Файл: Хірургія.pdf

198

—более обширные повреждения мягких тканей, в ряде случаев сопровождающиеся вывихом суставных поверхностей;

—открытые внутрисуставные переломы;

—огнестрельные ранения суставов.

Колотые и колото-резаные раны характеризуются узким, длинным раневым каналом. При этом повреждения мягких тканей незначительные, без нарушения целости связок, крупных сосудов, нервов, суставного хряща.

При обширных ранах, в ряде случаев сопровождающихся открытыми вывихами, имеет место значительное повреждение мягких тканей, окружающих сустав, с разрывом капсулы сустава на значительном протяжении. Могут быть разрывы связочного аппарата.

Независимо от величины и тяжести травмы мягких тканей открытые повреждения суставов могут сопровождаться переломами суставных концов костей. При этом наблюдается разрушение хрящевых поверхностей, что требует особой тактики первичной хирургической обработки.

Наиболее тяжелыми являются огнестрельные повреждения суставов, которые могут быть сквозными, слепыми, касательными, с повреждением и без повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов.

Исход лечения открытых повреждений суставов в значительной мере зависит от величины раны, тяжести повреждения мягких и особенно костной ткани. Именно эти параметры положены в основу классификации, предложенной А.В.Капланом.

Размеры раны в соответствии с классификацией открытых суставных повреждений обозначены следующим образом: I — до 1,5 см, II — от 2 до 9 см, III — 10 см и более; тяжесть повреждения мягких тканей: А — небольшое повреждение, Б — среднее, В — тяжелое.

Вклассификацию введен также показатель тяжести повреждения эпиметафизов, который обозначен прописной буквой «К» и цифровым индексом, отражающим тяжесть повреждения кости. Все повреждения суставов по степени поражения костных элементов разделены на 4 группы:

К0 — внутрисуставные повреждения кости отсутствуют; К1 — незначительные повреждения эпиметафизов, не вызывающие нарушения конгруэнтно-

сти суставных концов; К2 — обширные повреждения эпиметафизов, сопровождающиеся значительным нарушени-

ем конгруэнтности суставных концов; К3 — повреждения суставов с полным разрушением эпиметафизов (многооскольчатые пере-

ломы).

Вкаждой из этих групп могут иметь место вывихи и подвывыхи в суставе.

Вособую группу (IV) выделены крайне тяжелые открытые внутрисуставные переломы и переломовывихи, при которых сохранить конечность почти невозможно (табл. 12.2).

199

Как видно из табл. 12.2, тип открытого повреждения сустава характеризуется показателями, отражающими размер и степень повреждения мягких тканей (приведены в числителе) и тяжесть повреждения кости (приведены в знаменателе).

Данная классификация позволяет прогнозировать возникновение гнойных осложнений и окончательный исход лечения. Так же, как и при открытых переломах, прослеживается четкая зависимость развития раневой инфекции от степени тяжести травмы. Так, если при наиболее легком повреждении (типа IА/(K0-K1)) нагноение наблюдается в 10,9% случаев, то при повреждениях типа — IIIB/K3 оно достигает 42,3%.

Функция сустава при поражении типа К0 и К1 восстанавливается практически полностью, при поражении типа К2 функция сустава восстанавливается частично, а при поражениях типа К3 функция сустава не восстанавливается.

Диагностика открытых повреждений суставов не представляет трудностей, когда имеется большая рана в области сустава, особенно если из нее вытекает синовиальная жидкость. При небольших ранах, типа колотых или слепых огнестрельных, распознавание ранения сустава представляет определенные трудности. В этих случаях необходимо учесть локализацию раны, определить степень ограничения подвижности, болезненность в суставе при пальпации, усиливающуюся при активных и пассивных движениях, иногда — наличие воздуха в полости сустава, определяемое пальпаторно и рентгенологически. При небольших ранах со слипшимися краями наблюдаются явления гемартроза в виде отечности, выбухания заворотов сустава.

Следует особо подчеркнуть, что в сомнительных случаях, когда истинный характер повреждения определить невозможно, пострадавших следует рассматривать как имеющих повреждение сустава. Такая гипердиагностика оправдана тем, что, во-первых, при околосуставных непроникающих ранениях полость сустава легко инфицируется через лимфатические сосуды, сообщающиеся с капиллярной сетью суставной сумки, и, во-вторых, при нераспознанном проникающем повреждении сустава, при неполноценной транспортной, а в последующем — и лечебной иммобилизации, за счет получаемой при движении разности давления происходит как бы засасывание инфицированных кровяных сгустков, экссудата в полость сустава из поверхностных слоев раны.

12.2.Оказание помощи пострадавшим с открытыми повреждениями костей

исуставов

12.2.1.Первая медицинская и доврачебная помощь

Кособенностям оказания помощи пострадавшим с открытыми повреждениями костей и суставов, помимо мероприятий, направленных на остановку наружного кровотечения и борьбу с шоком, относятся профилактика развития раневой инфекции (которая должна быть начата как можно раньше), предотвращение вторичного загрязнения ран, а также иммобилизация повреждений, которой при данной патологии придается особое значение.

В ряде случаев при открытых переломах костные отломки выступают в рану. Однако из-за опасности распространения инфекции в глубину раны, а также ввиду невозможности при оказании первой медицинской и доврачебной помощи произвести полноценное обезболивание,

вправлять выступающие в рану костные отломки недопустимо!

Достаточно наложить асептическую повязку и произвести транспортную иммобилизацию, предварительно сделав инъекцию анальгетика шприц-тюбиком.

В то же время костные отломки, выступающие в рану, обязательно должны быть укры-

ты асептической повязкой.

Транспортная иммобилизация, обеспечивающая полную неподвижность поврежденной конечности, при открытых переломах имеет первостепенное значение не только для сохранения конечности, но и для спасения жизни пострадавшего. Транспортировка больного без предварительной хорошей иммобилизации конечности может вызвать ряд осложнений: добавочную травматизацию кожи, мышц, сосудов, нервов; быть причиной усиления кровотечения, боли, шока, эмболии, а также — распространения инфекции.

200

Перекладывание пострадавшего на носилки и транспортировка Должны осуществляться бережно и не вызывать боли в поврежденной конечности.

12.2.2.Первая врачебная помощь

Кзадачам первой врачебной помощи, оказываемой пострадавшим с повреждениями костей и суставов конечностей, относится прежде всего проведение комплекса противошоковых мероприятий, включающего в себя временную остановку наружного кровотечения, обезболивание, инфузионную терапию, иммобилизацию поврежденных конечностей. Важной задачей является также профилактика развития раневой инфекции.

Для выполнения указанных задач, выделяют группу пострадавших, находящихся в деком-

пенсированной обратимой фазе шока, а также тех, у кого наружное кровотечение продол-

жается или остановлено ранее при помощи жгута. Этих пострадавших задерживают и направляют в перевязочную для проведения интенсивной противошоковой терапии, ревизии и попыт-

ки снятия жгута. Пострадавшие в необратимой декомпенсированной фазе шока направ-

ляются на площадку для агонирующих. Остальным пострадавшим необходимый объем помощи должен быть оказан в процессе подготовки к эвакуации, и они сразу эвакуируются.

Инфузионная противошоковая терапия проводится по схеме, подробно разобранной ранее

вглаве 4.

При проведении обезболивания следует предпочесть футлярные блокады. Введение анестетика в область перелома малоэффективно, так как при открытых повреждениях препарат, омыв область перелома, вытекает через рану наружу.

Временная остановка наружного кровотечения при открытых переломах нередко затруд-

нена тем, что имеет место кровотечение из костных отломков, которое невозможно остановить при помощи зажима или лигатуры. В случаях массивного кровотечения из области перелома вынужденно на конечности оставляют жгут; при кровотечении небольшой интенсивности производят попытку его остановки давящей повязкой (после адекватного обезболивания).

При оказании первой врачебной помощи производится так называемая транспортная ампутация, рассматриваемая как элемент противошоковой терапии. Она осуществляется, если поврежденный сегмент конечности нежизнеспособен и связан с проксимальным сегментом только кожным или кожно-сухожильным лоскутом. Лоскут пересекается. На зияющие сосуды накладывают зажимы или лигатуры, жгут снимается, накладывается повязка с антисептиком.

Важное значение имеет профилактика развития раневой инфекции. Учитывая невозможность полноценной обработки раны (включая хирургическую обработку), при оказании пер-

вой врачебной помощи повязку с раны снимают только для остановки наружного кровотечения.

В других случаях необходимо лишь подбинтовать и исправить повязку, если она сбилась или промокла кровью, не снимая нижних слоев повязки с раневой поверхности.

Введение антибиотиков широкого спектра действия (внутримышечно), а также серопрофилактика столбняка (противостолбнячная сыворотка — 3000 ЕД) являются обязательными ввиду большой опасности развития при открытых повреждениях раневых инфекционных осложнений. При обширных размозженных ранах, особенно загрязненных землей, делают инъекцию поливалентной антигангренозной сыворотки в профилактических дозах (по 10 000 ЕД).

Если повязка с раны снимается, то накладываемая новая повязка пропитывается растворами антисептиков. В любом случае повязка должна быть исправлена или наложена заново так, чтобы полностью отграничить рану и находящиеся в ней костные отломки, а также полость сустава от окружающей среды.

Транспортная иммобилизация при открытых повреждениях костей и суставов является не только элементом противошоковых мероприятий (уменьшается болевая импульсация), но и выполняет важнейшую задачу профилактики раневых инфекционных осложнений. Известно, что подвижность в зоне повреждения улучшает питательную среду для микроорганизмов ввиду дополнительной травматизации тканей, а также способствует распространению возбудителей, проникновению их в полость суставов, межмышечные пространства и др. Поэтому транспорт-

201

ная иммобилизация выполняется особенно тщательно и по возможности максимально полноценно.

12.2.3. Квалифицированная медицинская помощь

Задачами квалифицированной хирургической помощи при открытых повреждениях костей и суставов являются:

—выведение пострадавших из шока;

—предупреждение развития раневой инфекции путем осуществления полноценной первичной хирургической обработки ран с окончательной остановкой кровотечения и полноценной иммобилизацией;

—создание благоприятных условий для последующей консолидации отломков.

Всех пораженных с открытыми повреждениями костей и суставов разделяют на 4 группы. К 1-й группе относят пострадавших, нуждающихся в неотложной медицинской помощи по

жизненным показаниям. Это пострадавшие в шоке (направляются впротивошоковую), с нало-

женным на конечность жгутом или с продолжающимся кровотечением, а также с ишеми-

ей дистальной части конечности (направляются в перевязочную в первую очередь).

Ко 2-й группе относятся пострадавшие с правильно выполненной транспортной иммобили-

зацией, без признаков шока, наружного кровотечения и острой ишемии конечностей. Они направляются в перевязочную во вторую очередь.

К3-й группе относятся пострадавшие с повреждениями, осложненными инфекцией. Возможность нахождения таких больных на данном этапе обусловлена тем, что при больших стихийных бедствиях, например при землетрясениях, освобождение людей из-под завалов затягивается иногда до нескольких суток, т. е. времени, достаточного для развития у пострадавших раневой инфекции. Эти больные направляются в перевязочную во вторую очередь с последующей эвакуацией на этап специализированной помощи или (при наличии показаний) с переводом

впротивошоковую палату.

К4-й группе относятся пострадавшие с анаэробной инфекцией. Учитывая высокую контагиозность данного осложнения, они относятся к сортировочной группе, опасной для окружающих. Такие пострадавшие направляются в отдельный анаэробный блок для операции и лечения с последующей эвакуацией на специально выделенном санитарном транспорте, не смешиваясь с общим эвакуационным потоком, так как необходимо в полной мере соблюдать противоэпидемический режим (схема 12.1).

Лечение при травматическом шоке и подробное изложение техники первичной хирургической обработки ран приведены в соответствующих разделах учебника, однако при открытых повреждениях костей и суставов первичная хирургическая обработка имеет свои особенности.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны выполняется в перевязочной, которая ос-

нащена для выполнения всего спектра операций на конечностях, а также проведения всех видов анестезии. ПХО показана во всех случаях открытых переломов, за исключением переломов с точечными или небольшими (в пределах 0,5—1,0 см) незагрязненными ранами, при проколе изнутри, без выстояния костных фрагментов и значительного повреждения мягких тканей. В этих случаях можно ограничиться туалетом раны, обкалыванием ее антибиотиками с наложением повязки с раствором антисептика.

202

Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые 6—8 ч после травмы. Жгут во время операции применяется в исключительных случаях по абсолютным показаниям (массивное артериальное кровотечение), во-первых, из-за возникающих трудностей при дифференцировке живой, хорошо кровоснабжаемой ткани от мертвой, лишенной кровоснабжения и подлежащей иссечению, во-вторых, обескровливание конечности в течение 45 мин и более способствует росту бактерий и развитию воспаления и, в-третьих, наложение жгута может затруднить полноценный гемостаз и способствовать появлению вторичных гематом, которые могут быть добавочным источником инфекции.

Первичная хирургическая обработка представляет собой сложную операцию, которая должна выполняться в асептических условиях, с большой тщательностью, с учетом анатомотопографических особенностей зоны повреждения кости. Во время операции необходимо достаточно широко раскрыть рану, произвести полноценную декомпрессионную фасциотомию. Нежизнеспособные, мышцы тщательно иссекаются. Рана неоднократно промывается растворами антисептиков, антибиотиков в сочетании с вакуумированием, которое позволяет удалить не только загрязнения, но и раневой детрит, мелкие свободно лежащие костные осколки, сгустки крови, фибрин, инородные тела.

Основным отличием ПХО ран при открытых переломах является то, что, помимо обработки мягких тканей, необходимо произвести хирургическую обработку кости. Объем и характер такой обработки зависят прежде всего от того, выстоят ли отломки над поверхностью кожной раны, насколько они загрязнены и чем, каков характер перелома и его протяженность.

Выступающий над раной костный фрагмент следует механически очистить скальпелем или острой ложкой. При большом загрязнении кости краевые участки ее удаляют кусачками Листо-

203

на, Люера или долотом. В тяжелых случаях, когда отломки имбибированы грязью, целесообразно долотом снять тонкий поверхностный слой кости.

Свободно лежащие мелкие костные осколки удаляются, а крупные и средние фрагменты после механического очищения помещаются на 30—40 мин в физиологический раствор с антибиотиками и затем укладываются в образовавшийся дефект костной ткани. Удаление крупных осколков кости является ошибкой, влекущей опасность несращения перелома, деформации, укорочения конечности.

Костные осколки любых размеров, связанные с надкостницей, механически обрабатывают, не нарушая при этом их связи с мягкими тканями, надкостницей, и укладывают на свое место.

В ряде случаев анатомо-топографическая локализация ран не позволяет произвести полноценную обработку из-за нахождения вблизи крупных сосудов, нервов и обширности размятых поврежденных тканей. При этом нужно шире удалять мелкие костные фрагменты, щадя связанную с мягкими тканями надкостницу, которая впоследствии может служить источником регенерации кости.

Костный мозг, как правило, трогать не следует. Но если он загрязнен, его необходимо удалить из костно-мозгового канала проксимального и дистального отломков ложечкой Фолькмана на глубину до 1,0 см.

Следующим этапом операции является сопоставление отломков. Репозиция при открытых переломах после иссечения нежизнеспособных тканей и широкого открытия раны обычно не представляет больших трудностей (рис. 12.3). Сложность состоит в обеспечении надежной фиксации отломков, что чрезвычайно важно, так как стабильность в области перелома уменьшает боли, создает условия для восстановления крово- и лимфообращения, снижает опасность развития раневой инфекции.

При проникающих повреждениях суставов первичная хирургическая обработка должна быть по возможности ранней и производиться с особой тщательностью. Независимо от величины раны операция проводится в полном объеме с иссечением поверхностных мягких тканей, рассечением суставной сумки, синовиальной оболочки и ревизией раны. При этом удаляются инородные тела, свободно лежащие костные осколки, производится тщательный гемостаз. Необходимо внимательно осмотреть все завороты полости сустава. В процессе обработки рана неоднократно промывается растворами антисептиков.

При обширных внутрисуставных повреждениях с тяжелыми раздробленными переломами суставных концов показана их резекция. Открытые вывихи вправляются, но там, где обнаженная хрящевая поверхность разрушена или имбибирована грязью, перед вправлением целесообразно сделать резекцию вывихнутого суставного конца.

В классической трактовке квалифицированная хирургическая Помощь не подразумевает выполнение каких-либо видов остеосинтеза. При этом ПХО ран при открытых переломах заканчивается наложением гипсовой повязки или транспортной стандартной шины, и пострадавший эвакуируется. Однако отсутствие полноценной репозиции и адекватной иммобилизации, что