ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.07.2024
Просмотров: 665
Скачиваний: 0
186
Способ Чаклина (рис. 11.3, б). Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную впадину.
Вправленный вывих плеча фиксируют гипсовой повязкой Дезо.
Вправление вывихов предплечья. При вправлении заднего вывиха предплечья хирург накладывает первые пальцы обеих рук на локтевой отросток, надавливая на плечо пострадавшего спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед (рис. 11.4, а). В этот момент помощник осуществляет тягу по оси предплечья и сгибание в локтевом суставе.
При вправлении переднего вывиха помощник хирурга, производя вытяжение по длине за кисть и предплечье, медленно его сгибает. При этом хирург, расположив оба первых пальца на тыльной стороне дистального конца плечевой кости, поднимает его кпереди в проксимальном направлении, одновременно продвигая предплечье назад в дистальном направлении остальными пальцами (рис. 11.4, б).
187
Вправленный вывих предплечья фиксируют задней гипсовой лонгетой в положении сгибания в локтевом суставе под острым углом.
Вправление вывихов бедра. При вправлении заднего вывиха бедра по Кохеру пострадавшего укладывают на спину на жесткой поверхности. Помощник удерживает таз двумя руками, положенными на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает пострадавшую конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит вытяжение вертикально вверх, ротируя при этом конечность кнутри. В момент вправления слышен щелчок (рис. 11.5).
При вправлении передних вывихов в тазобедренном суставе необходимо сочетать тракцию по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону при помощи мягкой петли, наложенной на проксимальный отдел бедра.
После вправления вывиха бедра показано наложение скелетного вытяжения, однако на этапе медицинской эвакуации приходится ограничиться фиксацией при помощи шины Дитерихса.
Вправление вывиха голени. Прямую ногу для расслабления четырехглавой мышцы сгибают в тазобедренном суставе. Производят тракцию по оси голени. В это время хирург надавливает на выступающие мыщелки бедра и большеберцовой кости, смещая их в сторону оси конечности.
После вправления накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету.
При удовлетворительном состоянии пострадавших осложненные вывихи должны быть вправлены незамедлительно. В случае безуспешных попыток эвакуация в специализированный стационар осуществляется в первую очередь.
Помимо вывихов, существует ряд повреждений, которые в такой же, если не в большей степени требуют незамедлительного оказания помощи. К таким повреждениям относятся выраженные смещения отломков с угрозой перфорации или некроза кожи и некоторые другие. При расширении объема оказываемой помощи до квалифицированной с элементами специали-
зированной появляется возможность осуществить неотложные оперативные вмешательства при переломах. К таким вмешательствам относятся:
—остеосинтез при повреждении магистрального сосуда перед наложением сосудистого шва;
—открытая репозиция и остеосинтез при неустранимом смещении отломков, угрожающих некрозом или перфорацией кожных покровов, а также повреждением сосудисто-нервных пучков;
—перкутанная фиксация переломов или неудерживаемых во вправленном положении вывихов спицами.
Перечисленные оперативные вмешательства являются элементами специализированной помощи, выполняются травматологом и требуют соответствующего оснащения. Выполнение их в возможно более ранние сроки может позволить избежать тяжелых осложнений и инвалидизации пострадавших.
Эвакуация пострадавших осуществляется в специализированный стационар после выхода из шока, причем в первую очередь эвакуируются пострадавшие с неустраненными вывихами, выраженными смещениями отломков, ишемией конечности, неоперирован-ными внутрисуставными переломами (см. схему 11.1).
11.3.4. Специализированная медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь предусматривает обязательное устранение вывихов, окончательную репозицию и стабильную фиксацию отломков (лечебная иммобилизация).
Это достигается как консервативными, так и оперативными методами.
Консервативное лечение
При массовом поступлении пострадавших консервативное лечение закрытых повреждений костей и суставов является преобладающим. Консервативное лечение включает в себя следующие методы:
—одномоментная репозиция отломков и фиксация их гипсовой повязкой;
—постепенная репозиция отломков и фиксация их методом скелетного вытяжения;
—функциональное лечение.
188
Репозиция отломков с фиксацией гипсовой повязкой. Гипсовая повязка может быть при-
менена при лечении всех видов переломов верхней конечности, изолированных переломов каждой из костей голени, переломов в области голеностопного сустава, переломов надколенника без смещения отломков, переломов костей стопы, переломов мыщелков большеберцовой и бедренной костей, а также после вправления вывихов и подвывихов в суставах.
Для осуществления закрытой репозиции отломков необходимо соблюдать ряд общих положений, без учета которых попытки репозиции могут быть не только неудачными, но и представлять опасность для пострадавшего, угрожая развитием осложнений.
Любая травма сопровождается болевым синдромом. Попытки выполнить репозицию без адекватной анестезии приводят к усилению болей, что не только может пагубно отразиться на общем состоянии пострадавшего, но и вызовет усиление ретракции мышц, а значит, затруднит выполнение репозиции и приведет к еще большему смещению отломков.
Одним из непременных условий успешной репозиции отломков является адекватное обезболивание.
Ретракция мышц, кроме того, ослабляется приданием конечности положения, при котором уравновешиваются антагонистические группы мышц.
Важно также помнить, что при репозиции периферический отломок должен устанавливать-
ся в направлении центрального, т.е. все элементы вправления осуществляются воздействи-
ем не на центральный отломок, а на периферический.
Ручную репозицию начинают с вытяжения (тракции) периферического отдела поврежденного сегмента с противовытяжением центрального сегмента для устранения смещения по длине. Действуя дистальным отломком как рычагом, смещая и вращая его в необходимых направлениях, устраняют угловое и ротационное смещения. Дополнительно, не прекращая вытяжения, непосредственно ручным воздействием на область перелома устраняют смещение по ширине.
Все эти манипуляции наиболее успешно осуществляются, когда костные отломки не прикрыты большим массивом мягких тканей (мышц) и доступны для непосредственного ручного воздействия. К таким переломам относятся переломы ключицы, большеберцовой кости, фаланги пальцев кисти, стоп, пястные, плюсневые кости.
Ручная репозиция легко выполнима при угловом смещении отломков и значительно затруднена при смещении по длине и ширине. Наиболее трудна ручная репозиция при диафизарных переломах бедра, плеча, костей предплечья в верхней и средней третях с полным разъединением отломков.
Вправление отломков лучше достигается при помощи механических растягивающих приспособлений и тракционных аппаратов (рис. 11.6).
Достаточно эффективна одномоментная репозиция при переломах, вправление которых достигается типичными репозиционными приемами. Примерами такого типичного вправления мо-
189
гут служить переломы лодыжек с подвывихом стопы, дистального метаэпифиза лучевой кости (в типичном месте), переломы мыщелков большеберцовой кости и др.
При переломах, сопровождающихся вывихом кости (например, перелом типа Монтеджи, Галеацци), сначала вправляют вывих, а затем репонируют перелом.
Важным условием завершения ручной репозиции является надежное удержание отломков во вправленном состоянии в момент наложения гипсовой повязки и в последующем периоде лечения.
При последующем лечении пострадавших основными задачами являются:
—во-первых, контроль за качеством наложенной гипсовой повязки, состоянием кровообращения, а также иннервации периферических отделов конечности с целью в случае необходимости принятия неотложных мер;
—во-вторых, клиническое и рентгенологическое осуществление контроля за положением отломков, их повторная репозиция при смещении;
—в-третьих, наложение окончательной, чаще циркулярной, гипсовой повязки перед направлением пациента на дальнейшее лечение в амбулаторных условиях.
Репозиция и фиксация отломков методом скелетного вытяжения. Скелетное вытяжение применяется при лечении переломов, при которых закрытая репозиция достижима, однако по различным причинам отломки не могут быть эффективно удержаны гипсовой повязкой.
Такой причиной при любых видах переломов может являться состояние мягких тканей сегмента, не позволяющее наложить гипсовую повязку: резко выраженный отек, фликтены, сомнительная жизнеспособность кожных покровов, ожоги, экзематозные и рожистые кожные заболевания и др.
В случае отсутствия противопоказаний к наложению гипсовой повязки решающее значение приобретает характер перелома. В этой связи можно выделить так называемые нестабильные переломы, не удерживаемые в гипсовой повязке, и переломы, при которых одномоментная закрытая репозиция костных отломков невозможна или значительно затруднена. Кроме того, следует иметь в виду, что при внутрисуставных повреждениях скелетное вытяжение позволяет достичь еще одной цели — разгрузки сустава для профилактики развития посттравматического деформирующего артроза.
Исходя из этого, показаниями для наложения скелетного вытяжения являются следующие виды повреждений:
—все типы переломов бедра;
—переломы дна вертлужной впадины без и в сочетании с центральным вывихом бедра, переломы костей таза со смещением отломков;
—нестабильные переломы обеих костей голени;
—нестабильные переломы и переломовывихи коленного и голеностопного суставов;
—неосложненные переломы плечевой кости после безуспешной одномоментной репозиции;
—внутрисуставные переломы лопатки;
—переломы пяточной кости со смещением отломков;
—переломы пястных, плюсневых костей, фаланг пальцев кисти и стопы, не поддающиеся ручной репозиции.
Скелетное вытяжение может быть единственным и окончательным методом лечения, но чаще оно сочетается с наложением гипсовой повязки или с оперативным лечением. В последнем случае, например при поперечном переломе бедра со смещением отломков, вытяжение используется для уменьшения тракции мышц с целью облегчения последующей открытой репозиции отломков.
Репозиция при вытяжении осуществляется путем преодоления сопротивления мышц. Это достигается, во-первых, установкой поврежденной конечности в среднефизиологическое положение, как правило, на шине Белера (таз, бедро, голень, стопа) или на отводящей шине (плечо, лопатка), при котором происходит расслабление мышечных групп, влияющих на положение костных отломков, и, во-вторых, использованием грузов, преодолевающих мышечный тонус. При этом могут быть два пути репозиции.
190
Первый путь — применение сразу больших грузов для достижения быстрого (1—2 дня) сопоставления отломков (форсированное вытяжение). При таком способе адаптационная ретракция мышц не успевает развиться, и репозиция приближается по своей сути к одномоментной.
Второй путь — величина грузов увеличивается постепенно, что вызывает расслабление мышц при их «утомлении».
Однако при обоих способах не следует применять сразу максимальные грузы, так как возникающие при этом боли вызывают спастическое сокращение мышц, препятствующее репозиции отломков. Первоначально подвешивают примерно 1/2 расчетного груза и затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимого.
Качество репозиции проверяют по устранению смещения по длине с помощью сантиметровой ленты по сравнению с аналогичным сегментом на здоровой конечности.
После достижения удовлетворительного стояния отломков (контрольная рентгенограмма!) величину груза постепенно, на 1—2 кг ежедневно, уменьшают, доводя к 20—25-му дню до 50— 70% от первоначальной. Вытяжение при этом проводится с целью уже не репозиции, а фиксации перелома.
Следует помнить, что наложение скелетного вытяжения относится к разряду операций и должно проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Оно может быть с успехом использовано в любом возрасте, за исключением самого раннего (3—5 лет). Подробнее методики скелетного вытяжения описаны в главе 8.
Безуспешность репозиции на скелетном вытяжении является одним из показаний к оперативному лечению переломов.
Функциональное лечение. Проводится ранняя активизация пострадавших без наложения гипсовой повязки. Функциональное лечение применяется, например, при переломах хирургической шейки плеча, когда рука больного укладывается на косынку, и с 3—5-го дня начинается лечебная физкультура в виде легких качательных движений травмированной рукой. Постепенно объем движений увеличивается, и к 4—6-й неделе функция плечевого сустава восстанавливается почти полностью.
Неблагоприятный прогноз при переломах шейки бедра и плеча в пожилом возрасте часто объясняется ухудшением течения имеющихся сопутствующих заболеваний, нарушением и истощением защитных и компенсаторных резервов организма. Учитывая это, в отдельных случаях, например при медиальных переломах шейки бедра, во имя спасения жизни пострадавшего приходится как можно раньше активизировать пациентов, жертвуя консолидацией перелома.
При функциональном лечении латеральных переломов проксимального отдела бедра уже через 3—4 дня после травмы пострадавшие становятся на ноги и ходят сначала на костылях, а затем с полной нагрузкой. Кость срастается, хоть и с укорочением, но с сохранением опороспособности конечности. Тем самым больные избегают таких угрожающих жизни осложнений, как пролежни, гипостатическая пневмония, общая астенизация, весьма вероятные в пожилом возрасте при необходимости длительного соблюдения постельного режима.
Оперативное лечение
Оперативное лечение показано в тех случаях, когда с помощью консервативных методов невозможно вправить вывих, добиться репозиции отломков или удержать их в правильном положении. При оказании специализированной помощи операция по поводу закрытых переломов производится в плановом порядке после всестороннего обследования пострадавшего. Операции по срочным показаниям при сопутствующем повреждении (или угрозе повреждения) сосуди- сто-нервного пучка проводятся, как правило, еще при оказании квалифицированной медицинской помощи.
Оперативное лечение переломов включает в себя репозицию и фиксацию отломков (остеосинтез) различными способами. Общее название операции — «остеосинтез» — подразумевает оба эти действия.
Существуют два основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный (аппараты внешней фиксации).
191
Внутренний остеосинтез подразделяется на внутрикостный, накостный и кортикальный. При внутрикостном остеосинтезе фиксирующую конструкцию вводят в костно-мозговой канал (металлические штифты обычные или компрессирующие), при накостном — конструкция крепится на поверхности кости (различные типы пластин), при кортикальном — конструкции
проводятся через кортикальные слои кости (винты, шурупы, пластины-балки, спицы и т.д.). Наружный остеосинтез предусматривает использование специальных аппаратов, соеди-
ненных с костью спицами или стержнями. В связи с тем что спицы или стержни проходят через кость вне зоны перелома, а аппарат позволяет наряду с надежной фиксацией производить репозицию отломков в сочетании с компрессией или дистракцией, этот метод получил название
чрескостного внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Чаще используются спицевые аппараты. Среди них различают аппараты с перекрещивающимися спицами (аппараты Илизарова, Волкова — Оганесяна, Калнберза и др.) и с параллельным введением спиц (аппараты Гудушаури, Сиваша и др.). В последние годы все большее применение находят стержневые аппараты.
Различают стабильный и репозиционный остеосинтез. Стабильным называется такой остеосинтез, при котором полностью исключаются движения между отломками кости.
Методика репозиционного остеосинтеза, когда используются обычные инструменты и фиксаторы (внутрикостный стержень, соответствующий диаметру костно-мозгового канала в наиболее узкой его части, отдельные винты при резко косой линии излома, спицы и т.д.), не обеспечивает стабильной фиксации отломков. В послеоперационном периоде у таких больных для предотвращения вторичного смещения дополнительно накладывается гипсовая повязка, которая остается до полной консолидации перелома. Это неминуемо ведет к контрактурам суставов, атрофии мышц, остеопорозу, что значительно удлиняет сроки реабилитации и восстановления трудоспособности пострадавших. При стабильной и прочной фиксации отломков не требуется внешняя иммобилизация.
При внутрикостном остеосинтезе особенности данной методики состоят в том, что с помощью специальных разверток формируется костно-мозговой канал для введения стержня, диаметром превышающего его не менее чем на 1 мм на уровне перелома. Такой стержень плотно соприкасается с внутренней стенкой костномозгового канала на всем протяжении, создавая прочную фиксацию отломков.
Стабильность при накостном остеосинтезе обеспечивается применением массивных компрессирующих металлических пластинок на 8—14 винтах системы АО, ЦИТО — СОАН, Ткаченко и др.
Аппараты внешней фиксации с перекрещивающимися спицами, а также стержневые не требуют дополнительной иммобилизации, обеспечивая стабильный остеосинтез. Аппараты с параллельно проведенными спицами (например, аппарат Сиваша) не исключают возможности вторичного смещения отломков, поэтому конечность дополнительно иммобилизируется гипсовой лонгетой.
При выборе методики операции у больных с закрытыми переломами предпочтение должно отдаваться стабильному погружному остеосинтезу. Закрытый остеосинтез (без обнажения области перелома) как метод, не позволяющий осуществить стабильный остеосинтез, ограничен в своем применении. Он широко применяется при медиальных переломах шейки бедренной кости, а также после репозиции нестабильных переломов костей кисти и стопы (пястные, плюсневые, фаланги).
Показания для наложения аппаратов внешней фиксации у данных больных ограничены. В основном внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез применяется у больных с открытыми переломами или осложненными гнойной инфекцией. При внутрисуставных закрытых переломах со смещением отломков методом выбора является внеочаговый остеосинтез аппаратом Волкова — Оганесяна, который позволяет не только осуществить репозицию и стабильную фиксацию отломков, но и создать при необходимости суставную щель и начать ранние движения в пораженном суставе (рис. 11.7).