Файл: Хірургія.pdf

105

следует ограничить введение жидкости и эвакуировать в медицинские учреждения, где есть условия для проведения гемодиализа.

Результаты лечения гемотрансфузионного конфликта зависят прежде всего от срока начала лечения. При раннем установлении диагноза (до развития ОПН) и адекватном лечении удается снизить летальность в 4—5 раз.

Из других осложнений гемотрансфузии можно отметить пирогенные и аллергические реакции, вызванные иммунологической несовместимостью форменных элементов и белков крови.

В таких случаях трансфузия должна быть прекращена или приостановлена, внутривенно введены антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, кальция глюконат).

Переливание эритроцитной массы (гематокрит около 70 %) представляет несколько меньшую опасность осложнений, однако также требует определения групповой, индивидуальной и биологической совместимости с соблюдением всех правил гемотрансфузии.

При массивной кровопотере и развитии коагулопатии потребления показано прямое переливание крови как не утратившей большинства своих свойств. Как правило, донорами являются медицинские работники из состава врачебно-сестринских бригад. Следует, однако, помнить о том, что от одного донора может быть получено не более 400 мл крови.

Огромное значение для спасения жизни пострадавшего имеет реинфузия аутокрови, излившейся в серозные полости и собранной в процессе операции. Эта кровь не может оказаться несовместимой, в ней отсутствуют изменения, связанные с консервированием и хранением.

Реинфузия позволяет вернуть пострадавшему почти всю потерянную кровь. Кроме того, экономится время, связанное с поисками и совмещением крови необходимой группы. Частичный гемолиз при этом неопасен, так как гемоглобин реинфузируемой аутокрови по структуре идентичен белкам организма и, появляясь в плазме в свободном состоянии, быстро выводится почками, не вызывая осложнений при наличии адекватного диуреза. Аутокровь благодаря своим бактерицидным свойствам длительное время остается стерильной, что позволяет использовать

еедаже при проникающих ранениях.

Реинфузию в любых случаях следует предпочесть переливанию консервированной крови,

прямому переливанию, переливанию препаратов крови. Показаниями к реинфузии крови могут являться:

—закрытые и проникающие ранения груди с повреждением сердца, легких и крупных сосу-

дов;

—закрытые и проникающие травмы живота с повреждением паренхиматозных органов и крупных сосудов;

—разрывы матки и маточных труб;

—острая массивная кровопотеря, возникшая в процессе операции (в том числе — и на сосудах конечностей).

Реинфузия противопоказана при:

—контакте излившейся крови с содержимым поврежденных полых органов брюшной полости или гнойных полостей;

—пребывании излившейся аутокрови в серозных полостях свыше 24 часов.

Методика реинфузии крови

Сбор аутокрови. Необходимо по возможности отказаться от марлевых салфеток при высушивании раны и шире использовать электроаспиратор. Кровь, излившуюся в грудную и брюшную полости, собирают ложкой-черпаком или 200-граммовой баночкой в градуированный сосуд (банку Боброва или флакон из-под кровезаменителей). Следует помнить, что активное применение марлевых тампонов и салфеток значительно травмирует форменные элементы крови и ограничивает эффективность реинфузии. Кровь должна быть собрана максимально бережно. Возможен также сбор крови при пункции или дренировании плевральной полости. Такая кровь не требует добавления консервантов, однако сбор ее возможен лишь в течение первых 6 ч после повреждения, так как затем в плевральной полости появляется большое количество экссудата.

Стабилизация аутокрови проводится параллельно с ее сбором. Для этого можно использовать гепарин (1000 ЕД на 500 мл крови), 4 % раствор цитрата натрия (50 мл на 500 мл крови)

106

или раствор ЦОЛИПК 76 (100 мл на 500 мл крови). В то же время при состоявшихся массивных кровотечениях в серозные полости необходимость в использовании гемоконсерван-тов отпадает; достаточно развести кровь изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 2:1.

Фильтрация аутокрови производится сразу же после стабилизации. Наиболее простой и щадящий способ — фильтрация самотеком через 8 слоев марли. По мере скопления на марле сгустков ее заменяют.

Вливание аутокрови производится сразу же после сбора струйно или капельно без какихлибо предварительных проб и исследований. Поскольку в плазме аутокрови обычно содержится свободный жир, всплывающий на поверхность, последние порции реинфузируемой крови нужно оставить в ампуле, чтобы уменьшить опасность жировой эмболии.

6.4.5. Специализированная медицинская помощь

При оказании специализированной помощи выделяют следующие сортировочные группы пораженных:

—с восстановленными сосудами (продолжается лечение после удачных операций, при необходимости проводятся повторные операции на сосудах или ампутации конечностей);

—с необратимой ишемией конечностей (определяется уровень некроза и производится ампутация);

—с пульсирующими гематомами и аневризмами (производятся операции);

—с временно остановленным кровотечением (в том числе с сосудистыми шунтами, установленными при значительных дефектах сосудов).

Пульсирующая гематома представляет значительную опасность из-за возможности вторичного кровотечения (как раннего, так и позднего), а также образования тромбов при нарушенном токе крови по сосуду. Такие пострадавшие должны находиться под наблюдением, а при отсутствии противопоказаний (общее состояние при множественных и сочетанных повреждениях, воспалительные явления и др.) подлежат оперативному лечению. Операция преследует цель закрытия дефекта сосуда (шов или пластика сосудистой стенки) с ликвидацией полости гематомы.

Значительные дефекты сосудов являются показанием к протезированию аллоили аутотрансплантатом. В качестве трансплантата используют большую подкожную вену бедра, откуда берут фрагмент сосуда и вшивают его в дефект с таким расчетом, чтобы венозные клапаны не мешали току крови (дистальный конец трансплантата сшивают с проксимальным концом артерии, а проксимальный конец аутовены — с дистальным концом артерии).

В послеоперационном периоде рекомендуется применение антикоагулянтов под контролем свертывающей системы крови.

В то время как ОЦК восстановлен, гемодинамические показатели нормализованы и стабильны, при оказании специализированной помощи важное значение приобретает дальнейшее ле-

чение острой кровопотери.

Гиповолемический шок может вызвать или усилить сердечную недостаточность, особенно у пострадавших с кардиальной патологией, а также у лиц пожилого возраста. Синдром низкого сердечного выброса миокардиального происхождения отличается от гиповолемического прежде всего повышением ЦВД (свыше 140 мм вод. ст.). Использование препаратов инотропного действия (дигоксин, строфантин, изоланид, допамин, изадрин) позволяет увеличить сердечный выброс.

Неизбежным следствием длительной тканевой гипоксии является возникновение метаболического ацидоза. Основой лечения при таких состояниях должна быть нормализация тканевой перфузии в первую очередь за счет восстановления ОЦК и усиления сократительной функции миокарда. Важно также увеличить альвеолярную вентиляцию, что позволяет путем респираторной компенсации предотвратить ацидоз или снизить его степень. Трансфузия свежей крови позволяет увеличить буферную емкость крови и также уменьшить изменения рН. Роль ощелачивающих растворов (натрия гидрокарбонат) при лечении ацидоза второстепенна, хотя их применение, безусловно, показано.

107

Обычно ощелачивающие растворы используются при рН менее 7,30 и дефиците оснований менее 7,0. От чрезмерного бесконтрольного применения натрия гидрокарбоната заставляет также воздержаться и тот факт, что умеренный ацидоз переносится организмом лучше, чем алкалоз.

При тяжелых формах геморрагического шока возникают дыхательные расстройства, связанные с нарушением газообмена в легких в результате нарастающего внутрилегочного шунтирования крови справа налево. К этому добавляются остаточный эффект действия анестезирующих средств, а также болевой синдром, что в свою очередь неблагоприятно отражается на дыхательной функции. Перевод таких больных на аппаратное дыхание улучшает газообмен, предотвращает дальнейшее спадение альвеол и нарастание шунтирования, исключает расход кислорода на работу дыхательных мышц.

После оперативных вмешательств показана продолженная вентиляция (от нескольких часов до 1—1,5 сут). При этом становится возможным регулировать дыхательный объем, газовый состав вдыхаемой смеси.

Вопросы для самоконтроля

1.Что относится к методам временной остановки кровотечения? а) перевязка сосуда в ране; б) наложение кровоостанавливающего зажима;

в) форсированное сгибание конечности; г) перевязка сосуда на протяжении.

2.При оказании какого вида медицинской помощи может быть произведена окончательная остановка внутрибрюшного кровотечения?

а) доврачебной помощи; б) первой врачебной помощи;

в) квалифицированной помощи; г) специализированной помощи.

3.Какие пострадавшие в обратимой декомпенсированной стадии шока при оказании первой врачебной помощи должны быть немедленно эвакуированы, не задерживаясь для проведения лечебных манипуляций?

а) с переломом костей таза и разрывом мочевого пузыря; б) с огнестрельным переломом бедра; в) с ранением легкого и клапанным пневмотораксом;

г) с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением; д) эвакуация всех пострадавших при декомпенсированном шоке запрещена.

4.Что при оказании квалифицированной медицинской помощи является противопоказанием к экстренной операции при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении?

а) обратимый компенсированный шок; б) обратимый некомпенсированный шок; в) агональное состояние.

5.Укажите мероприятия, проводимые при гемотрансфузионном шоке, относящиеся к квалифицированной медицинской помощи.

а) паранефральная блокада; б) блокада по Школьникову; в) введение гепарина;

г) внутривенное введение кальция хлорида; д) переливание донорской плазмы.

6.В каких случаях переливают кровь при оказании первой врачебной помощи?

а) при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении; б) при острой кровопотере в результате повреждения бедренной артерии после наложения на нее зажима; в) при продолжающемся внутриплевральном кровотечении;

г) гемотрансфузии при оказании первой врачебной помощи вообще не производятся.

7. Компенсация острой кровопотери при оказании первой врачебной помощи проводится с использованием следующих инфузионно-трансфузионных сред:

а) только кристаллоидных растворов;

108

б) только коллоидных растворов; в) и коллоидных, и кристаллоидных растворов;

г) основной объем вливаний составляют кровь и ее препараты.

8.При какой степени ишемии конечности могут отсутствовать пассивные движения в суставах? а) при компенсированной; б) при декомпенсированной; в) при необратимой.

9.При какой степени ишемии конечности отсутствуют показания к экстренному восстановлению поврежденного магистрального сосуда?

а) при компенсированной; б) при декомпенсированной; в) при необратимой.

10.Временное шунтирование сосуда впервые может быть применено при оказании:

а) первой врачебной помощи; б) квалифицированной помощи; в) специализированной помощи.

109

Глава 7. Методы и средства обезболивания при оказании помощи пострадавшим

Постоянное совершенствование методов и средств обезболивания с целью сделать их максимально эффективными и безопасными продолжается и по сей день, что обусловлено прежде всего той исключительной опасностью, которую представляет боль. Еще Н. И. Пирогов обратил внимание на то, что раненые, не имевшие несовместимых с жизнью повреждений, нередко умирали от травматического шока, одной из ведущих причин которого являлась боль.

Чем раньше осуществляется обезболивание, тем оно эффективнее для профилактики травматического шока.

7.1. Виды анестезии

Болевое ощущение и реакции на боль формируются на разных уровнях нервной системы, в связи с чем анестезию можно разделить (табл. 7.1) на местную, регионарную (выключение рецепции и проведения возбуждения по аксонам ноцисенсорной системы волокон), центральную и общую (подавление деятельности центральных образований нервной системы, участвующих в проведении, модуляции и интеграции боли).

Следует помнить, что наркоз (в истинном понимании этого термина) исключает ощущение боли, но не устраняет ответных реакций низших уровней центральной нервной системы на ноцицептивное раздражение, что может привести при отсутствии субъективного ощущения боли к развитию тяжелого шока. В то же время сегодня в практической медицине термин «наркоз» применяют как синоним термина «общая анестезия», что подразумевает не только выключение сознания, но и обеспечение нейровегетативной блокады, устраняющей гормональные, метаболические и прочие реакции на ноцицептивное раздражение. В таком понимании мы и будем использовать этот термин в дальнейшем.

7.1.1. Местная и регионарная анестезия

Местная анестезия

Понимая под термином «местная анестезия» торможение периферических звеньев болевых анализаторов, можно выделить методы обезболивания, связанные с локальной гипотермией, контактное применение анестетиков, а также их введение непосредственно в область повреждения или предполагаемой операции.

Локальная гипотермия, позволяя снизить в зоне ее применения возбудимость нервных окончаний, в то же время снижает кровоточивость тканей. Из наиболее доступных способов достижения гипотермии можно назвать обкладывание соответствующей зоны пузырями со льдом или орошение неповрежденных участков кожи раствором хлорэтила. Однако обезболивающий эффект от этих мероприятий является поверхностным и, безусловно, недостаточен при тяжелых повреждениях, угрожающих развитием шока. Таким образом, обезболивание при помощи локальной гипотермии нельзя считать самостоятельным элементом противошоковой терапии. Сфера применения этого вида анестезии обычно ограничивается выполнением небольших амбулаторных операций, когда другие виды анестезии по каким-либо причинам невозмож-