Файл: Рубинштейн С. Я. 82 Экспериментальные методики патопсихологии.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.01.2024
Просмотров: 543
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
18
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МЕТОДА
19
птома состоит путь изучения механизмов его становления, его качественная квалификация. Иными словами, квалификация любого психопатологического симптома требует того, чтобы были экспериментально изучены условия и причины его развития. Для того чтобы узнать, например, что такое амбивалентность, негативизм и даже столь сложный синдром, как «психический автоматизм», нужно научиться это патологическое явление ослаблять, провоцировать, выявлять его причины и условия, способствующие либо препятствующие его появлению.
Следовательно, метод наблюдения в психиатрии должен быть дополнен экспериментальным, должны быть экспериментально изучены механизмы симптомообразования.
Но, может быть, использование экспериментального метода в психиатрии возможно ограничить двумя уже существующими направлениями, а именно экспериментом на животных и учетом опыта лекарственной терапии? Рассмотрим эти вопросы.
Общепринятый в медицине эксперимент на животных имеет, разумеется, большое значение для психиатрии, поскольку с его помощью изучаются механизмы действия различных вредностей, лекарств и многие другие важные вопросы. Однако при истолковании собственно психопатологических явлений эксперимент на животных малопродуктивен и должен иметь ограниченное значение.
Перенос данных, полученных на животных, на человека возможен лишь в отношении аналогично функционирующих органов и систем. Что же касается функции нервной системы, то здесь перенос требует осторожности и может привести к грубым ошибкам. Об этом говорил акад. И. П. Павлов.
Строение мозга человека принципиально отличается от строения мозга животных; даже в пределах сходных мозговых структур локализация функций животных и человека оказывается различной. Наконец, и это наиболее важно, у животных и человека различно происхождение психических свойств и процессов, различно соотношение структуры и функций. Психические процессы и психические свойства человека, как это показано в исследованиях советских психологов, не возникают в результате созревания определенных мозговых структур, они не фиксированы строением мозга.
Психические процессы и свойства личности человека формируются в онтогенезе на основе его собственного жизненного
опыта и присвоения им опыта человечества с помощью речи и предметных действий. Лежащие в их основе системы условно-рефлекторных связей или особые «функциональные органы» (А. А. Ухтомский, А. П. Леонтьев) также возникают в онтогенезе и детерминированы образом жизни.
Следовательно, психические процессы и свойства человека возникают иначе, они принципиально отличны от психики животных, они общественно, а не биологически детерминированы. В оценке тех психопатологических явлений, которые специфичны для человека, т. е. таких, как расстройства восприятия, мышления, эмоционально-волевой сферы, самооценки и т. д., эксперимент на животных использован быть не может. Изучать психические расстройства на животных — значит, грубо биологизировать психику человека и, по существу, отказаться от изучения психопатологии. В этом разделе психиатрия вынуждена идти иными путями, чем остальные области медицины. Экспериментальное изучение психопатологии возможно только на человеке.
Второй вопрос заключается в том, может ли заменить введение экспериментального метода анализ опыта лекарственной терапии. Еще В. А. Гиляровский поставил вопрос о том, что терапия психозов дает психиатру интереснейший экспериментальный материал. Действительно, в широком смысле слова практика лекарственной терапии (так же как и анализ последствий случайных отравлений, опухолей и огнестрельных ранений мозга) может быть отнесена к категории естественного эксперимента. Было бы излишне говорить об огромном научном значении анализа опыта лекарственной терапии. Но если вспомнить определение эксперимента в его узком научном смысле слова и те условия, которые при таком эксперименте должны быть соблюдены, легко понять, что практика терапии психических болезней на данном этапе далека от эксперимента и даже в известном смысле принципиально контрастна по направленности. Лечение больного требует индивидуального подхода, индивидуально подобранных дозировок, комбинирования лекарственных средств. При терапии часто один курс лечения назначают вслед за другим, не зная точно явлений последействия, не учитывая того, как лекарство сочетается с условиями режима жизни и труда больного. На ход болезни и ее симптомы влияет множество факторов, в том числе фактор времени. Поэтому в практике терапии мало повторяющихся фактов, очень приблизительной является регистрация сдвигов, с трудом подбираются контрольные группы.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ
ными словами, не хватает всего того, что необходимо для экс-гримента.
Следовательно, опыт терапии психозов также не может олностью заменить экспериментальный анализ психопато-эгических явлений. Возникает необходимость специальных сспериментальных исследований психики больных людей.
Такие эксперименты уже проводятся.
Из числа опубликованных в Советском Союзе экспери-ентальных исследований психопатологических явлений наиболее родуктивными представляются так называемые фармако-инамические пробы. Такие серии экспериментов, заключающиеся разовых применениях лекарственных веществ не с терапев-лческой целью, проводились А. Б. Александровским, А. М. Ха-ецким, А. С. Познанским, Г. В. Столяровым, И. С. Сумбаевым, . X. Разиным, М. А. Рыбалко и др. Эти эксперименты открывают овую, интереснейшую страницу психопатологии. Но они могли ы стать еще продуктивнее, если бы эффект фармакологического оздействия более строго фиксировался.
Обычно сдвиги в общем психическом состоянии больных ибо сдвиги в проявлениях того или иного исследуемого синдрома симптома, возникающие в результате лекарственного воз-ействия, фиксируются все тем же методом наблюдения и рас-проса. Поэтому они не могут быть достаточно объективно ква-ифицированы. Во время такого эксперимента больной продолжает акую-то деятельность, он присматривается, прислушивается к нешней обстановке, о чем-то беседует, но эта его деятельность ротекает стихийно и не становится объектом точного иссле-ования. Таким образом, эксперимент остается как бы поло-инчатым, незавершенным. Один из важнейших принципов, мож-ю сказать, методологический принцип построения эксперимента аколы акад. И. П. Павлова, а именно критерий реагирования на нешние воздействия, упускается.
Между тем экспериментальные фармакологические воздей-твия должны были бы быть дополнены различными способами чета этого реагирования. Так, например, если больному дают гекарство, в результате которого нормализуется его прежде разорванная речь, то беседа с больным до введения лекарства и после го введения должна быть однотипной, содержать однородные юпросы и требования. Если лекарственное воздействие направлено
1
21
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МЕТОДА
на ослабление (или усиление) бредовой настроенности больного, то эксперимент должен быть поставлен так, чтобы степень этой настроенности больного могла быть учтена хотя бы по его отношению к однородным воздействиям.
По всей вероятности, дальнейшие пути экспериментального анализа психопатологических явлений будут заключаться в сочетании фармакодинамических проб с патопсихологическим экспериментом. Несомненно, что в ближайшие годы по мере увеличения интереса к механизмам симптомообразования экспериментальные методы исследования психики больных будут все больше разрабатываться и применяться.
Иногда возникают сомнения в том, возможно ли вообще проведение экспериментальной работы с психически больными. Эксперимент предполагает многократное повторение каких-либо действий в строго одинаковых условиях; испытуемые должны понимать и выполнять инструкции экспериментатора; подразумевается одинаковая заинтересованность больных в выполнении этой инструкции. Всего этого трудно ожидать от психически больных. Тем не менее экспериментальная работа с ними возможна, и она практически проводится уже многие десятилетия.
Специфика психиатрической клиники требует лишь особого, более совершенного построения эксперимента. Необходима очень большая, «отработанная» простота инструкции, видоизмененная мотивировка заданий, особая тщательность протоколирования опыта. Обо всем этом будет подробно рассказано в главах 3 и 4. Здесь же следует подчеркнуть только, что при достаточной подготовке использование экспериментальных приемов при исследовании психически больных практически возможно.
Экспериментальный анализ причин и условий возникновения психопатологических симптомов и синдромов — задача самой психопатологии. Было бы совершенно неправильно предполагать, что такая задача может быть решена только с помощью экспериментальных методик патопсихологии.
Однако, поскольку в патопсихологии накоплен большой опыт экспериментального исследования психически больных, этот опыт может быть полезен психопатологии и психоневрологии.
Данная книга посвящена описанию экспериментальных методик патопсихологии и анализу опыта применения этих методик в психоневрологической клинике.
22
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ
ОБЛАСТИ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ
23
2, ОБЛАСТИ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ, В КОТОРЫХ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ
В современной советской экспериментальной патопсихологии накоплены данные относительно типичных нарушений мышления, памяти, восприятия, эмоциональной сферы, речи и праксиса, характерных для различных заболеваний и их стадий. На основе этих данных возникает возможность выявления дополнительных дифференциально-диагностических признаков при экспериментальном исследовании каждого отдельного больного. Данные экспериментально-психологического исследования становятся продолжением и дополнением общего клинического изучения больных. Так, например, в тех стадиях развития артериосклероза головного мозга, в которых первые признаки психических нарушений еще мало заметны при клиническом наблюдении и выступают лишь в субъективных переживаниях и жалобах больных, экспериментально-психологическое исследование может установить объективные признаки ослабления памяти, внимания, зрительно-моторной координации.
При отграничении алкогольных психозов от шизофрении, осложненной алкоголизмом, существенным подспорьем может оказаться результат экспериментального исследования мышления. Так же важна оценка мышления при отграничении простой вяло текущей формы шизофрении от психопатии. Показатели внимания и памяти больных могут служить дополнением в диагностике различных органических поражений мозга, отграничиваемых от шизофрении.
Накоплены экспериментальные данные, позволяющие отграничить различные варианты атрофических поражений мозга в старческом возрасте от сосудистых деменций и т. д.
Поэтому в практической работе кабинетов экспериментальной патопсихологии психоневрологических больных и диспансеров чаще всего обследуются больные, вызывающие трудности в диагностическом отношении.
Второй, достаточно широкой сферой применения методик экспериментальной патопсихологии является оценка эффективности терапии. Подбирая серии однотипных методик, равно-трудных и направленных на оценку определенных нарушений,
исследователь получает возможность на протяжении длительного времени оценивать сдвиги в состоянии больных. Такие исследования состояния больных в динамике представляют интерес как для научных учреждений, в которых апробируются новые препараты и новые методы лечения больных, так и для больниц, диспансеров, практически осуществляющих различные методы лечения и контроль их эффективности.
Методики экспериментальной патопсихологии, предназначенные для учета сдвигов в психическом состоянии, применяются не только в психиатрической и неврологической клиниках. В области профессиональной гигиены, а также в терапии и даже в хирургии также иногда возникает задача точного анализа изменений внимания больных, колебаний темпа их работы и утомляемости. Для этой цели давно разработаны и успешно применяются различные серии экспериментальных методик.
Большой удельный вес имеют экспериментально-психологические исследования больных с целью психиатрической экспертизы (трудовой, воинской, судебной). Дело в том, что почти каждый больной обнаруживает какую-то заинтересованность в экспертном решении. Одни хотят, чтобы их признали психически полноценными, другие, наоборот, чтобы их признали больными. Чем сохраннее личность больного, тем более он способен обнаружить какую-либо позицию в процессе экспертного обследования, особенно при эспериментально-психологическом исследовании. Следует учесть при этом, что реализация той или иной позиции во время испытания представляет собой значительно более сложную и опосредованную систему действий, чем обычный обман или сообщение врачам неправильных анамнестических сведений. Поэтому психологическое исследование больных в процессе любой психиатрической экспертизы очень часто вскрывает важные (трудно выявляемые без такого обследования) факты. Так, например, больной, диссимулирующий свою болезненную симптоматику, скрывающий анамнез, может при внешне упорядоченном поведении не проявить себя в беседе. И только в эксперименте может обнаружиться грубый дефект эмоциональной сферы и мышления. В противоположность такой ситуации, если больной добивается группы инвалидности или признания невменяемости после совершения правонарушений, он может высказывать правдоподобные жалобы, нередко заимствованные им из наблюдений за соседями по палате. Между тем даже простое экспериментально-
24
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ
психологическое исследование может легко вскрыть несоответствие жалоб больного и его экспериментальных данных. Опыт показывает, что те экспертные психиатрические комиссии, которые начали на каком-то этапе пользоваться экспериментально-психологическими данными, в дальнейшем часто отказываются выносить решения без применения этих методов — настолько полезными оказываются психологические экспериментальные методики именно в ситуации психиатрической экспертизы.
Область трудовой экспертизы требует особой модификации экспериментально-психологических методик, использования показателей времени и равномерности работы больных, соотношения разнообразных экспериментальных показателей с требованиями конкретной профессии больного. Большое количество оригинальных и тонких экспериментальных методик для практики трудовой психиатрической экспертизы разработано и апробировано В. М. Коганом и Э. А. Коробковой.
Трудную область, подлежащую компетенции патопсихолога, успешно разрабатывавшуюся в 30—40-х годах, но в последние годы мало продвинувшуюся, представляет собой рациональное трудоустройство инвалидов, правильный выбор видов труда для них, основанный на экспериментальном анализе структуры дефекта.
Воинская экспертиза (в ее наиболее простых случаях) ставит перед психологическим исследованием вопрос об отграничении педагогической запущенности, низкого культурного уровня от своевременно нераспознанной олигофрении. В иных случаях возникают и значительно более сложные задачи.
Особую трудность и вместе с тем особый интерес представляет использование методик экспериментальной патопсихологии в практике судебно-психиатрической экспертизы. В этих случаях, прежде всего, возникает вопрос о степени интеллектуального снижения (при сосудистых, посттравматических поражениях мозга, при олигофрении, эпилепсии). Между тем оценка степени снижения затруднена. Больные в процессе исследования проявляют ту или иную заинтересованность в исходе экспертизы и, следовательно, в оценке их ответов и действий. Чаще всего эта заинтересованность проявляется в аггравации действительно имеющихся у больного расстройств памяти, внимания, осмысления. Построить эксперимент таким образом, чтобы сквозь эту «завесу» замедленности, отказов, нежелания выполнять экспериментальные задания найти возможность выявить истинную степень интеллектуального снижения, — задача трудная.
25
ОБЛАСТИ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ
Как известно, клиническая картина заболевания у больных, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу, усложняется благодаря реактивным состояниям или даже обычным легким личностным реакциям на травмирующую ситуацию. Во всех этих случаях эксперимент позволяет более объективно установить те или иные особенности патологии психики.
Использование методик экспериментальной патопсихологии в психиатрической клинике детского возраста имеет наиболее широкое распространение. Помимо обычного их использования с целью дополнения дифференциальной диагностики (очень часто между олигофренией и последствиями органических заболеваний мозга, между олигофренией и задержками психического развития из-за педагогической запущенности, недоразвития речи и т. д.) и учета эффективности терапии возникает специфическая для этой клиники задача — задача прогноза обучаемости детей и практических выводов из такого прогноза. Умелое применение особой группы методик «обучающего эксперимента», основанных на теории Л. С. Выготского о зоне ближайшего развития, помогает быстрее решить вопрос о желательном типе обучения ребенка с патологией психики.
Удельный вес экспериментально-психологических исследований различен в разных психиатрических учреждениях и при обследовании разных психически больных. Так, например, при наблюдении больных, страдающих диагностически ясно очерченными, выраженными психозами, потребность в таких дополнительных исследованиях меньше, между тем как в диагностически сложных случаях, при кратковременном диспансерном или экспертном обследовании, а особенно в приемных отделениях больниц, необходимость в экспериментально-психологических исследованиях возрастает.
Следует учесть возможность и необходимость видоизменения отдельных методических приемов. Один и тот же (по направленности) экспериментальный прием может быть по-разному использован применительно к возбужденному больному или к депрессивному и заторможенному. Далеко не всякий эксперимент удается провести с подозрительно настроенным бредовым больным. Следует, однако, отметить, что почти нет таких больных в психиатрической клинике, включая возбужденных или мутичных и недоступных, к которым было бы совершенно невозможно применить какой-либо экспериментальный прием. Более того, именно такие больные, трудные для клинического изучения, чаще всего особенно
26
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ
интересно раскрываются при специально подготовленных экспериментальных исследованиях.
Одной из особенностей психологического исследования является многообразие конкретных методических приемов и вариантов эксперимента, поэтому особенно важно перед описанием отдельных методик дать характеристику основных принципов их построения.
3, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ
ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО
ЭКСПЕРИМЕНТА
Одним из основных принципов построения экспериментальных приемов, направленных на исследование психики больных, является принцип моделирования обычной психической деятельности, осуществляемой человеком в труде, учении, общении. Моделирование заключается в том, что вычленяются основные психические акты и действия человека и провоцируется или, лучше сказать, организуется выполнение этих действий в непривычных, несколько искусственных условиях. Так, например, если одним из типичных интеллектуальных процессов учащегося является ориентировка в тексте, его запоминание и краткое воспроизведение, то и эксперимент может состоять в том, что больному предлагают какой-либо ранее ему незнакомый текст, дают ему возможность определенное число раз прочесть его и спустя фиксированное время просят воспроизвести этот текст.
Количество и качество такого рода моделей очень многообразны; здесь и анализ, и синтез, и установление различных связей между предметами, комбинирование, расчленение и т. д. Практически большинство экспериментов заключается в том, что больному предлагают выполнить какую-либо работу, предлагают ему ряд практических заданий либо действий «в уме», а затем тщательно регистрируют, каким способом больной действовал, а если ошибался, то чем были вызваны и какого типа были эти ошибки.
Таким образом, экспериментальные задания строятся по типу общепринятых в медицине адекватных функциональных проб. Для психической, т. е. отражательной, деятельности мозга адекватной
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ЭКСПЕРИМЕНТА 27
функциональной пробой является дозированная умственная нагрузка. При всем многообразии психологических экспериментов общим для них является то, что больному предлагают выполнить то или иное задание по определенной инструкции, — задание, представляющее собой модель обычной интеллектуальной деятельности.
Вовсе не просто, однако, создать экспериментальный прием, который в подлинном смысле слова моделировал бы суть какой-либо психической деятельности. В области психологии труда, например, создано много приемов и аппаратурных установок, в которых копируется внешняя сторона профессионального труда (кабины, пульты управления), но не всегда улавливается самая суть психической деятельности, обеспечивающей успех в той или иной профессии. В патопсихологическом эксперименте должна быть моделирована еще более общая, внепрофессиональная структура деятельности: активная ориентировка в новом, целенаправленность, критичность, содержание ассоциаций.
Кроме того, даже создание принципиально правильной модели тех или иных психических актов еще не означает создание удачного экспериментального приема. Эта модель должна быть так подана больному, чтобы суть, или сердцевина, исследуемого психического процесса не зависела от намерений больного, была от него во многих случаях скрыта. Это достигается с помощью измененной мотивировки задания. Например, возникает задача исследовать содержание и связность свободных ассоциаций больного, но больного спрашивают о том, может ли он быстро говорить, и предлагают «на скорость», как можно быстрее, назвать 60 любых слов. Та же задача выявления содержания и связности ассоциаций больного может быть выявлена методикой пиктограммы. Предлагая эту методику, экспериментатор спрашивает обычно у больного, хороша ли у него зрительная память, и предлагает проверить ее с помощью рисунков, подбираемых к каждому запоминаемому слову. Больной старается запомнить слова, а предметом исследования становятся выбранные больным для опосредования образы.
В другом эксперименте (см. методику «Слуховые восприятия») у больного «проверяют слух», а предметом анализа становятся провоцируемые вследствие длительного прислушивания к тихим звукам вербальные слуховые обманы.
Примеров такой измененной мотивировки задания можно привести много, они станут понятнее после ознакомления со всеми методиками. Главное заключается в том, что моделируемый психи-