Файл: Хірургія.pdf

128

лионарной блокады симпатических волокон, проходящих в передних корешках спинного мозга. Такой побочный эффект спинномозговой анестезии отмечается тем чаще, чем выше был выбран уровень введения анестетика. Таким образом, для проведения этого вида анестезии необходимо наличие у пациента стабильной гемодинамики и отсутствие дефицита ОЦК, чем обусловлен ряд противопоказаний к спинномозговой анестезии: травматический и геморрагический шок, коллапс, гипоксия, гиповолемия (т.е. те нарушения, которые чаще всего и встречаются у пострадавших с тяжелыми повреждениями).

Эпидуральная (перидуральная) анестезия заключается во введении анестетика в эпидуральное пространство, расположенное между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала, выстланной ее наружным листком (рис.7.12, б).

Положение больного и техника пункции аналогичны таковым при спинномозговой анестезии с той существенной разницей, что внутренний листок твердой мозговой оболочки не прокалывается, и, следовательно, цереброспинальная жидкость (ликвор) из павильона иглы поступать не должна. Учитывая опасность перфорации внутреннего листка твердой мозговой оболочки иглой, для введения анестетика в эпидуральное пространство чаще всего устанавливают через пункционную иглу специальный катетер, что позволяет также осуществлять дробное введение препарата, пролонгируя обезболивание. В качестве анестетика для эпидуральной анестезии наиболее безопасным и достаточно эффективным является тримекаин, использование которого возможно в виде 2—2,5 % раствора (25—30 мл) без опасности развития токсических побочных реакций. Возможно также использование длительной (более суток) управляемой эпидуральной анестезии, например при множественных двусторонних переломах ребер она является наиболее эффективной.

Уровень анестезии зависит от места введения анестетика (табл. 7.4).

При низком (до уровня LI) введении анестетика не встречается таких осложнений, как гипотензия, коллапс, дыхательная недостаточность, свойственных спинномозговой анестезии, хотя при повышении уровня введения эти осложнения возможны. Такие относительные противопоказания к наркозу, как, например, экстренная операция без подготовки, сердечно-легочная недостаточность, деформация верхних дыхательных путей, не могут служить препятствием для эпидуральной анестезии.

129

В то же время выполнение спинномозговой и особенно эпидуральной анестезии требует некоторого времени, и при большом потоке пострадавших для анестезиологического обеспечения экстренных операций следует предпочесть эндотрахеальный наркоз.

Общая анестезия (наркоз)

Неингаляционный внутривенный мононаркоз применяется для обеспечения болезненных перевязок (например, при обширных ожогах) и манипуляций, а также при необходимости производства небольших операций. Для этих целей может быть использован, например, 2,5% раствор сомбревина, вводимый внутривенно медленно (в течение 20—30 с) из расчета 7—10 мг на 1 кг массы тела. Больной «засыпает на кончике иглы». Длительность наркоза обычно 4—6 мин.

Весьма удобно использовать для достижения непродолжительного наркоза кетамин, который вводят внутривенно (2—3 мг/кг) или внутримышечно (5—6 мг/кг). Продолжительность анестезии составляет около 10—30 мин, причем через 2—3 мин после внутривенной инъекции артериальное давление возрастает до 36 % от исходного. Стимулирующее действие кетамина на сердечно-сосудистую систему, проявляющееся в виде гипертензии, тахикардии, улучшении периферического кровотока, держится 15—20 мин и затем постепенно уменьшается. Повторные дозы препарата уже не вызывают такого эффекта. Необходимо учитывать, что при выходе из наркоза у пациента могут возникнуть галлюцинации и двигательное возбуждение, поэтому в настоящее время кетамин используют в сочетании с малыми транквилизаторами.

Применение мононаркоза, таким образом, имеет свои, достаточно ограниченные показания. В большинстве случаев применяется комбинированный наркоз, т.е. соответствующие препараты (барбитураты, кетамин, препараты для нейролептаналгезии и др.) используются в различных сочетаниях, что дает возможность, сохранив их преимущества, уменьшить отрицательное воздействие.

Для обеспечения продолжительных, травматичных и особенно полостных операций при оказании квалифицированной медицинской помощи наиболее целесообразно использование ком-

бинированного эндотрахеального наркоза с мышечными релаксантами. Применение мы-

шечных релаксантов обусловливает необходимость искусственной вентиляции легких с обеспечением адекватного газообмена, а также не подразумевает отказа от использования анестетиков, так как релаксанты не имеют обезболивающего действия. Одной из стандартных схем проведения такого комбинированного наркоза является следующая.

Перед началом наркоза необходимо установить систему для постоянной внутривенной инфузии (желательна катетеризация вены), так как, помимо задачи коррекции ОЦК и кислотноосновного состояния, в случае возникновения каких-либо осложнений и необходимости экстренного введения препаратов неудачные попытки венепункции могут привести к роковой потере времени.

Проведение комбинированного наркоза состоит из четырех основных этапов.

I. Премедикация заключается во введении трех препаратов: — атропин (для снижения саливации и бронхореи, угнетения вагальных рефлексов);

—наркотический анальгетик или малый транквилизатор (общий обезболивающий эффект);

—димедрол (предотвращение возможных аллергических реакций).

П. Вводный наркоз проводится, как правило, при помощи барбитуратов (внутривенно 300— 600 мг тиопентал-натрия до наступления хирургической стадии наркоза). При отсутствии барбитуратов допустимо для этих целей введение других препаратов (сомбревин, кетамин и др.). Для обеспечения интубации трахеи вводят релаксант (1,5 мг листенона на 1 кг массы тела больного).

Важной особенностью проведения наркоза у пострадавших при катастрофах является неподготовленность пациента к операции. Чаще всего это «полный желудок», что создает опасность рвоты, регургитации и аспирации. Попадание в трахею даже небольшого количества кислого желудочного содержимого может привести к развитию летального астмоподобного синдрома (бронхоспазм, цианоз, нарастающий отек легких вплоть до остановки сердца), известного как синдром Мендельсона. Промывание желудка перед операцией при дефиците времени и тяжести состояния пациента далеко не всегда возможно, тем не менее крайне желательно введение же-

131

IV. Выход пациента из наркоза является очень важным моментом. Для того чтобы считать проведение наркоза завершенным, необходимо, чтобы у пациента восстановились элементы сознания (ответы на простейшие вопросы, выполнение простых команд), адекватное дыхание, а также основные защитные рефлексы (кашлевой и глоточный).

7.2.4. Специализированная медицинская помощь

При оказании этого вида медицинской помощи может быть использован весь спектр методов современной анестезиологии. Проведение обезболивания практически не выходит за рамки повседневной работы анестезиолога многопрофильного стационара.

Таким образом, методы обезболивания, применяющиеся при ликвидации медико-санитарных последствий катастроф, зависят как от характера повреждений, так и от уровня оказываемой медицинской помощи, ее задач и возможностей. При этом основная задача по выполнению транспортного обезболивания возложена на первую врачебную, а лечебного — на квалифицированную и специализированную медицинскую помощь. Виды применяемой при этом анестезии представлены на схеме 7.1.

Вопросы для самоконтроля

1.Какая анестезия может быть применена пострадавшему с повреждением грудной клетки при оказании первой врачебной помощи?

а) вагосимпатическая блокада; б) паравертебральная блокада; в) блокада по Школьникову; г) футлярная блокада; д) эндотрахеальный наркоз.

2.Какая анестезия может быть применена при первичной хирургической обработке огнестрельной раны верхней трети бедра?

а) внутритазовая блокада по Школьникову; б) футлярная блокада; в) блокада бедренного нерва; г) наркоз;

д) блокада седалищного нерва; е) эпидуральная анестезия.

3.При оказании какого вида помощи может быть выполнена внутри-костная анестезия?

а) доврачебной; б) первой врачебной;

в) квалифицированной; г) специализированной.

4.При оказании какого вида помощи выполняется анестезия методом тугого ползучего инфильтрата по Вишневскому?

а) доврачебной; б) первой врачебной;

в) квалифицированной; г) специализированной.

5.Укажите действия медицинского работника при оказании им доврачебной помощи, направленные на уменьшение болевого синдрома у пострадавшего с переломом бедра.

а) анестезия области перелома; б) введение наркотических анальгетиков; в) блокада седалищного нерва; г) транспортная иммобилизация.

6.Укажите наиболее эффективный способ обезболивания при оказании первой врачебной помощи пострадавшему с открытым переломом костей голени.

а) блокада места перелома; б) футлярная блокада; в) эпидуральная анестезия.

132

Глава 8. Иммобилизация при повреждениях конечностей

Иммобилизация — один из основных компонентов оказания медицинской помощи на всех этапах эвакуации. От адекватности мероприятий по иммобилизации поврежденного сегмента во многом зависит не только исход лечения, но и жизнь пострадавшего.

В условиях этапного лечения различают транспортную и лечебную иммобилизацию. Целью транспортной иммобилизации является обездвиживание зоны повреждения на пе-

риод эвакуации в то медицинское учреждение, где ему будет проведено полноценное лечение. Лечебная иммобилизация преследует цель излечения пострадавшего после проведения

полноценного обследования и установки окончательного диагноза.

8.1.Транспортная иммобилизация

Вотличие от лечебной, транспортная иммобилизация преследует лишь цели профилак-

тики:

— шока;

— вторичных повреждений тканей;

— вторичных кровотечений;

— инфекционных осложнений ран.

Показаниями к транспортной иммобилизации являются:

— массивное повреждение мягких тканей;

— ожоги;

— отморожения;

— синдром длительного сдавления;

— повреждения кровеносных сосудов;

— повреждения нервных стволов;

— повреждения костей;

— повреждения суставов.

Средства транспортной иммобилизации могут быть табельными (стандартные шины) или подручными и отвечать следующим требованиям:

1. Обеспечивать надежную иммобилизацию поврежденного органа или конечности.

2. По возможности, обеспечивать фиксацию поврежденной конечности в функционально выгодном положении.

3. Быть простыми в применении, так как их приходится накладывать в сложных условиях. 4. Быть портативными.

5. Быть недорогими в изготовлении.

Правила наложения транспортных шин:

1. Транспортная иммобилизация должна быть произведена как можно раньше от момента повреждения.

2. Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию, помимо поврежденного сегмента конечности как минимум двух смежных суставов. Три сустава должны быть иммобилизированы при повреждении бедра (тазобедренный, коленный и голеностопный суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы).

3. При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно, то такое, при котором конечность меньше всего травмируется.

4. Транспортные шины накладываются поверх одежды или обуви. С одной стороны, это позволяет избежать дополнительной травматизации поврежденного сегмента при раздевании пострадавшего, а, с другой стороны, одежда или обувь выполняют роль дополнительных прокладок между кожей и шинами.

5. Шина должна быть отмоделирована до наложения. Моделировать шины на больном недопустимо, так как это приводит к грубой травматизации поврежденного сегмента, значительно усиливает болевой синдром.