ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 994
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
К поверхностным повреждениям относят, в частности, ссадины, которые часто загрязнены землей с внедрением ее частиц в кожу. Лечение заключается в очищении раневой поверхности от загрязнений. Рану очищают ватными тампонами или марлевыми шариками, смоченными перекисью водорода. Такой тщательный туалет проводят несколько раз до полного удаления внедрившихся частиц земли и других загрязнений. При точечных колотых и поверхностных небольших ранах окружающую кожу обрабатывают Йодонатом (раствором йода), а рану перекисью водорода, просушивают и закрывают асептической повязкой. Наличие раны является показанием к проведению экстренной профилактики столбняка.
Шоковые состояния.
Основной функцией кровообращения является доставка кислорода к тканям. Для выполнения этой задачи необходимыми условиями являются:
-
нормальная нагнетательная функция сердца, обеспечивающая объем кровотока, отвечающий потребностям организма, как в состоянии покоя, так и в экстремальных условиях; -
артериальная и венозная сосудистая сеть, способная менять свою емкость, благодаря чему регулируется приток крови к различным органам и системам; -
должный объем циркулирующей крови при достаточном насыщении гемоглобина кислородом.
Значительное нарушение даже одного из указанных компонентов кровообращения будет сопровождаться неадекватной перфузией и недостаточным поступлением кислорода в ткани, что может вызвать развитие шока.
Шок (от англ. Shock – удар, сотрясение) представляет собой условное понятие, обозначающее целый ряд синдромно сходных клинических состояний, характеризующихся гипотензией, критическим снижением кровотока в тканях (гипоперфузия), развитием гипоксии тканей и гипотермией.
Данное определение шока можно считать классическим. Однако следует помнить, что шок – это, прежде всего, гипоперфузия жизненно важных органов. Гипотензия при этом не всегда обязательна, так как снижение АД, особенно у молодых и физически здоровых людей, происходит уже на поздней стадии, поэтому противошоковая терапия должна начинаться еще до возникновения развернутой картины шока: гипотензия, гипоперфузия, гипоксия (тканей) и гипотермия.
В патогенезе шоковых состояний, независимо от типа шока, первичными признают нарушения в системе кровообращения на уровне макроциркуляции с последующим нарушением микроциркуляции
, прежде всего в виде неадекватной перфузии. При этом не отрицается бесспорная роль ЦНС в формировании шока, выполняющей роль пускового механизма реакции гиперкатехоламинемии с последующим развитием вазоконстрикции.
Вторичными признаются нарушения метаболизма, КОС, эндокринные, ферментативные расстройства и т. д.
Учитывая бесспорное первостепенное значение системы кровообращения в патогенезе любого шока, всю систему макроциркуляции можно условно разделить на три составные части: сердце, сосуды, кровь.
Сердце, сосуды. Производительность сердца определяют следующие факторы: состояние сердечной мышцы и клапанов, число сердечных сокращений и ритм, состояние перикарда и величина венозного возврата, а также периферическое сосудистое сопротивление для правого и левого желудочков. Благоприятное сочетание данных факторов определяет нормальную производительность сердца, в основе которой лежит ударный объем сердца (УОС), равный 50-80 мл, а также производная от него величина – минутный объем сердца (МОС), или сердечный выброс (СВ), МОС = УО х ЧСС, норма 3-6 л. Важным показателем, определяющим адекватность работы сердца, является конечное диастолическое давление в левом желудочке (синоним: давление наполнения сердца – ДНС) – давление крови в момент окончания диастолического наполнения полостей сердца. При патологических состояниях любой из вышеперечисленных факторов, определяющих работу сердца, может меняться как в отдельности, так и в совокупности, что в конечном итоге ведет к нарушению его нормальной производительности.
Сосуды системы кровообращения условно можно разделить на пять видов.
-
Сосуды-буферы, или артерии, – их функция преимущественно пассивная и заключается в транспортировке крови от сердца к системе микроциркуляции. Следует подчеркнуть, что артерии практически не меняют своего просвета при любых, даже экстремальных ситуациях в организме. -
Сосуды-емкости, или вены, – выполняют транспортную функцию возврата крови к сердцу с периферии. Это более активная, чем артерии, система кровообращения, способная при различных условиях изменять свой объем во много раз. -
Сосуды распределения (сопротивления) – это артериолы и венулы. Они регулируют кровоток через капиллярон (структурная единица системы микроциркуляции) и являются главным физиологическим средством распределения сердечного выброса по органам и тканям. -
Сосуды обмена –капилляры – производят присоединение системы кровообращения непосредственно к органам и тканям. -
Сосуды-шунты – артериовенозные анастомозы, регулирующие периферическое сопротивление при спазме артериол сокращением кровотока через капилляры.
Первые три функциональные части кровообращения (сердце, сосуды-буферы и сосуды-емкости) образуют систему макроциркуляции – хорошо видимую и поэтому кажущуюся самой главной в кровообращении. Задача данной системы – обеспечить транспорт крови.
Патологические синдромы на уровне макроциркуляции.
На уровне макроциркуляции можно выделить пять клинических синдромов:
-
Острая недостаточность кровообращения – синдром, характеризующийся снижением сердечного выброса независимо от венозного возврата. -
Острая сердечная недостаточность – синдром, характеризующийся снижением сердечного выброса при нормальном или даже повышенном венозном возврате. -
Острая сосудистая недостаточность – синдром, характеризующийся нарушением венозного возврата из-за увеличения емкости сосудистого русла. -
Обморок – синдром, характеризующийся потерей сознания в результате кратковременного нарушения кровоснабжения мозга, вызванного острой сосудистой недостаточностью. -
Коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся, прежде всего, падением сосудистого тонуса и относительным уменьшением ОЦК.
Методы контроля системы макроциркуляции.
-
Артериальное давление. Измерение АД – наиболее распространенный и самый простой метод контроля гемодинамики, однако при работе по данной методике следует помнить, что получаемая информация отражает состояние самой пассивной части кровообращения – состояние артерий, в то время как вены – самая активная часть кровообращения, выпадают из поля зрения.
Динамическое измерение АД у тяжелобольных не дает представления о состоянии гемодинамики в целом, но несет объективную информацию о динамике патологического процесса.
Компенсаторные механизмы организма способны достаточно долго удерживать системное артериальное давление на уровне, близком к норме; снижение АД при шоковых состояниях всегда происходит уже после существенных патофизиологических сдвигов.
-
Центральное венозное давление (ЦВД) – это по своей сути измерение давления в правом предсердии. Норма – 60-120 мм вод. ст.
В процессе работы с больными важны не столько абсолютные величины, сколько их динамика. Низкое ЦВД, как правило, указывает на несоответствие объема крови емкости сосудистого русла. Высокое ЦВД возможно при гиперволемии (избыточная трансфузия) и при несостоятельности сердца как насоса (острая или хроническая сердечная недостаточность). В первом варианте сердечный выброс будет повышен, во втором снижен.
Система микроциркуляции
Общая протяженность капиллярного русла у взрослого человека превышает 100 000 км. Функциональная задача системы микроциркуляции – регуляция распределения сердечного выброса соответственно потребностям органов и присоединение сосудистой циркуляции к общему водно-электролитному обращению.
Структурной единицей системы микроциркуляции является капиллярон, состоящий из артериолы, венулы, капилляров и артериовенозного анастомоза.
Органный капиллярный кровоток зависит от уровня изгоняющего давления, просвета артериол (в свою очередь зависящего от сосудистого тонуса как сопротивления органному кровотоку) и реологических свойств крови.
Кроме этого, существуют два физиологических механизма, регулирующих кровоток через капиллярон: изменение тонуса сосудов и проницаемости капиллярной стенки.
Гипоксия, респираторный и метаболический ацидоз могут влиять на эти механизмы непосредственно или через определенные вещества. Накопление кислых продуктов вызывает вазодилатацию с увеличением кровотока через капиллярон, благодаря чему ацидоз снижается, так как избыток кислых продуктов удаляется.
Специфическим сосудорасширяющим действием обладают некоторые вещества, образующиеся непосредственно в тканях: брадикинин, гистамин, лактат, пируват, адениловая и инозиновая кислоты, ферритин и др.
Говоря о системе микроциркуляции, нужно помнить о так называемой вазомоции – физиологическом периодическом прекращении и возобновлении тока крови в капиллярах. Одновременно в организме в условиях покоя «работает» 10 % всех капилляров.
Методы контроля системы микроциркуляции.
Контроль состояния системы микроциркуляции направлен на выяснение механизмов возникновения шока, определения его глубины и эффективности проводимых мер. Лабораторные и специальные методы исследования проводятся в стационаре. На первоначальном (догоспитальном) этапе наиболее доступен метод исследования времени капиллярного наполнения.
Симптом «белого пятна». Показателем, отражающим состояние системы микроциркуляции, является время капиллярного наполнения, которое в норме составляет не более 2 с. Для его определения необходимо произвести пальцевое нажатие на кожу в области грудины или лба в течение 5 с, затем прекратить надавливание и зафиксировать время, за которое кожные покровы восстановят свой первоначальный цвет. Этот показатель называют также симптомом «бледного пятна», и хотя он не является ни специфическим, ни чувствительным критерием шока, в совокупности с данными ЧСС и уровня АД он позволяет диагностировать шок и определить его стадию.
При декомпенсированном шоке время капиллярного наполнения может составлять 6-8 с. Удлинение времени капиллярного наполнения указывает на нарушение периферической микроциркуляции как следствие централизации кровотока при шоке или нарушения тканевой перфузии при сепсисе, метаболическом ацидозе, ДВС-синдроме, а также при охлаждении. Удлинение времени капиллярного наполнения не должно оцениваться изолированно от других симптомов шока. Однако при нормальной температуре по нормализации времени капиллярного наполнения можно судить об эффективности проводимой противошоковой терапии или о потребности в дополнительной коррекции.