Файл: Хірургія.pdf

95

При этом жгут должен быть снят и наружное кровотечение остановлено другим способом.

Исключением из этого правила служит лишь ситуация, когда налицо явные признаки нежизнеспособности дистальных отделов конечности (длительное нахождение жгута с развитием необратимой ишемии, размозжение дистальных отделов), т.е. когда конечность в дальнейшем заведомо подлежит ампутации. В этих случаях попытки снятия жгута не только бессмысленны, но и опасны, так как могут привести к выбросу в кровоток токсических продуктов из некротизированных тканей, что в свою очередь влечет за собой интоксикацию и острую почечную недостаточность.

Нередки и случаи, когда при оказании первой медицинской или доврачебной помощи жгут накладывается не по показаниям (повреждений крупных артериальных сосудов нет, но недостаток времени и квалификации не позволяет провести точную диагностику). Такое несоответствие оказанной помощи характеру повреждения допустимо и оправдано, так как хуже, если при наличии показаний жгут не будет наложен. Вместе с тем задачей врача при оказании первой врачебной помощи является устранение этого несоответствия.

Таким образом, все пострадавшие с наложенным жгутом при проведении сортировки, за исключением находящихся в необратимой фазе шока (агонирующих), направляются в перевязочную, где должны быть произведены ревизия и снятие жгута. Это правило распространяется и на пострадавших с травматическими отрывами конечностей, так как позволяет избежать некротизации прилежащих к культе тканей и тем самым максимально сохранить в последующем длину культи.

Ревизия жгута выполняется следующим образом: 1) снимают повязку с раны; 2) осуществляют пальцевое прижатие артерии, кровоснабжающей зону повреждения; 3) расслабляют жгут; 4) медленно ослабляют пальцевое прижатие, одновременно осматривая рану, пытаясь определить источник кровотечения и произвести его остановку. Отсутствие активного кровотечения из раны, особенно у пострадавшего с низким артериальным давлением (шок), не может с абсолютной достоверностью свидетельствовать о том, что артерии не повреждены. Так, при травматических отрывах конечностей с их размозжением на фоне тяжелого шока кровотечение может вообще отсутствовать, а по мере восполнения ОЦК возобновиться. Поэтому при локализации повреждений в области магистральных сосудов необходимо попытаться найти их в ране и наложить зажим или лигатуру.

Если после снятия жгута попытка остановки кровотечения другим способом не удалась, повторные попытки не производятся, так как с каждой неудачной попыткой не только теряется время, но и усугубляется кровопотеря. В таких случаях на конечность вновь накладывают жгут.

Если жгут снят, то на случай возобновления кровотечения в процессе транспортировки накладывают так называемый провизорный жгут (резиновый ленточный жгут, обернутый вокруг конечности, но не затянутый). При внезапном промокании повязки кровью сам пострадавший или его сосед в машине могут, не теряя времени, быстро затянуть этот жгут, остановив кровотечение.

Если после снятия жгута кровотечение не возобновилось, а источник состоявшегося кровотечения не найден, на конечность накладывают провизорный жгут.

Для временной остановки наружного кровотечения наиболее широко применяется наложение кровоостанавливающих зажимов в ране или непосредственно на кровоточащий сосуд, или (при трудностях его выявления) на толщу мягких тканей ad mass. Таких зажимов может быть наложено несколько. Поскольку пострадавшему предстоит дальнейшая транспортировка, с целью профилактики раннего вторичного кровотечения необходимо предпринять меры, предотвращающие соскальзывание, срывание или расстегивание зажимов. Для этого кольца зажимов связывают, сами зажимы укрывают в повязку, накладываемую на рану, а на конечности оставляют провизорный жгут.

Возможна также остановка кровотечения при помощи наложения лигатур на кровоточащие сосуды в ране или прошивания тканей длинной иглой. Наложение лигатуры на сосуд считается методом окончательной остановки кровотечения, однако при оказании первой врачебной по-

96

мощи преследует цели временной остановки, так как рана в дальнейшем подлежит хирургической обработке, а перевязанный крупный сосуд — восстановлению. Концы лигатур при этом не срезают, что должно облегчить работу хирургу, когда он будет выполнять на следующем этапе медицинской эвакуации первичную хирургическую обработку раны.

Такая остановка кровотечения в зависимости от характера повреждения в некоторых случаях может оказаться окончательной (т.е. не потребовать повторного гемостаза на следующих этапах), а может — временной (например, при лигировании крупного сосуда, подлежащего в дальнейшем восстановлению).

Учитывая эластичность и значительный тонус сосудистой стенки, а также большое давление крови в магистральных сосудах (которое может повышаться в процессе восполнения ОЦК), во избежание соскальзывания лигатуры должны быть фиксированы.

При перевязке крупных артерий лигатуры фиксируют путем прошивания окружающих мягких тканей.

При венозных и капиллярных кровотечениях применяется давящая повязка.

В случаях, когда указанными методами кровотечение остановить не удается, применяют тампонирование раны. В рану вводят марлевые тампоны, которыми плотно выполняют всю раневую полость. Края раны над тампоном стягивают швами. Следует очень осторожно относиться к тампонированию при подозрении на проникающие ранения (грудной, брюшной полости), так как при этом тампоны могут быть введены через рану в полости тела. Кроме того, тампонада раны создает условия для развития анаэробной инфекции. Поэтому там, где это возможно, от тампонирования раны следует воздержаться. В случае невозможности временной остановки кровотечения другими способами предпочтительнее вновь наложить кровоостанавливающий жгут.

При носовом кровотечении выполняется не только передняя, но и задняя тампонада. С помощью катетера, введенного через нижний носовой ход вплоть до глотки и далее, из полости рта выводят лигатурную нить, к концу которой привязан тампон, к нему в свою очередь привязана вторая нить. При натягивании первой нити тампон втягивается в задние отделы носа. Весь носовой ход тампонируют марлей. Обе нити, привязанные к тампону, выводят наружу: одну — из носа, другую — изо рта. К лигатурной нити, выходящей из носа, также привязывают тампон. Такой тампон оставляют на срок не более 2 сут (рис. 6.9).

Диагностика внутреннего кровотечения, несмотря на то что его остановка не входит в задачи первой врачебной помощи, крайне важна как для проведения сортировки (прежде всего — эвакуационно-транспортной), так и для определения показаний к проведению инфузионной терапии. Практическое значение здесь имеет лишь такое кровотечение, которое привело к значительной кровопотере. Скопление крови в плевральной полости определяют по притуплению

97

перкуторного звука и отсутствию или резкому ослаблению дыхательных шумов. Скопление крови в брюшной полости приводит к появлению тупости при перкуссии в отлогих частях живота, которая смещается при изменении положения тела пострадавшего. Легко выявить также так называемый симптом «Ваньки-встаньки», когда пострадавший отмечает резкое усиление болей в животе при изменении положения тела. Строго говоря, указанные симптомы свидетельствуют лишь о наличии жидкости в полостях тела, однако при наличии факта травмы и нарастающей анемизации пострадавшего могут считаться достоверными признаками внутреннего кровотечения.

Внутренние кровотечения в полость черепа (интракраниальные гематомы) или перикарда также должны быть как можно раньше остановлены, однако они представляют опасность не возможностью острой кровопотери, а сдавлением жизненно важных органов и будут рассмотрены в соответствующих разделах.

Все пострадавшие с продолжающимся внутренним кровотечением, за исключением агонирующих, должны быть немедленно эвакуированы. При этом пострадавшие в декомпенсированной обратимой фазе шока считаются условно транспортабельными, так как, с одной стороны, транспортировка представляет непосредственную опасность для их жизни, а, с другой стороны, проведение консервативной терапии при неостановленном кровотечении заведомо бесперспективно. Шанс на выживание у таких пострадавших остается лишь при немедленной их транспортировке в то медицинское формирование, в котором будет выполнена остановка внутреннего кровотечения. Поэтому при массовых поступлениях они должны быть эвакуированы в первую очередь санитарным транспортом с параллельным проведением противошоковых мероприятий (и прежде всего — инфузионной терапии) по пути при наличии свободных мест в транспорте, т.е. после тех, кто также нуждается в немедленной эвакуации, но имеет больше шансов на выживание (схема 6.2).

Компенсация острой кровопотери пострадавшему проводится параллельно с другими лечебными манипуляциями, а также в процессе транспортировки. Задержка дальнейшей эвакуации с целью проведения инфузионно-трансфузионной терапии допустима только при наличии декомпенсированного шока, когда любая транспортировка абсолютно противопоказана. Вместе

с тем, если кровотечение продолжается, самая активная инфузионно-трансфузионная терапия не может быть эффективной.

98

Техника инфузионной терапии. Введение растворов при массивной острой кровопотере производится, как правило, в центральную вену (верхнюю или нижнюю полые вены). Такое введение является наиболее эффективным при необходимости быстрого восполнения значительного дефицита ОЦК. Более того, при тяжелом шоке для увеличения скорости восполнения ОЦК инфузии нужно осуществлять не в одну, а минимум в две вены параллельно. Поскольку обычно планируется значительный объем вливаний в течение длительного времени, предпочтительнее не пункция, а катетеризация вен. Немаловажным фактором является и то, что катетеризация вены делает пациента более мобильным, позволяя избежать повреждения вены при движениях. Обычно катетеризируют верхнюю полую вену, так как доступ к ней технически проще, опасность тромбоэмболических осложнений менее серьезна.

Катетеризацию вены производят с помощью специальной канюли из полиэтилена, надетой на иглу, служащую стилетом, либо путем венепункции иглой с широким просветом, через которую вводится в вену проводник, а по нему (после удаления иглы) — катетер, который фиксируется липким пластырем.

Наиболее часто для катетеризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену, отличающуюся постоянством расположения и точными топографоанатомическими ориентирами, а также высокой скоростью кровотока и значительным просветом (у взрослого

еедиаметр составляет 12—25 мм), не сужающимся даже при резкой гиповолемии.

При невозможности ввести катетер в центральную вену катетеризируют периферические ве-

ны (на руках или на ногах). Катетеризация вен осуществляется путем венепункции или венесекции. Последнюю при оказании первой врачебной помощи применяют редко.

Внутрикостный метод введения растворов является по существу разновидностью внутривенного и применяется тогда, когда по каким-либо причинам вообще нельзя использовать вены для инфузий. Техника его состоит в том, что после анестезии раствором новокаина места вкола специальной широкопросветной («внутрикостной») иглой с мандреном прокалывают мягкие ткани в области гребня подвздошной, пяточной костей, бугристости большеберцовой кости и вращательным движением проникают через кортикальный слой в губчатое костное вещество. После удаления мандрена для устранения болевых ощущений перед началом переливания вводят в кость 10—15 мл 0,5% раствора новокаина, после чего проводят инфузий. К достоинствам метода относится его техническая простота, к недостаткам — медленная скорость введения растворов.

Содержание инфузионно-трансфузионной терапии. При оказании первой врачебной по-

мощи нет возможности для определения лабораторных параметров крови (плотность, гемоглобин, гематокрит), характеризующих величину кровопотери. В этой ситуации ориентироваться в примерном объеме кровопотери можно по индексу Алговера (индекс 0,7—0,8 соответствует примерно утрате 10% ОЦК; индекс 0,9—1,2 — 20%, а индекс свыше 1,2—30%). Кроме того, существуют ориентировочные цифры кровопотери при переломах костей голени (400—500 мл), бедра (500—1000 мл), таза (односторонние переломы — до 1500, двусторонние — до 3000 мл) и др. Цифры эти весьма приблизительны и позволяют определить не столько необходимый объем инфузий, сколько показания к началу проведения инфузионно-трансфузионной терапии.

Очень важен выбор сред, применяемых для компенсации острой кровопотери. Если до недавнего времени консервированная кровь считалась идеальной средой для кровезамещения, то теперь ее недостатки хорошо известны. Старая концепция «возмещать все, что потеряно — капля за каплю» (или даже с превышением) в настоящее время пересмотрена. Используется комбинация инфузионно-трансфузионных сред, при этом темп вливаний должен быть максимально высоким.

Начинают кровезамещение с введения кристаллоидных растворов (400—800 мл), обеспечивающих восстановление не только внутрисосудистого, но и интерстициального объема жидкости (при тяжелом геморрагическом шоке — параллельно струйно в две вены). Затем переходят на введение коллоидных сред с высоким волемическим коэффициентом (400—800 мл полиглюкина).

99

Безусловно, указанные объемы инфузий в большинстве случаев не могут полностью компенсировать массивную кровопотерю, однако при оказании первой врачебной помощи, особенно в случаях массового поступления пострадавших, постоянно приходится считаться с дефицитом времени, отводимого для оказания помощи одному пациенту. По истечении 2 ч активной инфузионной терапии должен быть определен прогноз, и инфузионная терапия должна быть или продолжена в процессе эвакуации, или прекращена у пострадавших, находящихся в необратимой декомпенсированной фазе шока (агонирующих).

Переливание крови при оказании первой врачебной помощи имеет весьма ограниченные показания. Это связано, помимо дефицита времени и технических трудностей, еще и с тем, что, во-первых, при неостановленном внутреннем кровотечении гемотрансфузии не имеют преимущества по эффективности перед коллоидными растворами, а, во-вторых, могут вызвать усиление или возобновление внутреннего кровотечения при подъеме артериального давления.

При оказании первой врачебной помощи кровь переливается только в случаях массивной кровопотери при надежно остановленном наружном кровотечении.

В настоящее время даже при массовых поступлениях пострадавших отказались от переливания крови I группы как универсальной Донорской ввиду того, что, не решая всех проблем компенсации острой кровопотери, переливание иногруппной крови приводит к ряду осложнений, особенно при повторных гемотрансфузиях в дальнейшем.

6.4.4. Квалифицированная медицинская помощь

Задачами квалифицированной помощи являются окончательная остановка как наружного, так и внутреннего кровотечения, а также компенсация острой кровопотери с выведением пострадавших из шока. В связи с этим основой для сортировки становится наличие или отсутствие у пострадавших продолжающегося кровотечения: наружного или внутреннего (см. схему

6.2).

Пострадавшие с продолжающимся внутренним кровотечением (за исключением агонирующих) направляются в операционную, где им по жизненным показаниям выполняется оперативное вмешательство, преследующее прежде всего цель окончательной остановки внутреннего кровотечения. При этом отходят от общего принципа, запрещающего любые вмешательства у пострадавших, находящихся в шоке. Необходимость такого исключения очевидна, так как без остановки кровотечения спасти пострадавшего не удастся. Однако объем операции у таких больных должен быть максимально ограничен, а сам ход операции имеет свои особенности: после выполнения гемостаза ход операции должен быть приостановлен, пациенту проведена интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, и операция может быть завершена только после стабилизации гемодинамики.

Окончательная остановка наружного кровотечения производится в перевязочной, куда направляют пострадавших с компенсированным шоком или продолжающимся наружным кровотечением, а также со жгутом с целью его ревизии и снятия. Пострадавшие с декомпенсированным шоком и полноценно выполненной временной остановкой кровотечения без использования жгута направляются в противошоковую; окончательная остановка кровотечения у них откладывается до выведения из шока (см. схему 6.2).

Окончательная остановка кровотечения производится, как правило, параллельно с первичной хирургической обработкой раны и состоит в наложении лигатур на поврежденные сосуды. Мелкие сосуды могут быть коагулированы.

Особая тактика применяется при повреждении крупных (магистральных) артерий конечностей, приводящем к выраженной ишемизации дистальных отделов. В одних случаях экстренное восстановление сосуда не требуется, так как кровоток в дистальных отделах сохранен за счет коллатералей (компенсированная ишемия); в других — восстановление магистрального кровотока позволяет предотвратить развитие ишемической гангрены и избежать последующей ампутации (декомпенсированная ишемия); в третьих, при уже наступившем некрозе тканей — привести к тяжелой интоксикации, острой почечной недостаточности и смерти (необратимая ишемия). Поэтому крайне важно адекватно оценить состояние тканей, определить степень ишемии