспериментальных заданий выяснилось, что больному доступно понимание довольно сложных для его образо­вательного уровня обобщений, он легко, без помощи выполняет классификацию, самостоятельно устанавливает группу измерительных приборов, одушевленных, неодушевленных предметов и т. д. Речь больного отличается богатым словарным запасом, выявляется также неожиданно большой запас представлений. Больной сообразителен (иногда это и не выявляется из-за медлительности, инертности и отсутствия направленности на задание).

В ряде экспериментальных заданий выявилась большая причуд­ливость суждений и ассоциаций больного. Так, в опыте на опосре­дованное запоминание (по Леонтьеву) больной для запоминания слова «собрание» выбрал рисунок кровати, отвергнув лежащие рядом рисунки стола и стула, «так как кровать большей вместительности». К слову «сосед» он выбрал рисунок с двумя ученическими перьями, объясняя это тем, что «хотя это неодушевленные, но их два рядышком». Для запоминания слова «праздник» больной выбрал кошку, для слова «пожар» — солнце.

Классифицируя предметы, больной наряду с правильно обобщенными группами пытался объединить карточки по признаку

176ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТЮДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ

элементов движения, изображенных на рисунке. «Кузнец двигает молотком, а ребенок двигает зубами». Лисицу больной также отнес к этой группе, отделив от остальных животных, так как «в ее изобра­жении также есть элемент движения». Исключая предметы, выделяет в одной из задач «барабан», так как «зонт, наган и фуражка являются средством защиты». Относительно рисунка лыжника сказал, что это «видимость движущегося одушевленного предмета в виде человека». Сравнивая понятия, больной говорит, что «дождь — это капля, снег — пушинка, если погреть, то, когда масса сгущается, получается влага».

Объединяя в классификации посуду, называл ее «вместимости». Подобного рода причудливых выражений и своеобразных изменений слов у больного было много. Так, например, исключая предметы, больной говорит: «Конверт — это "письменное", а остальное — все "слуховое"». И далее: «Барабан осуществляет мелодию своим стуком». Правильно исключая солнце, больной говорит: «Солнышко всходит ежедневно и находится на просторах независимо от масштабов его окружения, а остальное в помещении».

Таким образом, на первый план при исследовании больного выступили явления разноплановости, инертности мышления, причудливость ассоциаций при хорошем уровне обобщений.

В данном случае доступность обобщений, сообразительность, богатый запас представлений — все это говорило против олиго­френии, а наличие разноплановости и причудливости ассоциаций свидетельствовали в пользу диагноза шизофрении.

Клинический диагноз больного по получении дополнитель­ных объективных данных и после длительного наблюдения: шизо­френия.

3. Следующий больной — студент. Не стационировался, был направлен на амбулаторное исследование с целью разграничения шизофрении (простой формы), психопатии и неясного органиче­ского заболевания.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной жалуется на апатию, трудность сосредоточить мысли, невозможность заниматься какой бы то ни было работой.

Задания выполняет послушно, подчеркнуто дисциплинирован, но к факту исследования его умственной работоспособности остается совершенно безучастным, ни о чем не спрашивает, неудачами не огорчается, похвале не рад.

Новый материал понимает и запоминает хорошо. Обращает на себя внимание несоответствие выхолощенных, псевдоабстрактных связей, устанавливаемых больным в пиктограмме, и непосле­довательности конкретности суждений, выступающих в классификации.
СОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ177

Так, например, пиктограмма больного состоит главным образом из штрихов и черточек (развитие — извилистые линии, справедливость — параллельные, счастье — завитушка кверху, болезнь — такая же завитушка книзу и т. д.). В классификации больной наряду с обобщенными группами объединяет доктора и термометр, кузнеца и лопату, считает, что ботинки могли бы быть отнесены к средствам передвижения, так как в них ходят.

Больной работает вообще внимательно, но, допуская в процессе такой внимательной работы ошибки, не спешит их исправить, иногда даже оспаривает, не замечая их нелепости.

Таким образом, на первый план при исследовании выступили нарушения мышления больного (выхолощенность, непоследова­тельность) и эмоциональная безучастность.

Клинический диагноз после стационирования: шизофрения.

Еще два примера заключений, направленных на разграни­чение сосудистой патологии и шизофрении.

4. Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больная говорит, что еще в детстве «стала тупицей и плаксой». Задания выполняет старательно, спокойно, во все время исследования остается однообразной, вежливой, но безучастной.

Обнаруживает хороший уровень умственного развития; больной доступно понимание абстракций и установление логических связей. Решила сложные аналогии, методику Сахарова — Выготского. Неплохо запоминала новый материал, читала, усваивала сложные инструкции. В то же время в работе, требовавшей самостоятельных рассуждений и обобщений, выявились элементы разноплановости мышления, соскальзывания, синкретические связи. Так, например, правильно в основном классифицируя предметы, установила также группу «красоты», сложив в нее бабочку, золотую рыбку и двух птиц. Сама предположила, что бабочка должна быть объединена с жуком «как насекомое», но передумала, так как жук может быть противный, вредный, и предпочла объединить его с грибом-мухомором, а бабочку — с «красотой».

В конце (при легкости абстрагирования) у больной группы назывались так: «жизнь, природа и труд».

Таким образом, у больной выявились элементы разноплановости и причудливости суждений при достаточной сообразительности и хорошей памяти.

Клинический диагноз при выписке: шизофрения.

5. При аналогичной клинической задаче (разграничение сосу­дистой патологии на почве ревматизма от шизофрении у больного с депрессией, идеями отношения и падением трудоспособности) экспериментальные данные оказались иными.

178ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной жалуется на забывчивость, утомляемость. Просит выяснить и устранить причину снижения работоспособности.

Задания выполняет старательно, беспрерывно проверяет свои действия и, если замечает ошибку, огорчается и тотчас исправляет ее. Следит за выражением лица экспериментатора, пытаясь ориен­тироваться в том, правильно или ошибочно выполняет задания. Новый материал понимает быстро, правильно, но запоминает хуже, из 10 слов воспроизвел 5, 7, 9, 8, 7, спустя час — 4 слова. Ассоциации больного (при составлении пиктограммы) в меру конкретны, содержательны, воспроизвел 11 из 15, остальные 4 приблизительно верны по содержанию, но неточны.

Суждения больного также просты, адекватны; при небольшой организующей помощи приходит к правильным обобщениям. Внимание неустойчивое; как в счетных заданиях, так и во многих мыслительных — много случайных, легко исправляемых ошибок. К концу исследования число таких ошибок нарастало.

При исследовании зрительно-моторной координации — толчко-образность движений.

Таким образом, на первый план при исследовании выступило ослабление внимания, памяти, утомляемость.

Клинический диагноз при выписке: ревматическое поражение центральной нервной системы.

6. Приводим пример заключения, составленного с целью раз­граничения сосудистого слабоумия с последствиями локального кровоизлияния, опухоли и атрофического заболевания мозга.

Больная жила одиноко, объективные сведения крайне скуд­ны, в больницу поступает впервые. Образование 7 классов, работала счетоводом, давно на пенсии.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Беседовать с больной чрезвычайно трудно. Она плохо понимает обращенную к ней речь, отвечает бессвязно. В то же время старательно выполняет предлагаемые ей задания в меру своего разумения. Работает довольно долго, не утомляясь и мало отвлекаясь. При явной несостоятельности (не может читать и писать) удивляется этому и пытается объяснить, что раньше она это хорошо делала.

На первый план выступили явления выраженной сенсорной афазии и апраксии и грубые расстройства памяти. Больная узнает предметы и пытается объяснить их назначение, но часто не может их назвать. Подсказ части слова или даже всего слова полностью не помогает больной. Так, например, показаны ботинки. Больная указывает на ноги, говорит: «Их две». Экспериментатор подсказывает:


СОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЙ

«Боти...» Больная говорит: «Бойцы?» Показывают вишни. Больная говорит: «Из нее делают... там разные, похожие на эту, забыла все, пошла бы, купила ее и узнала бы...» Экспериментатор подсказывает: «Вишня». Больная говорит: «Вище?»

Больной подсказывают:

«Локоть»

«Ламбыши»

«Клон»

«Гомка»

Больную спрашивают: «Какой цвет?» Больная переспрашивает: «Кепка?» Больную спрашивают про внучку, она повторяет: «Внутри». Ее утешают: «Пройдет это». Больная переспрашивает: «Праздник?» Просят написать ее фамилию: «Жукова». Больная повторяет: «Укола?» Читая слово «погреб», больная каждый раз прочитывает его по-разному: «в погреде, в пограду, поргабе, порбебе».

Не может зашнуровать ботинок.

Больная совершенно не может писать не только под диктовку, но даже не может написать собственную фамилию. Не может списать слово, пишет лишь отдельные буквы. Беспомощна в повторении движений и поз рук. Больная ничего не помнит, не только прошлого, но даже того, что с ней только что произошло (заново поздоровалась с экспериментатором после эксперимента). Не усваивает самый короткий рассказ, фразу.

Таким образом, на первый план выступают явления амнезии, сенсорной афазии и апраксии.

Диагностического вывода в конце заключения нет, но соче­тание грубых расстройств памяти, сенсорной афазии и апраксии без утомляемости может рассматриваться клиницистами как допол­нительный довод в пользу диагноза болезни Альцгеймера.

Приведем примеры заключений, составленных при исследо­вании больных с заведомо ясным и бесспорным диагнозом. Задача в этих случаях заключалась в том, чтобы выявить, какие интел­лектуальные возможности еще сохранились у этих больных и в чем сущность их дефекта.

7. Так, например, на исследование была направлена больная в исходном состоянии шизофрении, т. е. в состоянии глубокого дефекта, оставшегося неизменным на протяжении последних 10 лет. Больной 42 года, больна 25 лет.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больная по-детски радуется исследованию, как какому-то