Файл: Хірургія.pdf

229

сона, скелетного вытяжения за теменные бугры (при повреждениях трех верхних позвонков)

и галоаппаратом.

При лечении вытяжением флексионных переломов с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи подкладывают валик. Тяга направлена вверх и кзади по отношению к больному (рис. 13.14, а). При экстензионном переломе с образованием угла деформации, открытого кзади, валик подкладывают под голову, и тяга направлена вверх и кпереди (рис. 13.14, б). После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, груз уменьшают до 3—4 кг. Если вытяжение достигалось за счет массы тела на наклонной кровати, то головной конец опускают до высоты 25—30 см.

Дальнейшее ведение может быть двояким.

1. Не ранее 5—7 дней после репозиции вытяжение заменяют корсетом с «ошейником» в корригированном положении шейного отдела. Полукорсет должен опираться на надплечья, грудину, верхний отдел позвоночника, а верхняя часть его должна поддерживать голову, упираясь в подбородок и затылочный бугор (рис. 13.15). Сроки иммобилизации корсетом с ошейником — 2—3 мес.

2. При стабильном переломе дальнейшее ведение может быть и функциональным. Проводятся занятия лечебной гимнастикой, физиотерапия и массаж. Срок постельного режима — 1,5—2 мес. Если консервативное вправление вывиха не имело успеха, а также если не предпринималась предварительная попытка закрытого вправления, то при наличии неврологических осложнений или опасности смещения могут быть произведены оперативное вправление, дискэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади тела позвонка с заменой его костным трансплантатом.

Лечение при переломах поперечных и остистых отростков позвонков. При переломах по-

перечных отростков после обезболивания места перелома 10 мл 0,5 % раствора новокаина больного укладывают на постель со щитом. Для расслабления поясничных мышц ему можно придать «позу лягушки»: бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени подложен валик. Проводятся занятия лечебной физкультурой, физиотерапия, массаж. Срок постельного режима —

2—3 нед.

230

При переломах остистых отростков в область перелома вводят 5 мл 0,5—1 % раствора новокаина. При болях анестезию приходится повторять через 2—3 дня. Постельный режим — 2—3 нед.

Лечение при изолированных повреждениях межостистых и надостистых связок. В ран-

ние сроки после повреждения связок проводят консервативное функциональное лечение. При поступлении в стационар производят анестезию поврежденных связок. В дальнейшем анестезию повторяют с интервалом в 3—4 дня. Больного укладывают на жесткую постель со щитом в положении на спине. Проводят занятия лечебной гимнастикой. Начиная со 2-й недели разрешается поворачиваться на живот. С этого времени показан массаж спины. Общий срок постельного режима — 3—6 нед. Однако лучшие результаты достигаются при использовании корсета. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы обеспечить максимальное сближение и иммобилизацию разорванных связок на весь период заживления. После анестезии межостистых промежутков в положении разгибания позвоночника накладывают экстензионный корсет или спинодержатель. Таким образом достигается максимальное сближение остистых отростков и прикрепляющихся к ним связок. С больным в корсете проводят занятия лечебной физкультурой, физиотерапию. Срок ношения корсета — 4—6 нед.

Лечение при осложненных повреждениях позвоночника является самой сложной задачей вертебрологии. В остром периоде оно должно быть направлено в первую очередь на устранение сдавления спинного мозга и окружающих сосудов при его анатомической целостности, стабилизацию позвоночника и профилактику осложнений. При малейшем подозрении на продолжающееся сдавление спинного мозга показана его декомпрессия. Для декомпрессии спинного мозга в грудном и поясничном отделах проводят ламинэктомию задним доступом из линейного разреза длиной 15—20 см. Удалению обычно подлежат дужки сломанного позвонка, а также соседних позвонков выше и ниже поврежденного. Мышцы отсекают с обеих сторон остистых отростков и дужек ножницами. Остистые отростки скусывают у оснований костными кусачками. Дужка, расположенная ниже сломанного позвонка, перфорируется круглой фрезой до твердой мозговой оболочки. Начиная с перфорированного отверстия, дужки скусывают кусачками Борхардта до суставных отростков. Удаляют сгустки крови, костные осколки. Если твердая мозговая оболочка синюшна, напряжена, не пульсирует, т.е. предполагается наличие субдуральной гематомы, то ее вскрывают продольным разрезом. Гематому отмывают струей физиологического раствора, отсасывают. Узким шпателем проверяют проходимость субдурального пространства. Вскрытие паутинной оболочки показано при скоплении под ней крови и

231

при повреждении спинного мозга. Спинномозговой детрит и сгустки крови также отмывают. Микрогематомы отсасывают микроотсосом. Устраняют переднее вдавление содержимого позвоночного канала, репонируя или резецируя смежные тела позвонков, удаляя обращенные кзади костные отломки. В ряде случаев для сближения поврежденных структур спинного мозга (например, корешков конского хвоста) необходима резекция позвоночника с удалением 1—2 позвонков. Разорванные корешки сшивают. При полном анатомическом перерыве спинного мозга реконструктивный этап операции может включать пластику межреберным нервом, свободную пересадку нерва в дефект, электронейростимуляцию и т.д. Хороший результат при частичном перерыве спинного мозга получен при пересадке культуры эмбриональной мозговой ткани. В послеоперационном периоде используется гипотермия. Твердую мозговую оболочку зашивают непрерывным обвивным швом или производят ее пластику. Операцию заканчивают прочной фиксацией передних или задних структур позвоночника металлическими конструкциями, иногда дополняя их костной пластикой. Для задней фиксации чаще всего пользуются пластинами, укрепленными на остистых отростках, или конструкцией Харрингтона. Фиксацию тел позвонков обычно проводят с помощью пластин и шурупов. Мышцы, фасцию, кожу зашивают с оставлением выпускников. Стабильная фиксация области повреждения позволяет сразу после операции приступить к активизации больного без угрозы вторичного сдавления спинного мозга. В случаях передней компрессии спинного мозга в шейном отделе вместо ламинэктомии целесообразнее провести транскорпоральную (через тело позвонка) декомпрессию спинного мозга и костнопластическое замещение тела позвонка (рис. 13.16). Когда же еще до операции имеется абсолютная уверенность в полном перерыве спинного мозга, проведение декомпрессионных операций и репонирующих манипуляций не имеет смысла. Операция противопоказана, если при функциональном перерыве спинного мозга выражено поражение стволовых структур головного мозга. Выжидательная тактика оправдана при регрессе неврологической симптоматики. При операции транскорпоральной декомпрессии спинного мозга в шейном отделе удаление смещенного кзади тела позвонка должно проводиться широко — до основания дужек и на всю глубину с удалением задней компактной пластины. Только так можно устранить переднее сдавление спинного мозга. Кроме того, следует удалить заднюю продольную связку, без чего невозможна полноценная ревизия переднего эпидурального пространства. Прочная фиксация трансплантата в дефекте позвоночника призвана обеспечить первичную стабильность шейного отдела. Лечение больных с осложненными переломами позвонков как не-оперированных, так и после операции направлено на профилактику пролежней, восходящей мочевой инфекции, уросепсиса, легочных осложнений, а также восстановление утраченных функций и подготовку к протезированию. Для профилактики пролежней применяют кровати специальных конструкций, сложные системы вытяжения, различные круги и «баранки» под выступающие части тела, противопролежневый матрас, частые повороты больного в постели, протирание и массаж. С целью профилактики восходящей мочевой инфекции показано промывание мочевого пузыря растворами антисептиков, медикаментозное лечение, применение катетеров длительного пользования. Для профилактики легочных осложнений проводится дыхательная гимнастика. При отсутствии самостоятельного дыхания прибегают к трахеотомии и вспомогательному или управляемому дыханию, электростимуляции диафрагмы или диафрагмального нерва. Для восстановления утраченных функций проводят комплексное медикаментозное лечение, лечебную гимнастику, физиотерапию и ортопедохирургическое лечение.

Вопросы для самоконтроля

1. Укажите рентгенологические признаки нестабильности перелома позвонка: а) перелом остистых отростков позвонков; б) перелом поперечных отростков позвонков;

в) компрессия V2 высоты тела позвонка; г) вывих или подвывих тел позвонков.

2. Укажите симптомы, которые могут отмечаться при переломе позвонка в поясничном отделе: а) болезненность при осевой нагрузке; б) болезненность при пальпации остистых отростков;

232

в) неравномерность остистых промежутков; г) напряжение мышц спины;

д) напряжение мышц передней брюшной стенки.

3.Какие варианты анестезии из перечисленных показаны при переломе позвонков в поясничном отделе? а) блокада межреберных промежутков; б) вагосимпатическая блокада; в) блокада межостистых промежутков;

г) внутритазовая блокада по Школьникову.

4.Укажите способы транспортировки пострадавшего с подозрением на повреждение позвоночника:

а) на щите в положении на животе; б) на щите в положении на спине;

в) на мягких носилках в положении на животе; г) на мягких носилках в положении на спине; д) на щите в положении Волковича.

5.Укажите точки опоры экстензионного гипсового корсета: а) лобок, ребра, надплечья; б) лопатки, лобок, грудина;

в) поясничная область, грудина, лобок; г) грудина, крылья подвздошных костей, поясничная область.

6.Какие мероприятия из перечисленных должны быть выполнены пострадавшему с переломом позвоночника и сдавлением спинного мозга в остром периоде при оказании первой врачебной помощи?

а) новокаиновая блокада межостистых промежутков; б) декомпрессивная ламинэктомия; в) катетеризация мочевого пузыря; г) люмбальная пункция.

7.Укажите методы лечения стабильного неосложненного компрессионного перелома I поясничного позвонка: а) реклинация на ортопедическом столе с наложением корсета; б) постепенная репозиция на реклинаторах; в) оперативное лечение: фиксация позвоночника пластинами; г) функциональное лечение.

233

Глава 14. Повреждения таза и тазовых органов

Повреждения таза и тазовых органов относятся к категории наиболее тяжелых травм. Число переломов костей таза по отношения к общему числу травм колеблется от 5 до 15 %. Особенностью топографоанатомических соотношений области таза является глубокое расположение большей части костного каркаса под мощными мышечными массивами, что создает объективные трудности для диагностики и лечения при повреждениях данной локализации. Достаточно отметить, что при разрывах соединений костей таза, особенно связочного аппарата, несовпадение диагноза, по клиническим данным, составляет 4,3%, а по секционным — 62,8%.

При переломах костей таза летальность остается высокой (до 10%). При сочетанных и множественных повреждениях таза и опорно-двигательного аппарата этот показатель составляет 60—80%, причем от шока умирают 50—70% пострадавших, а остальные — от других осложнений (сепсис, почечная недостаточность и др.). При закрытых повреждениях таза в 25—30% возникают массивные кровотечения в окружающие ткани, превышающие 2,5 л. В 93% случаев пострадавшие с переломами костей таза при поступлении в клинику находятся в состоянии компенсированного или декомпенсированного шока. В 25—45 % случаев переломы костей таза сочетаются с повреждениями других костей или внутренних органов. Повреждения мягких тканей, окружающих тазовое кольцо, обычно относятся к группе легких травм. Однако обширные повреждения могут сопровождаться отслойкой мягких тканей, глубоко расположенными гематомами, а иногда — и профузными кровотечениями. Так, повреждение ягодичной артерии грозит обильным кровотечением, остановить которое удается только тампонадой или перевязкой.

При открытых и особенно огнестрельных повреждениях большой мышечный массив и выраженная подкожная жировая клетчатка способствуют развитию инфекции, в том числе и анаэробной.

В настоящее время выделяют следующие механизмы переломов костей таза:

—переднезадняя компрессия;

—латеральная компрессия;

—вертикальное травмирующее усилие (например, падение с высоты на ноги или ягодицы);

—прямая травма;

—комбинированный механизм повреждений.

Перелом костей таза может произойти в результате сложного механизма, который складывается из элементов удара, комбинирующегося со сдавлением таза в том или ином направлении. Иногда к этому сложному механизму повреждения присоединяется прокручивание («прокатывание») сдавленного таза вокруг его продольной оси. Подобные травмы наблюдаются при обвалах, повреждении механизированным транспортом при прижатии тела к неподвижному препятствию движущимся механизмом, который не только сдавливает, но и как бы «прокатывает» придавленное тело.

Возникшие при подобном механизме переломы костей таза являются наиболее тяжелыми и сопровождаются значительным смещением отломков. При них могут отмечаться повреждения других костей скелета, особенно часто — множественные переломы ребер, повреждения органов грудной и брюшной полостей, а также полости таза.

14.1. Классификация и клиническая картина повреждений таза

Переломы таза подразделяются на следующие группы:

—краевые переломы;

—переломы без нарушения непрерывности тазового кольца;

—переломы с нарушением непрерывности тазового кольца;

—переломы с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца;

—переломы вертлужной впадины.

Тазовое кольцо образовано крестцом на уровне его сочленения с подвздошными костями (исключая седалищные бугры), лобковым и крестцово-подвздошными сочленениями. В зависимости от участия в переломе тазового кольца и вертлужной впадины повреждения костей таза делят на следующие группы (рис. 14.1).

234

Краевые переломы. Это повреждения тазовых костей, не участвующих в образовании тазового кольца. К этой группе относятся переломы остей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, переломы крыла подвздошной кости. Краевые переломы, как правило, возникают при прямом механизме травмы, когда сила травмирующего агента направлена непосредственно на тот или иной участок кости. Кроме того, переломы крыла подвздошной кости возможны при непродолжительном сдавлении таза. Переломы передневерхней ости могут быть отрывными при резком напряжении мышц. Переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения и копчика часто возникают при падении на ягодицы. Эти повреждения протекают наиболее легко и редко сопровождаются шоком. Больные могут чувствовать себя настолько хорошо, что иногда приходят к врачу пешком.

Отрыв передневерхней ости. При этом повреждении отмечаются болезненность в области отрыва, локальная припухлость. Под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему создается ложное впечатление укорочения конечности. В ряде случаев может быть выражен симптом «заднего хода» Лозинского; при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время движение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больной предпочитает ходить спиной вперед.

Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины (ти-

па Дювернея). При этом переломе возникает боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, а также ограничение движений в тазобедренном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается значительной болью. При этом иногда выявляется подвижность и костная крепитация. Под действием тяги мышц крыло может смещаться вверх, что подтверждается укорочением расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости и нарушением линии Шумахера.

235

Поперечный перелом крестца и копчика. Кроме болей в крестцовой области, отмечаются затруднение и болезненность во время дефекации, значительное усиление боли при попытке сесть. При осмотре определяется припухлость в области крестца (копчика), пальпаторно выявляется локальная болезненность. При ректальном исследовании надавливание на дистальный отломок (в стороне от перелома) вызывает резкую боль в области повреждения. При этом выявляется патологическая подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). Иногда дистальный фрагмент крестца смещается кпереди и может повредить крестцовые нервы. При этом развиваются недержание мочи и потеря чувствительности в области ягодиц.

Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности. Это переломы костей, об-

разующих тазовое кольцо. Прочность тазового кольца снижается, но опорность сохраняется, так как обе половины таза оказываются связанными с крестцом как непосредственно, так и посредством другой половины. К этим повреждениям относятся:

—одноили двусторонние переломы одной и той же ветви лобковой кости;

—одноили двусторонние переломы седалищных костей;

—перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости — с дру-

гой.

Механизм этих повреждений обычно прямой. В редких случаях перелом может возникнуть и при непрямом механизме травмы — сдавлении таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузке на большой вертел (перелом лобковой кости).

Общее состояние больных с неосложненными переломами тазового кольца обычно вполне удовлетворительное. Они жалуются на боли в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей) на стороне повреждения. Боль усиливается при попытке движения ногой. Характерным является симптом Габая (при повороте со спины на бок пострадавший поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны; при повороте из бокового положения на спину сохраняет это фиксированное положение обеих ног). Сдавление таза в боковых и переднезаднем направлениях, а также пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома. В ряде случаев может быть положительным симптом «прилипшей пятки»: пострадавший не может оторвать от опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Однако чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении.

Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца. При таких повреждениях каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны. Резко нарушается опорность таза. Выделяют следующие повреждения:

—вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца;

—разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

—вертикальный перелом подвздошной кости;

—перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон;

—перелом лобковой и седалищной костей с одной или двух сторон (перелом типа «бабоч-

ки»);

—разрыв симфиза.

Эта группа тяжелых повреждений таза встречается наиболее часто (до 50 %). Они, как правило, сопровождаются шоком и повреждением тазовых органов. Механизм травмы в большинстве случаев непрямой: переднезаднее или боковое сдавление таза, падение со значительной высоты и т.д.

Повреждения переднего полукольца таза. Пострадавшие жалуются на боль в тазовой области и промежности. Движение ногами вызывает усиление болей; положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены — положение «лягушки» (симптом Волковича). При переломе вблизи симфиза и его разрывах бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей пятки» резко положителен. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. При переднезаднем и боковом сдавлении таза усили-