Файл: Хірургія.pdf

216

взрывных или многооскольчатых переломах создает предпосылки для смещения фрагментов тела позвонка в сторону позвоночного канала, что позволяет отнести и эти повреждения к группе нестабильных.

Стабильные повреждения тел позвонков встречаются чаще нестабильных. К ним относятся такие повреждения, как отрыв угла, клиновидная компрессия менее половины высоты тела позвонка (рис. 13.3).

В зависимости от вовлечения в травматические изменения содержимого позвоночного канала выделяют осложненные и неосложненные повреждения позвонков.

Осложненные повреждения позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга и его корешков. Тяжесть этого повреждения может быть различной — от ушиба и сотрясения до полного анатомического перерыва спинного мозга. Осложненным может быть любое повреждение позвоночника — стабильное или нестабильное. Поражение спинного мозга влечет за собой нарушение функций внутренних анализаторов, в частности — рецепторных систем. От этого в значительной мере зависят нарушения функций внутренних органов, возникающие при повреждениях спинного мозга.

Нарушения функций внутренних органов при тяжелых повреждениях спинного мозга могут быть стойкими и не восстанавливаться даже через несколько лет. Особенно упорные расстройства функций наблюдаются у больных с неустранимым сдавлением спинного мозга. Обнаруженные изменения функции внутренних органов и динамика их восстановления должны учитываться при лечении больных с травмой спинного мозга, в частности на начальных этапах оказания медицинской помощи в очаге поражения.

13.2. Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга

Если дифференциальная диагностика функциональных и морфологических изменений спинного мозга чрезвычайно сложна, то сам диагноз осложненного повреждения позвоночника не вызывает затруднений. Диагностика неосложненных повреждений позвоночника представляет значительно большие трудности.

13.2.1. Неосложненные повреждения позвоночника

Диагностика переломов тел и вывихов позвонков

Вранние сроки после травмы наиболее часто больные жалуются на боль в поврежденном отделе позвоночника. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, индивидуального порога чувствительности и т.д.

Втех случаях, когда повреждению позвоночника сопутствует травма других органов, пострадавший может не обратить внимание врача на боли в позвоночнике, и травма пройдет не-

217

замеченной. В этих случаях правильной постановке диагноза способствуют умелый сбор анамнеза и тщательное клиническое обследование больного.

Наличие кровоподтека и ссадин на теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломе позвоночника больные обычно принимают вынужденное положение, что особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков.

Симптомы повреждений шейного отдела позвоночника можно представить в следующей последовательности:

1) боли в шейном отделе: указание в анамнезе на насильственные или некоординированные движения головы и шеи с последующим появлением жалоб на боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в затылочную область и голову, надплечья и руки в зависимости от уровня повреждения шейного отдела позвоночника;

2) симптом напряжения мышц шеи в свежих случаях травмы выявляется у всех больных в покое или при движениях головой;

3)ограничение движений в шейном отделе позвоночника;

4)вынужденное положение головы и шеи;

5)неустойчивость головы. Различают три степени неустойчивости головы:

—тяжелая степень неустойчивости головы («симптом гильотинирования») встречается чаще при тяжелых повреждениях шейного отдела позвоночника, мышц шеи, при переломах зубовидного отростка II шейного позвонка, вывихах головы. Голова не удерживается и падает при поднимании у лежачего больного. Своевременное выявление тяжелой степени не устойчивости позволяет проявить максимальную осторожность при обследовании больного, приподнимании, транспортировке и перекладывании, выборе метода лечения. Если такая степень неустойчивости своевременно не выявлена, то при малейшей неосторожности может усилиться смещение, возможна также дополнительная травма спинного мозга с самыми трагическими последствиями (вплоть до внезапной смерти больного);

—средняя степень неустойчивости головы (положительный симптом Томсена) встречается чаще, чем другие, и может наблюдаться при смещении шейных позвонков — от ротационного подвывиха до сцепившихся вывихов и переломовывихов. Симптом Томсена проявляется тем, что пострадавший поддерживает голову руками в вертикальном положении или при попытке встать или лечь, при наклоне туловища кпереди или кзади;

—легкая степень неустойчивости (положительный симптом Вагнера — Столпера, «голова статуи») проявляется напряжением мышц шеи, удерживающих голову неподвижной в вынужденном положении. Пострадавший может ходить, ложиться, вставать, наклоняться, поворачиваться, однако положение головы по отношению к туловищу при этом остается неизмененным.

Неустойчивость головы является частым и важным симптомом различных травм шейного отдела позвоночника, хотя на основании этого симптома нельзя уточнить уровень повреждения

ихарактер травмы;

6)смещение остистого отростка, выявляемое пальпацией при вывихах тел позвонков, переломовывихах и переломах остистых отростков, а также болезненность при пальпации на уровне повреждения;

7)хруст в шее или щелчки при движениях (этот симптом ни в коем случае нельзя вызывать искусственно, так как это может привести к смещению шейных позвонков и травме спинного мозга).

Диагностика повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменение физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз наблюдаются довольно часто. В ряде случаев возможна и боковая (сколиотическая) деформация. У мускулистых людей бывает выражен симптом вожжей — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. Отмечается болезненная пальпация остистых отростков на уровне повреждения.

218

Можно отметить выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения. При переломе поясничных позвонков могут отмечаться боли в животе и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы. Забрюшинная гематома, раздражение или повреждение чревного (солнечного) сплетения и пограничного симпатического ствола приводят к возникновению псевдоабдоминального синдрома, сопровождающегося клинической картиной ложного острого живота, которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии или даже лапаротомии.

Для того чтобы дифференцировать перелом тела поясничного или нижнегрудного позвонка с повреждением мягких тканей спины и переломами поперечных отростков, следует провести пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, частичном повреждении связок или переломе поперечных отростков они не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или дужек — резко возрастают. Указанный симптом имеет особенно большое значение при диагностике переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бывают нечеткими.

Болезненность усиливается и при осевой нагрузке на позвоночник. Следует, однако, пом-

нить, что осевая нагрузка на позвоночник допустима только в положении пострадавшего лежа в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливании на голову. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и попытки определения объема движений, особенно в вертикальном положении больного, недопустимы.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: переднезадней и боковой. В дальнейшем при необходимости делают прицельные рентгенограммы, томограммы позвоночника и рентгенограммы в косых проекциях, позволяющие более детально выявить патологические изменения как тела позвонка, так и задних его отделов — дужек, суставных и остистых отростков. Наиболее постоянным рентгенологическим симптомом перелома тела позвонка является клиновидная деформация его, которая видна на боковой рентгенограмме.

По величине компрессии, как уже упоминалось, можно определить стабильность перелома.

Диагностика переломов поперечных и остистых отростков, повреждений связочного аппарата

Переломы поперечных отростков позвонков встречаются, как правило, в поясничном от-

деле. Обычно перелом наступает при непрямом механизме травмы от резкого напряжения прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничных мышц. Переломы в результате прямого механизма травмы (удар в область поперечных отростков) встречаются реже. Сломанные отростки под воздействием мышечной тяги смещаются вниз и кнаружи.

При переломе поперечных отростков обычно резко выражен локальный болевой синдром. Боль усиливается при поднимании прямых ног в положении лежа на с п и -н е. При этом может быть положительным симптом «прилипшей пятки» — невозможность оторвать от опоры пятку прямой ноги. Движения позвоночника ограничены из-за болей. При пальпации в паравертебральной области определяется болезненность на уровне повреждения. Усиление болей вызывают активные наклоны в больную сторону и пассивные — в здоровую.

Рентгенологическая диагностика обычно проста: в переднезадней проекции выявляется перелом. Линия его неровная и проходит в поперечном, косом или (очень редко) горизонтальном направлении.

Переломы остистых отростков позвонков возникают как при прямом (удар по области отростка), так и непрямом (переразгибание или резкое сгибание позвоночника) механизме травмы. Возможен перелом сразу нескольких остистых отростков.

Пострадавших беспокоит локальная боль в области сломанного отростка, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника. Над поврежденным остистым отростком определяются припухлость, резкая болезненность при пальпации. Иногда пальпаторно определяются

219

изменение расстояния между остистыми отростками, подвижность и смещение поврежденного отростка в сторону от средней линии.

На рентгенограмме (в боковой проекции) видна линия перелома.

Изолированные повреждения межостистых и надостистых связок чаще встречаются в шейном и поясничном отделах позвоночника. Механизм травмы непрямой. Связки могут разрываться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отростками при форсированном разгибании.

Всвежих случаях изолированных повреждений задних связок пострадавших беспокоит локальная боль в спине. Сгибание и разгибание позвоночника болезненны, особенно разгибание, которое иногда причиняет мучительную боль. Зависит это, по-видимому, от сдавления при разгибании поврежденных связок остистыми отростками. При осмотре спины можно обнаружить выбухание над областью поврежденных связок за счет гематомы. Пальпация межостистых промежутков на уровне повреждения болезненна. При повреждении межостистых связок наибольшая болезненность выявляется при надавливании на межостистый промежуток не по средней линии, а несколько сбоку от нее. Во время пальпации можно отметить некоторый дефект поврежденных связок, а при полном их разрыве палец почти свободно проникает между остистыми отростками. Расхождения остистых отростков непосредственно после изолированных разрывов связок, как правило, не бывает. На обычных спондилограммах изменений не выявляется. Однако рентгенографическое исследование обязательно для исключения костной травмы.

Впоздние сроки после травмы для повреждения межостистых и надостистых связок характерны упорные боли в области повреждения по типу люмбаго. Больные отмечают быструю утомляемость мышц спины. В дальнейшем могут появиться и корешковые боли, которые чаще зависят от вторичных дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне повреждения с образованием задних и заднебоковых грыж диска. Подвижность позвоночника ограничена, особенно это касается разгибания. Наиболее постоянные симптомы, выявляемые пальпа-

торно, — болезненность и расширение межостистого промежутка, слабость межостистых связок.

Для дифференциальной диагностики повреждения межостистых связок в поздние сроки после травмы следует применять специальные методы исследования. Наиболее простым из них является проба временного купирования болей при помощи анестезии поврежденных связок. В межостистый промежуток вводят 3—5 мл 2% раствора новокаина. Если у больного действительно было повреждение связок, после анестезии боль в спине временно проходит. Безболезненным становится даже разгибание позвоночника (положительная проба с анестезией). Однако при повреждении связок, сочетающемся с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, результат пробы с анестезией может быть отрицательным, так как болевой синдром будет определяться изменениями не только связок, но и дисков. В этом случае может сложиться ошибочное представление о целости межостистых связок. Таким образом, если положительная проба с анестезией межостистого промежутка свидетельствует о разрыве межостистых связок, то отрицательная проба еще не исключает его. В сомнительных случаях доказана контрастная лигаментография. С обеих сторон остистых отростков вводят водный раствор контрастного вещества. Если в межостистых связках имеются дефекты, контрастное вещество заполняет их, и на рентгенограммах в переднезадней проекции на фоне просветления межостистых связок видны тени контраста.

13.2.2. Осложненные повреждения позвоночника

При оказании помощи пострадавшим со спинальной травмой и определении тактики дальнейшего лечения важной задачей является оценка степени нарушения функции с учетом периодов течения травматической болезни спинного мозга. Выделяют пять периодов морфогенеза, в которых прослеживается последовательная динамика деструктивных, дистрофических и восстановительных процессов.

Начальный (острый) период: некротические и некробиотические изменения в строме и паренхиме спинного мозга определяются в зоне повреждения. Морфологические изменения раз-

220

виваются в период от нескольких минут до 2—3 сут. Развивается клиническая картина спинального шока. Преобладают явления полного нарушения проводимости спинного мозга, которые могут быть связаны как с его анатомическим перерывом, так и ушибом, отеком. В случае отсутствия анатомического разрушения структур спинного мозга нарушения могут носить транзиторный характер. Особенно опасны повреждения спинного мозга в шейном отделе, так как они сопровождаются тяжелыми нарушениями дыхательной и сердечной деятельности и могут сравнительно быстро привести к летальному исходу.

Ранний период: очищение очагов первичного травматического некроза; инородные тела инкапсулируются, спадает травматический отек спинного мозга. Длительность периода — до 2 нед. При адекватном лечении, если анатомические структуры спинного мозга сохранены, отмечается регресс неврологической симптоматики. При открытых повреждениях именно в этот период можно ожидать развития таких инфекционных осложнений, как менингит, Цистит, образование гнойно-некротических пролежней и др.

Промежуточный период: организация дефекта, начальное формирование соединительнотканного рубца. Продолжительность периода варьирует от 1 до 2—3 мес. Явления спинального шока полностью купируются. Рубцовый процесс в зоне повреждения спинного мозга может привести к образованию спаек, нарушениям гемо- и ликвородинамики. Жизни пострадавшего непосредственно угрожают инфекционные осложнения: раневой сепсис (пролежни), восходящая уроинфекция (нарушение функции мочевого пузыря), менингит (эндогенного и экзогенного генеза), пневмония и др.

Поздний период: заключительная фаза рубцевания и формирования кист, ликвидация первичных осложнений дисциркуляторного характера; длительность периода — до года. В области перелома позвоночника формируется костная мозоль, которая может в свою очередь вдаваться в просвет позвоночного канала, сдавливая спинной мозг. Клинически неврологический статус стабилизируется.

Резидуальный период: фазовое прогрессирование патологических изменений нейронов, нервных проводников и межнейрональных связей как деструктивного, так и репаративного характера. Период длится в течение многих лет.

Клиническая картина повреждения спинного мозга и его корешков зависит от уровня и характера поражения тканевых структур спинного мозга, которые обусловлены механическими разрушениями, а также степенью нарушения кровообращения и ишемическими процессами. В

настоящее время выделяют следующие синдромы поражения спинного мозга или его ко-

решков:

1.Синдром полного поражения поперечника спинного мозга.

2. Синдромы частичного нарушения функции спинного мозга:

—центромедуллярный синдром (синдром серого вещества);

—синдром вентрального поражения спинного мозга, или синдром передней спинальной ар-

терии;

— синдром Броун-Секара (синдром поражения половины поперечника спинного мозга); 3. Корешковые синдромы:

—моноили полирадикулярного характера;

—радикулоишемические синдромы.

Для определения тактики оказания хирургической помощи пострадавшим со спинальной травмой необходимо прежде всего определить, с какими нарушениями — полными или час-

тичными — приходится иметь дело. Признаками полного нарушения функции спинного моз-

га являются:

—вялый паралич конечностей;

—симметричное отсутствие поверхностной и глубокой чувствительности с уровня повреждения позвоночника;

—отсутствие всяких рефлексов;

—паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки. Важной особенностью полного паралича является эрекция. Этот симптом никогда не наблюдается при осложненных переломах