Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109559
Скачиваний: 5703
423
Глава
8. Воспалительные заболевания женских половых органов
гического исследований не подтверждают активного процесса в половых
органах.
В то же время гистологическое и микробиологическое подтверждение
активного туберкулеза не всегда возможно, в связи с чем сохраняют зна-
чение косвенные признаки активности процесса: симптомы туберкулезной
интоксикации; результаты бимануального исследования; положительные
туберкулиновые пробы.
Рентгенологические методы
исследования при туберкулезе половых орга-
нов позволяют уточнить этиологию, но не активность специфического вос-
паления. В гинекологической практике при гистеросальпингографии чаще
всего обнаруживается туберкулез маточных труб. Фазы распада при тубер-
кулезе придатков матки нет, так как они, в отличие от легких и почек,
не имеют дренирующей системы. Этим объясняется частое образование
туберкулом при данной локализации туберкулеза. На снимке выявляют-
ся ригидные маточные трубы, они сегментированные, с дивертикулами
и негомогенными тенями в дистальных отделах (рис. 8.31).
NB!
NB!
Маточная
труба в виде «четок» на рентгеновской гистеро-
сальпингограмме
— патогномоничный признак туберкулеза
придатков
матки.
При туберкулезных эндометритах на гистеросальпингограмме выявляет-
ся деформация или облитерация полости матки ( синехии полости матки).
С целью уточнения распространенности процесса и состояния забрю-
шинных лимфатических узлов используют прямую лимфографию.
Помимо рентгенологических и лабораторных методов исследования,
в диагностике туберкулеза половых органов используется лапароскопия —
она высокоинформативна и доступна. Ее следует шире применять на завер-
шающем этапе обследования. Данные, полученные при лапароскопии,
дополняют результаты рентгенологического исследования, позволяют
уточнить анатомические изменения во внутренних половых органах, лим-
фатических узлах брыжейки, выраженность спаечных процессов в малом
тазу, характер спаек.
Кольпоскопическое исследование
включают в обязательный ком-
плекс обследований в сочетании
с туберкулиновой пробой с целью
дифференциальной диагностики
при туберкулезе женских поло-
вых органов. Однако информатив-
ность кольпоскопии невысока, так
как у половины больных туберку-
лезом половых органов имеются
различные неспецифические забо-
левания шейки матки, сходные
по кольпоскопической картине.
Рис. 8.31.
Рентгенологическая картина
туберкулеза половых органов
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
424
УЗИ
органов малого таза позволяет подтвердить туберкулезный генез
воспаления при выявлении кальцинатов или туберкулом.
Лечение (treatment)
Специфическое лечение проводят при активном туберкулезном процессе.
NB!
NB!
Лечение
туберкулеза должно быть ранним, своевременным,
длительным
и комплексным.
На ранних стадиях туберкулезного процесса больную можно вылечить,
полностью сохранив функцию пораженного органа. Выздоровления боль-
ной туберкулезом удается добиться в среднем через 1–2 года после начала
лечения. Необходима преемственность в лечении больных в связи с его
длительностью (стационар — санаторий — диспансер).
Химиотерапию
нужно сочетать с патогенетическими методами воздей-
ствия, направленными на ослабление воспалительной реакции, преду-
преждение и рассасывание спаечных процессов, устранение обменных
и гормональных нарушений. Важно правильно выбрать комбинацию химио-
препаратов с учетом их туберкулостатической активности и применять
их в оптимальной суточной дозе.
Совокупность всех элементов, определяющих методику лечения (доза
и комбинация препаратов, метод введения, ежедневный или интермитти-
рующий прием), называют режимом химиотерапии.
Наиболее высокой бактериостатической активностью обладает изониа-
зид. Это основной препарат в химиотерапии туберкулеза.
Иногда возникает необходимость в оперативном лечении. Показаниями
к операции служат туберкуломы в придатках матки, тубоовариальные
образования, сактосальпинксы, сочетания туберкулеза половых органов
с миомой матки, эндометриозом, образованиями, исходящими из яични-
ков, требующими хирургической коррекции. Если в удаленных органах
найдены морфологически активные проявления туберкулезного процесса,
то противотуберкулезные препараты назначают в течение не менее 6 мес
после операции. Противотуберкулезные препараты вводят с целью предот-
вращения послеоперационных осложнений (активизации специфического
процесса, диссеминации инфекции).
Профилактика (prophylaxis)
Профилактические мероприятия при туберкулезе, основными из кото-
рых являются раннее активное выявление больных с помощью флюоро-
графических обследований и вакцинопрофилактика, преследуют три пере-
численные ниже цели.
Профилактика туберкулезного заражения половых органов:
•
общая профилактика туберкулезной инфекции;
–
профилактика диссеминации в половой системе при первичном
–
или вторичном периоде;
профилактика прямой восходящей половой инфекции.
–
425
Глава
8. Воспалительные заболевания женских половых органов
Профилактика активизации туберкулезных очагов в половых органах
•
под действием факторов внутренней и внешней среды.
Профилактика специфического заражения, исходящего из туберкулез-
•
ных очагов половых органов.
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Генитальный
кан-
дидоз
Микоз
, грибы рода Candida — комменсал влагалища.
В
благоприятных условиях конкурируют за экологи-
ческую
нишу с лактобактериями. Внедрение в эпите-
лий
вызывает клинику воспаления (при 10
4
КОЕ / мл).
Характерны
творожистые бели и выраженный зуд.
Может
сочетаться с бактериальным вагинозом. Диагноз
на
основании клинической картины и микробиологиче-
ского
исследования. Лечение — антимикотики (местно,
системно
), затем — восстановление нормобиоценоза
Урогенитальный
трихомониаз
ИППП
. Trichomonas vaginalis — класс жгутиковых пара-
зитов
(большие размеры, способность передвигаться,
фагоцитоз
). Формы: свежая (острый, подострый, торпид-
ный
трихомониаз), хроническая, трихомонадоноситель-
ство
. Инкубационный период 3–14 сут. Характерны пени-
стые
гноевидные желтые бели. Клиническая картина
цервицита
, эндометрита, сальпингоофорита, уретрита,
цистита
. Диагноз на основании клинической картины,
нативного
мазка, ПЦР. Лечение: метронидазол, тинида-
зол
, затем — восстановление флоры. Контроль в тече-
ние
3 менструальных циклов
Гонорея
ИППП
. Neisseria gonorrhoeae — диплококк, «кофейные
зерна
». Может раполагаться как вне-, так и внутрикле-
точно
, сохраняет жизнеспособность в нейтрофилах, три-
хомонадах
(микст-инфекция!), возможно образование
L-форм. Инкубационный период 3–5 сут. Формы: свежая
(острая, подострая, торпидная) и хроническая — более
2 мес. Манифестирует во время менструации: сливко-
образные
гнойные выделения, дизурия, симптомы
интоксикации
, боли. При хронизации — бесплодие.
Диагноз
на основании микробиологических исследова-
ний
(бактериоскопический, ПЦР, культуральный, ИФА).
Лечение
— цефтриаксон, офлоксацин, спектиномицин;
хроническая
— гоновакцина. Контроль в течение 3 мен-
струальных
циклов
Сифилис
ИППП
. Проявление: первичный серонегативный (твер-
дый
шанкр на слизистых → эритема → плоская папу-
ла
→ эрозия / язва) + бубонрегионарный лимфаденит,
через
6–7 нед — первичный серопозитивный. Диагноз
на
основании обнаружения бледных трепонем в отде-
ляемом
или пунктате лимфоузлов (серонегативный)
или
комплекс стандартных серологических реакций
(серопозитивный). Лечит дерматовенеролог
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
426
Урогенитальная
хламидийная
инфекция
ИППП
. Chlamidia trachomatis имеет 72-часовой цикл:
внутриклеточная
форма (ретикулярное тельце для раз-
множения
) и внеклеточная форма (элементарное тельце)
для
внедерения в другие клетки. Тропность к цилин-
дрическому
эпителию. Инкубационный период от 5 сут
до
6 нед. Симптоматика стертая: цервицит, сальпингит,
спаечный
процесс, синдром Фитц–Хью–Куртиса, бес-
плодие
. Диагноз на основании культурального метода
(стандарт), ПЦР, ИФА. Лечение: азитромицин, доксици-
клин
, офлоксацин, гоновакцина, пирогенал. Контроль в
течение
3 менструальных циклов
Микоплазменная
урогенитальная
инфекция
Микоплазмы
— комменсалы половых путей. Диагноз
«микоплазмоз» неправомочен. Титр до 10
4
КОЕ / мл —
норма
, выше — показатель дисбиоза
Папилломави
-
русная
инфекция
Вирус
папилломы человека — доказанный этиологиче-
ский
фактор рака шейки матки, вызывает также конди-
ломатоз
(остроконечные кондиломы, кератотические,
папулезные
бородавки). Диагностика: клиническая
картина
, кольпоскопия, цитологический метод, ПЦР,
Digene-test. Лечение — удаление экзофитных форм
и
атипически измененного эпителия радиоволновым
ножом
. Профилактика: би-, квадривалентная вакцина,
поддержание
нормобиоценоза влагалища
Герпес
половых
органов
Вирус
простого герпеса. Типичны везикулярные высы-
пания
(15–20 дней) → внедрение вируса в нервные
окончания
кожи и слизистых → пожизненная латенция
в
нервных клетках со сменой обострения–ремиссии.
Клиническая
картина: зуд, жжение, возможны симпто-
мы
интоксикации, дизурии, боль, парастезии, но может
быть
и бессимптомное носительство. Диагноз на осно-
вании
ПЦР, ИФА. Лечение: ацикловир, валацикловир
Цитомегалови
-
русная
инфекция
Cytomegalovirus относится к герпесвирусам. Первичное
инфицирование
приводит к пожизненному бессимптом-
ному
носительству, угнетению Т-клеточного иммуните-
та
. Политропен, но чаще проникает в слюнные железы,
возможно
внутриутробное инфицирование. Диагноз
на
основании ПЦР, метода ДНК-зонда, серологических
методов
, обнаружения вируса в клетках — характерные
включения
по типу «совиного глаза». Специфического
лечения
нет, и оно часто не требуется
Синдром
приобре-
тенного
иммуноде-
фицита
Возбудитель
— ВИЧ (ретровирус), пути передачи:
половой
, парантеральный, трансплацентарный, пери-
натальный
, но не через бытовые контакты. Внедряется
в
Т-клетки, несущие на поверхности CD4-антиген, раз-
рушает
Т-хелперы. Инкубационный период 1–6 лет,
антитела
образуются через 2–8 нед после внедрения.
Первичные
проявления — острая лихорадочная фаза,
бессимптомная
фаза, генерализованная лимфаденопа-
тия
; вторичные — рецидивирующий кандидоз, ОРВИ,
427
Глава
8. Воспалительные заболевания женских половых органов
контагиозный
моллюск, кондилломатоз, герпетическая
инфекция
, опоясывающий лишай, саркома Капоши, про-
грессирующая
потеря массы тела, терминальная ста-
дия
. Диагноз на основании обнаружения антител к ВИЧ.
Лечение
этиотропное, патогенетическое, симптоматиче-
ское
. Прогноз неблагоприятный
Контагиозный
мол-
люск
Хроническое
контагиозное вирусное заболевание кожи.
Характерны
папулы с пупкообразным вдавлением,
при
надавливании — кашицеобразное отделяемое.
Инкубационный
период — несколько недель. Высыпания
могут
разрешиться самостоятельно через 2–6 мес.
Иногда
требуется механическое удаление папул
Фтириоз
Инвазия
лобковыми вшами. Клиническая картина — зуд
(особенно ночью), вызванный активностью паразитов
(укусы самок, откладывание ими яиц), расчесы, присоеди-
нение
вторичной инфекции. Диагноз на основании осмотра
с
помощью кольпоскопа (гниды, вши, их укусы и фекалии).
Лечение
специфическими антипедикулезными средствами
Чесотка
Высококонтагиозное
паразитарное заболевание (чесо-
точный
клещ). Суточный ритм: ночью самка клеща
активна
(зуд), днем — в состоянии покоя. Характерны
папуловезикулезные
парные пузырьки. Лечение —
специ
фические акарицидные препараты
Туберкулез
женских
половых
органов
Возбудитель
— микобактерия туберкулеза. Чаще вто-
ричный
: гематогенная диссеминация из первичного
очага
в маточные трубы (четкообразные), эндометрий
(синдром Ашермана), реже — шейку матки, яичники.
Характерно
латентное течение (БК+ или БК–): гипомен-
струальный
синдром, постоянные слабовыраженные
боли
, не связанные с циклом, бесплодие. Диагноз
на
основании рентгенологического метода, гистероско-
пии
, лапароскопии, морфологического исследования
теберкулом
. Лечение у фтизиатра
ПРОВЕРЬ СЕБЯ!
CHECK YOURSELF!
Уровень 1. Тест
Level 1. Test
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Какие возбудители считаются основными в этиологии воспалительных забо-
леваний половых органов на современном этапе?
1) аэробная инфекция;
2) гонорейная инфекция;
3) ассоциации анаэробно / аэробных микроорганизмов;
4) вирусная инфекция;
5) анаэробная инфекция.