Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109560
Скачиваний: 5703
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
418
женщина может стать источником инфекции для половых партнеров, плода,
а также для медицинского персонала. Начало, течение, исход ВИЧ-инфекции
зависят от глубины иммунных сдвигов в женском организме, которые воз-
никают в подростковом периоде, во время беременности и в климактерии,
обусловливая специфику заболевания. Вирус обнаруживается преимуще-
ственно в крови и лимфоидной ткани; со спермой у мужчин и выделениями
из женских половых путей вирус высвобождается в количестве, достаточном
для заражения полового партнера.
У женщин острые заболевания ВИЧ-инфекцией в 90 % случаев прояв-
ляются рецидивирующим кандидозом влагалища, в 33 % случаев — гени-
тальным герпесом. Эти проявления могут быть выражены в разной степени
у различных больных и сохраняются в течение 1–3 мес, а затем проходят.
В последующий период заболевания, продолжающийся много лет,
у 70–90 % зараженных выявляют только увеличение лимфатических узлов
разных групп. Все эти процессы склонны к рецидивированию и с каждым
новым рецидивом протекают все тяжелее. Подозрение на ВИЧ-инфекцию
должно возникать при выявлении рецидивирующих и затяжных бактери-
альных инфекций (пневмония, менингит, абсцессы внутренних органов),
диссеминированных кокцидиомикозов и гистоплазмоза, трихомонадного
сепсиса, герпетической и кандидозной инфекции и других заболеваний,
развивающихся на фоне угнетения иммунитета.
NB!
NB!
Проявлением
ВИЧ-инфекции в половых органах может быть:
•
кандидоз
влагалища с выраженной клинической картиной;
•
вирусная
герпетическая инфекция аногенитальной области;
•
кондилома
аногенитальной области, дисплазия слизистой
оболочки
шейки матки, вызванная ВПЧ;
•
контагиозный
моллюск наружных половых органов и погра-
ничных
участков кожи бедер и живота.
Диагностика (diagnosis)
Диагностику СПИДа проводят с учетом данных эпидемиологического
анамнеза, клинических симптомов. Существует несколько направлений
лабораторной диагностики СПИДа: выделение ВИЧ (используют первич-
ные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т-
и В-лимфоцитов) и обнаружение антител к ВИЧ (ИФА, иммуноблоттинг,
иммунофлуоресценция, радиоиммунопреципитация, агглютинация).
Обнаружение антигенов ВИЧ в исследуемом материале основано
на тех же принципах, что и выявление антител. Однако существующие
методы не позволяют регулярно обнаруживать антигены в материалах,
полученных от больных, в связи с низким их содержанием.
Лечение (treatment)
В настоящее время специфическое лечение ВИЧ-инфекции находится
в стадии интенсивной разработки. Весь комплекс используемых на сегод-
няшний день лечебных мероприятий не обеспечивает выздоровления,
419
Глава
8. Воспалительные заболевания женских половых органов
удается только облегчить состояние больных, ослабить клинические про-
явления, продлить жизнь.
Общие принципы лечения ВИЧ-инфекции состоят в предупреждении
прогрессирования заболевания, сохранении состояния хронической вяло-
текущей инфекции, диагностике и своевременном лечении оппортунисти-
ческих заболеваний.
Современные лекарственные средства и мероприятия, применяемые
при ВИЧ-инфекции, можно подразделить на этиотропные, патогенетические
(иммуномодуляторы, иммунозаместительные препараты) и симптоматические
(антибактериальные, противогрибковые, противотуберкулезные, противови-
русные, противоопухолевые). Некоторые противовирусные препараты могут
воздействовать на репликацию ВИЧ, в частности ацикловир значительно
уменьшает смертность, но механизм этого эффекта неизвестен.
Специализированную акушерскую и гинекологическую помощь жен-
щинам с ВИЧ-инфекцией оказывают в стационарах Центра по борьбе
со СПИДом (областного или регионального значения), где выполняют соот-
ветствующий объем исследований и определяют тактику лечения.
Профилактика (prophylaxis)
В настоящее время специфической профилактики ВИЧ-инфекции
(вакцины) не существует. Снижению количества ВИЧ-инфицированных
способствуют меры личной защиты (известно, что в группе риска по ВИЧ
состоят гомосексуалисты, наркоманы, лица, практикующие промискуи-
тет, случайные половые связи, не использующие барьерную контрацеп-
цию и др.). Важно, что эти же люди входят и в группы риска других
ИППП, поэтому и «язвенные» ИППП (сифилис, герпес, шанкроид),
и «неязвенные» (хламидийная инфекция, гонорея, трихомониаз) уве-
личивают риск инфицирования ВИЧ в 3–5 раз. В таких условиях особо
важными становятся мероприятия по пропаганде здоровых половых
отношений, изменению сексуального поведения и созданию условий
для безопасного секса.
Со стороны системы здравоохранения большое значение приобретает
широкая санитарно-просветительная работа врачей разных специальностей,
в том числе акушеров-гинекологов, скрининг заболеваемости в условиях
амбулаторного и стационарного лечения по любому поводу. Разрабатывают
модели по контролю распространения заболевания, наблюдению за поло-
выми партнерами, психосоциальной заботе о пациентах.
8.4.14. Туберкулез женских половых органов
Genital Tuberculosis
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
A18.1+. Туберкулез мочеполовой системы (англ. — tuberculosis of genitouri-
nary system
).
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
420
N74.1*. Воспалительные заболевания женских тазовых органов тубер-
кулезной этиологии, туберкулезный эндометрит (англ. — female tuberculous
pelvic inflammatory disease, tuberculous endometritis
).
N74.0*. Туберкулезная инфекция шейки матки (англ. — tuberculous infec-
tion of cervix uteri
).
Эпидемиология (epidemiology)
Туберкулез женских половых органов встречается у 0,8–2,2 % гинеколо-
гических больных и у 18–25 % женщин с хроническими воспалительными
заболеваниями. Несмотря на меры, принимаемые в России и большинстве
стран, по профилактике и активному выявлению туберкулеза, число паци-
ентов с урогенитальными формами этого заболевания, очевидно, в ближай-
шее время уменьшаться не будет. Основная причина этого феномена — вто-
ричность туберкулеза половых органов и органов мочевой системы.
Этиология (etiology)
Возбудитель туберкулеза был открыт Р. Кохом (Koch R., 1882), удосто-
ившимся за «исследования и открытия, касающиеся лечения туберкулеза»,
Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1905 г. В последующие
годы выделено несколько десятков видов туберкулезных бактерий, но веду-
щую роль по-прежнему играют микобактерии человеческого типа (90 %),
реже — возбудители бычьего типа. В связи с широким применением антибио-
тиков все чаще встречаются атипичные формы микобактерий с ослабленной
вирулентностью и измененными морфологическими свойствами. Это, с одной
стороны, затрудняет диагностику туберкулеза половых органов, а с другой —
повышает значение патогенетических факторов его развития.
Патогенез (pathogenesis)
Туберкулез является общим инфекционным заболеванием. Одним
из местных проявлений служит поражение половых органов. В большин-
стве случаев туберкулезная инфекция женских половых органов возникает
в результате гематогенной диссеминации из уже существующего в организ-
ме очага туберкулезной инфекции в легких, почках, суставах, кишечнике,
лимфатических узлах.
Туберкулез половых органов возникает обычно в детском возрасте,
а впервые проявляется в период полового созревания или даже позже.
Диагностируют заболевание в основном у женщин раннего репродуктив-
ного возраста (20–35 лет).
Туберкулез может поражать все отделы половой системы, но чаще всего —
маточные трубы (80–90 % случаев). На втором месте по частоте поражения —
тело матки, преимущественно эндометрий (35–50 %); поражение яичников
составляет 1–12 %; значительно реже встречается туберкулез шейки матки,
влагалища, вульвы (0,5–9 %).
Частое поражение ампулярного отдела маточных труб обусловлено ана-
томическими особенностями (извилистость, складчатость слизистой обо-
лочки), а также особенностями кровоснабжения труб (богатая капиллярная
421
Глава
8. Воспалительные заболевания женских половых органов
сеть, анастомозы между маточной и яичниковой артериями, создающие
условия для замедленного кровотока и, как следствие, «оседания» мико-
бактерий туберкулеза).
NB!
NB!
Туберкулезный
процесс в любом органе проходит несколько
фаз
:
•
инфильтрация
;
•
рассасывание
;
•
рубцевание
;
•
обызвестление
.
Классификация (classification)
Туберкулез половых органов классифицируют по локализации патологи-
ческого процесса
: придатков матки, тела матки, шейки матки, влагалища,
вульвы.
Формы туберкулеза придатков матки.
I. Туберкулез с признаками активности:
клиническая форма с незначительными воспалительными измене-
–
ниями;
клиническая форма с выраженными воспалительными изменениями
–
(тубоовариальные образования);
клиническая форма с наличием туберкуломы.
–
II. Отдаленные последствия клинически излеченного туберкулеза при-
датков матки:
рубцово-спаечная форма (рубцы и плоскостные сращения в области
–
внутренних половых органов и между органами малого таза).
Формы туберкулеза матки.
I. Туберкулез с признаками активности:
очаговый эндометрит;
–
милиарный эндометрит (тотальное поражение);
–
казеозный эндометрит;
–
метроэндометрит.
–
II. Отдаленные последствия клинически излеченного туберкулеза
матки:
рубцово-спаечная форма (деформация или облитерация полости
–
матки, внутриматочные синехии);
язвенная форма (туберкулез шейки матки, вульвы, влагалища).
–
Туберкулезное поражение матки, как правило, сочетается с туберкулезом
придатков матки и других органов малого таза.
Туберкулез женских половых органов любой локализации классифици-
руется по нескольким признакам. По характеру течения: острый, подострый,
хронический. По бактериовыделению в менструальной крови или в содер-
жимом белей: «БК+» (с выделением микобактерий) и «БК–» (без выделения
микобактерий).
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
422
Клиническая картина (clinical presentation)
Клинические проявления туберкулеза женских половых органов стертые,
преобладает латентное течение с нормальной температурой тела и неизме-
ненной картиной периферической крови. Заболевание чаще встречается
у внешне здоровых женщин, так как в большинстве случаев не сопрово-
ждается характерной для туберкулеза интоксикацией.
Туберкулезный процесс имеет длительное хроническое течение. К перво-
му обострению латентного процесса часто приводит начало половой жизни.
Острое течение заболевания встречается редко. Общие симптомы при туберку-
лезе половых органов многообразны и сходны с неспецифическими ВЗОМТ.
Боль внизу живота и в пояснице при туберкулезе не связана с менстру-
альным циклом, носит постоянный характер (в отличие от эндометриоза)
и обусловлена спаечными изменениями в малом тазу.
Нарушения менструального цикла при туберкулезе половых органов
встречаются у 25–50 % больных и зависят от поражения эндометрия и рас-
стройства функции яичников. Нарушения цикла могут проявляться альго-
дисменореей, гипоменореей, менометроррагиями, первичной и вторичной
аменореей.
NB!
NB!
Один
из наиболее постоянных симптомов туберкулеза поло-
вых
органов — бесплодие. Часто бесплодие становится един-
ственной
жалобой больных при обращении к гинекологу.
Туберкулез половых органов может сочетаться с другими гинекологиче-
скими заболеваниями, которые могут преобладать в клинической картине
и определять лечебную тактику (миомы матки, кисты яичников, эндоме-
триоз, неспецифические воспалительные процессы).
Диагностика (diagnosis)
Диагностировать туберкулез женских половых органов помогают данные
лабораторных и специальных методов исследования. Морфологическое
и микробиологическое подтверждение туберкулеза позволяет с полной
достоверностью верифицировать диагноз и оценить активность специфи-
ческого воспаления.
Морфологическое подтверждение диагноза
туберкулеза внутренних поло-
вых органов возможно только при гистологическом исследовании органов,
удаленных во время операции, или ткани эндометрия, полученной при диа-
гностическом выскабливании слизистой оболочки полости матки.
Микробиологическое исследование.
При туберкулезе женских половых
органов редко удается выделить микобактерии туберкулеза из отде-
ляемого половых путей. Это связано с затруднениями, возникающими
при получении материала, а также с отсутствием дренирующей системы
в придатках матки, где чаще локализуется процесс. Микробиологические
методы исследования приобретают особое значение при торпидных,
вялотекущих процессах со слабо выраженным воспалением в придатках
матки, когда результаты бимануального, гистологического и рентгеноло-