Файл: Хірургія.pdf

115

ласть, сетевидное образование и гамма-нейроны, вызывая состояние психической индифферентности, двигательного покоя и потерю болевой чувствительности без наступления наркотического сна. В то же время этому виду аналгезии также присущи угнетение дыхания и фаза неустойчивой гемодинамики. При введении в сочетании с анальгетиком вместо нейролептика препарата из группы транквилизаторов (диазепам, седуксен) эффект будет сходным, за исключением меньших нарушений дыхания, но и меньшей нейровегетативной защиты. Такой метод называется атаралгезией.

При комбинированном (многокомпонентном) эндотрахеальном наркозе анестетические вещества вводятся в организм путем ингаляции через эндотрахеальную трубку. Преимущества этого способа наркоза заключаются в следующем:

1)свободная проходимость дыхательных путей (нет опасности аспирации, асфиксии запавшим языком);

2)оптимальные условия для проведения искусственной вентиляции легких;

3)уменьшение количества используемого анестетика;

4)возможность применения релаксантов. Эндотрахеальный наркоз показан не только при длительных и травматичных операциях, но и при общем тяжелом состоянии пациента, а также при наличии особенностей оперативного вмешательства, требующих нестандартного положения больного на операционном столе (на животе, положение Тренделенбурга и др.). Абсолютных противопоказаний к проведению этого вида анестезии нет. Относительные противопоказания связаны прежде всего с возможными трудностями интубации (рубцовые процессы в гортани, ригидность шеи при болезни Бехтерева и др.). При комбинированном наркозе сочетание анестетических средств и других препаратов предусматривает получение различных эффектов в ходе наркоза (быстрая индукция, аналгезия, арефлексия, релаксация), а также усиления действия каждого компонента в отдельности. Это позволяет применять минимальные дозировки препаратов, избегая их токсического действия. Особенно важным является применение миорелаксантов (листенон, ардуан), позволяющих добиться расслабления мышц без введения пациента в глубокую, а следовательно, токсичную, стадию наркоза.

7.2. Проведение обезболивания у пострадавших при катастрофах

Эффективная и своевременная анестезия при повреждениях не только позволяет избавить пациента от страданий, но и, являясь важнейшим компонентом противошоковых мероприятий, зачастую помогает спасти ему жизнь.

В зависимости от задач, которые ставятся перед анестезией при оказании различных видов медицинской помощи, можно выделить транспортное и лечебное обезболивание. Такое деление весьма условно, так как любая анестезия преследует лечебные цели. В то же время под транспортным обезболиванием понимают способы и средства, применяемые для подавления боли у пострадавших в порядке профилактики и неотложной помощи при травматическом шоке, а также в целях подготовки к последующей эвакуации. Лечебное обезболивание отличается тем, что проводится для обеспечения оперативных вмешательств, а также при консервативном лечении. Таким образом, исходя из сил, средств и задач медицинской помощи различных уровней, оказываемой при ликвидации медико-санитарных последствий катастроф мирного и военного времени, транспортное обезболивание производится при оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи, а квалифицированная и специализированная помощь подразумевают использование в основном лечебного обезболивания.

Транспортное обезболивание является важнейшим элементом противошоковой терапии, которую следует начинать непосредственно после травмы.

Однако на месте происшествия провести анестезию в достаточно полном объеме обычно трудно. В зависимости от уровня оказания медицинской помощи пострадавшим изменяются и методы обезболивания, которое становится все более полноценным.

116

7.2.1. Первая медицинская и доврачебная помощь

Первая медицинская помощь. При ведении боевых действий у каждого бойца, а также у санитарного инструктора имеются индивидуальные аптечки, в состав которых входит, в частности, одноразовый шприц-тюбик с наркотическим анальгетиком. Вне зависимости от характера повреждения при наличии болевого синдрома наркотический анальгетик обязательно должен быть введен. Эта инъекция производится вдали от области повреждения и в связи с отсутствием должных навыков у лиц, ее производящих, как правило, внутримышечно. Для правильной ориентировки медицинского персонала при оказании этому пострадавшему медицинской помощи на дальнейшем пути медицинской эвакуации использованный шприц-тюбик прикрепляется к одежде в видном месте. При отсутствии такого шприца-тюбика пострадавшему в целях обезболивания можно дать per os 50—80 мл спирта (если нет травмы живота, при которой прием препаратов внутрь противопоказан).

Важным и весьма эффективным средством, направленным на профилактику появления или усугубления болевых ощущений при последующей транспортировке пострадавшего, является транспортная иммобилизация. Однако сама процедура транспортной иммобилизации может усилить болевой синдром, поэтому следует помнить, что обезболивание всегда должно пред-

шествовать наложению транспортных шин!

Доврачебная помощь. При оказании доврачебной помощи медицинский работник попрежнему ограничен в средствах медикаментозной обезболивающей терапии, применяя анальгетики центрального действия в субнаркозных дозах как в виде подкожных инъекций, так и посредством дачи per os 40—50 мл алкогольно-морфинной смеси (из расчета 5 мл 1% раствора морфина на 500 мл 40% этилового спирта). В то же время, определив признаки угнетения дыхания у пострадавшего (например, при глубокой коме), он должен воздержаться от повторного введения наркотиков.

7.2.2. Первая врачебная помощь

При оказании этого вида медицинской помощи использование методов общей аналгезии, хотя и не может быть исключено полностью, все же довольно ограничено. Введение наркотиков

(помнить, что при шоке наркотики применяются при оказании первой врачебной помощи только внутривенно!) не обеспечивает полноценного обезболивания, и, если такие инъекции уже выполнены при оказании первой медицинской и доврачебной помощи, возможна передозировка. Проведение лечебного наркоза, осуществляемого анестезиологами, выходит за рамки объема первой врачебной помощи.

В то же время впервые появляется возможность использования местных анестетиков, которые при оказании этого вида медицинской помощи должны применяться возможно более широко. Основным применяемым для этого анестетиком является новокаин в различных концентрациях (от 0,25 до 2% растворов). Основная форма его расфасовки: герметичные стерильные флаконы по 200 и 400 мл. Пользоваться ампулярным анестетиком при оказании помощи большому числу пострадавших неудобно, так как приводит (особенно в случае необходимости введения больших объемов растворов) к излишней потере времени. Медицинский персонал должен быть также оснащен стерильными шприцами различного объема (5, 10 и 20 мл) и инъекционными иглами различной длины (от стандартных подкожных и внутримышечных до игл дли-

ной 14—15 см).

Из всего многообразия методов местной и регионарной анестезии при оказании первой врачебной помощи следует отдать предпочтение тем, которые технически наиболее просты, имеют минимальную вероятность последующих осложнений, и их выполнение не требует значительных затрат времени.

Анестезия области перелома. Введение анестетика в область перелома позволяет быстро достичь адекватной анестезии, обеспечив надежное блокирование нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения, и тем самым выполнить один из важнейших компонентов комплекса противошоковой терапии. Техника такой анестезии достаточно проста, основная

117

сложность в ряде случаев заключается в точном определении локализации повреждения и в соответствии с этим в выборе места для инъекции.

На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости. При попадании в гематому, окружающую область перелома, поршень шприца потягивают на себя и в шприц поступает кровь. Если этого не происходит, необходимо изменить положение иглы или пунктировать заново.

Местная анестезия области перелома не может быть выполнена, если анестетик не смешивается с гематомой.

При этом не нужно пытаться обязательно провести иглу между костными отломками: попадание в гематому обеспечивает распространение препарата по всей зоне повреждения, а смешивание анестетика с излившейся кровью способствует замедлению всасывания и пролонгирует анальгетический эффект (рис. 7.1). Для такой анестезии целесообразно применять концентрированные растворы анестетиков (30—50 мл 1% или 20 мл 2% раствора новокаина), так как при попадании в гематому их концентрация снижается. При повреждении нескольких костей каждую область перелома обезболивают отдельно. При этом иногда приходится увеличить общее количество вводимого раствора, снизив соответственно его концентрацию.

Для избежания нежелательных, а порой опасных осложнений при выполнении этого вида анестезии необходимо соблюдать следующие правила.

1. Место вкола иглы должно быть в стороне от проекции сосу-

дисто-нервных пучков. В связи с этим при обезболивании переломов костей конечностей следует избегать введения иглы с внутренней поверхности.

2.Не рекомендуется вводить иглу в том месте, где отломки расположены непосред-

ственно под кожей: при извлечении иглы анестетик будет вытекать через пункционное отверстие, которое может послужить воротами для проникновения инфекции в зону перелома. Игла вводится в том месте, где есть прослойка мягких тканей, желательно — мышц. Тогда при извлечении иглы подлежащие ткани смещаются, закрывая пункционный канал.

3.Пунктировать кожу допустимо лишь в неповрежденных участках. Введение иглы через микробно загрязненную, мацерированную, воспаленную кожу приводит к инфицированию области перелома и поэтому абсолютно противопоказано. В случае невозможности выбрать для пункции подходящий участок кожи необходимо вообще отказаться от выполнения этого вида анестезии, предпочтя ему регионарное обезболивание.

4.Анестезия области перелома показана только при закрытых

повреждениях. При открытых переломах анестетик будет вытекать из раны, что не позволит добиться достаточного обезболивающего эффекта.

Наиболее доступным и достаточно эффективным способом проводниковой анестезии при повреждениях дистальных отделов конечностей является циркулярная блокада поперечного сечения конечности. Сущность ее заключается в достижении полного химического блока всех нервов на выбранном уровне. При этом не учитываются анатомические взаимоотношения фасциальных футляров и нервных стволов конечности, что весьма упрощает технику выполнения такой блокады. Проксимальнее места повреждения из нескольких точек перпендикулярно к поверхности кожи вводят в мягкие ткани на всю глубину до кости в радиальном направлении 0,25% раствор новокаина в количестве до 500 мл в зависимости от толщины сегмента конечности на выбранном

уровне (рис.7.2). Следует избегать повреждения магистральных сосудов и нервов пункционной

118

иглой, а также введения в них анестетика. Показанием к такой анестезии могут являться открытые (огнестрельные) и множественные закрытые переломы длинных трубчатых костей, профилактика турникетного шока и синдрома Длительного сдавления, обширные ожоги и отморожения. К достоинствам метода относится его техническая простота, к недостаткам — необходимость введения большого количества анестетика, что может проявиться в виде токсических осложнений и гипотензивного эффекта.

Тот же принцип анестезии используется при выполнении футлярных новокаиновых блокад по Вишневскому, однако в отличие от циркулярной блокады здесь достаточно ввести анестетик в мышечный футляр из двух или даже одной точки. Знание топографо-анатомического расположения фасциальных футляров мышц конечностей на различных уровнях позволяет, заполняя каждый футляр, достичь полноценного обезболивающего эффекта при помощи меньших объемов вводимого раствора. Иглу вводят до кости в стороне от крупных сосудов и нервов, затем подтягивают на 0,5—1 см и вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 100— 200 мл (в зависимости от объема мышц) в каждый футляр. Раствор новокаина под давлением омывает кость и блокирует основную массу проходящих в футляре нервов.

Плечевая кость связана с двумя фасциальными футлярами — передним и задним. Введение новокаина производят в средней трети плеча. Из двух точек, расположенных на передней и задней поверхности, вводят по 70—80 мл 0,25% раствора новокаина в каждый футляр (рис.7.3, а).

На предплечье мышцы находятся в двух фасциальных футлярах, однако основные нервные стволы проходят в переднем мышечном футляре, куда и необходимо ввести 100 мл 0,25% раствора новокаина со стороны ладонной поверхности на глубину 1—1,5 см (рис. 7.3, б).

Бедренная кость находится в одном передненаружном фасциальном футляре, окружающем переднюю группу мышц бедра. Длинную иглу вводят через передненаружную поверхность бедра до кости и, отступя от нее на 1,5 см, вводят 150—200 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 7.3,

в).

119

К костям голени примыкают четыре фасциальных футляра (передний, два задних и латеральный). Для получения эффекта анестезии достаточно провести блокаду переднего и одного заднего футляра, содержащего заднюю большеберцовую мышцу и длинный сгибатель пальцев. Первый прокол производят на 2 см латеральнее наружного края большеберцовой кости, второй

— на 2 см медиальнее от ее внутреннего края. В каждую точку вводят по 70 мл 0,25% раствора новокаина (рис.7.3, г).

Блокада межреберных нервов позволяет добиться анестезии грудной стенки вентральнее места введения анестетика. Такую блокаду можно выполнять, инфильтрируя ткани в зоне каждого межреберного нерва. Отступя на 3—4 см в сторону позвоночника от места повреждения, иглу проводят до упора в нижний край ребра, после чего, слегка изменив направление, продвигают под ребро, куда и вводят 10 мл 0,5—1% раствора новокаина (рис. 7.4, а). Для более полноценного эффекта анестезии необходимо произвести блокаду выше- и нижележащих межреберных нервов. При множественных переломах ребер необходимо помнить о недопустимости передозировки анестетика. Слишком глубокое введение иглы может привести к повреждению париетальной плевры и легкого. Поэтому при невозможности пальпаторно определить расположение ребер и межреберных промежутков от выполнения блокады межреберных нервов лучше воздержаться.

При множественных и двойных переломах ребер блокаду предпочтительнее выполнять, вводя анестетик к основанию межреберных нервов (паравертебральная блокада). По паравертебральной линии под каждое из поврежденных ребер, а также под ребро выше и ниже поврежденных вводят по 10 мл 0,5—1% раствора новокаина (рис.7.4, б). При необходимости выполнения блокады из нескольких точек следует уменьшить концентрацию вводимого раствора, чтобы не допустить передозировки.

120

При тяжелых травмах, особенно с повреждением органов грудной полости, местная или проводниковая анестезия переломов должна быть дополнена шейной вагосимпатической блокадой по Вишневскому, требующей минимальных затрат времени и небольшого количества вводимого анестетика (что немаловажно у пострадавших с вызванной шоком гипотензией). Этот метод анестезии заключается во введении 0,25 % раствора новокаина в верхнее средостение, где анестетик, распространяясь в ползучем инфильтрате по предпозвоночному апоневрозу, охватывает блуждающий нерв, нервы, отходящие от шейных узлов симпатического ствола, и зачастую — диафрагмальный нерв. Шейная вагосимпатическая блокада весьма эффективна и широко применяется при механических повреждениях грудной клетки и ожогах. Положение больного — на спине с подложенным поперечным валиком под лопатки и повернутой в противоположную сторону головой. Рука пациента на стороне блокады оттягивается книзу. Указательным пальцем надавливают в области середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, смещая ее и глубжележащие органы шеи медиально, после чего по наружному краю пальца проводят иглу по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков (но не упираясь в них!), предпосылая ей раствор анестетика. На глубине 4—5 см игла преодолевает сопротивление фасции шеи и проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят 40—60 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 7.5). Признаком эффективности блокады является триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне блокады. Возможные осложнения при выполнении вагосимпатической блокады заключаются в пункции просветов сонной артерии или внутренней яремной вены, а также пищевода. Поэтому при проведении иглы необходимо производить ас-

пирационные пробы. Следует помнить, что добавление к анестезирующему раствору адре-

налина при выполнении вагосимпатической блокады недопустимо!

Некоторые авторы отмечают эпизоды угнетения функции внешнего дыхания при одновременном выполнении двусторонней вагосимпатической блокады, рекомендуя после производства блокады с одной стороны 30-минутную экспозицию перед повторением этой манипуляции на другой стороне.

Внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову весьма эффективна для профи-

лактики и лечения пострадавших с шоком при повреждениях таза и тазовых органов. В положении больного на спине на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости вводится длинная (14—15 см) игла. Предпосылая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают в направлении вниз и спереди назад, постоянно ощущая контакт с внутренней поверхностью подвздошной кости. На глубине 12—14 см конец иглы упирается в подвздошную ямку, куда вводится 300 мл 0,25 % раствора новокаина (рис. 7.6). При выполнении двусторонней блокады с каждой