ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.07.2024
Просмотров: 608
Скачиваний: 0
20
Специализированная хирургическая помощь при катастрофах в современных условиях должна проводиться в два этапа.
На первом этапе (специализированная помощь) она оказывается различными медицинскими формированиями. Как правило, это выездной многопрофильный автономный госпиталь (ВМАГ) и (или) местные лечебно-профилактические учреждения, усиленные БЭСМП.
На втором этапе (специализированное лечение) она проводится в специализированных отделениях крупных больниц, клиниках, медицинских центрах.
В современных условиях организационная структура службы медицины катастроф и ее техническое оснащение позволяют максимально сократить число этапов медицинской эвакуации и приблизить квалифицированную и специализированную медицинскую помощь к очагу катастрофы. Целесообразность такого подхода признана во всем мире и неоднократно подтверждена на практике. В связи с этим в зависимости от конкретной обстановки виды медицинской помощи часто оказываются совмещены. Первая врачебная помощь часто оказывается уже на месте проведения аварийно-спасательных работ, т.е. совмещается с первой медицинской и доврачебной. Оказание первой врачебной помощи проводится с элементами квалифицированной, квалифицированной — с элементами специализированной. Соответственно изменяется и состав врачебно-сестринских бригад, и их оснащение. Ввиду многообразия катастроф, многовариантности медико-тактической обстановки как врачи-организаторы, так и врачебно-сестринские бригады должны быть готовы к принятию нестандартных решений, обеспечивающих маневр силами и средствами медицинской службы и возможность изменения объема и вида оказываемой помощи в зависимости от величины потока пораженных, структуры повреждений, эвакуационного обеспечения.
2.4. Медицинская сортировка и эвакуация пораженных
2.4.1. Проведение медицинской сортировки
Своевременное и правильное выполнение лечебно-эвакуационных мероприятий на этапах оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи при большом потоке пострадавших и ограниченном количестве медицинских сил и средств невозможно без проведения медицинской сортировки.
Медицинская сортировка — это распределение пострадавших на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний, установленного объема помощи и возможностей оказания его на данном этапе.
Целью медицинской сортировки является обеспечение пораженным своевременного оказания медицинской помощи в оптимальном объеме и рациональной эвакуации. Это важная и ответственная задача, которую должны решать наиболее опытные врачи, руководствуясь основными сортировочными признаками, сформулированными еще Н. И. Пироговым и не потерявшими своего значения и в наши дни:
—признак опасности пораженных для окружающих;
—лечебный признак: степень нуждаемости в медицинской помощи;
—эвакуационный признак: возможность, необходимость и очередность эвакуации (схема
2.1).
Принято выделять два вида сортировки: внутрипунктовую и эвакотранспортную. При внутрипунктовой сортировке выделяют группы пострадавших по степени опасности для окружающих и в соответствии с их нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях, а также определяют, в какое именно функциональное подразделение данного этапа и
вкакую очередь должен быть направлен пострадавший. Эвакотранспортная сортировка проводится с целью распределения пострадавших на однородные группы и определения эвакуационного предназначения, очередности, вида транспорта и положения (сидя, лежа).
21
Для проведения медицинской сортировки на этапе медицинской эвакуации создаются сортировочные бригады, возглавляемые опытным врачом. Основной задачей такой бригады является быстрое выделение следующих сортировочных групп:
1-я группа — опасные для окружающих: зараженные радиоактивными (РВ) или отравляющими (ОВ) веществами (нуждаются в специальной обработке), лица в состоянии психомоторного возбуждения и с подозрением на инфекционное заболевание (подлежат изоляции). Эти пораженные сразу отделяются от общего потока.
2-я группа — нуждающиеся в оказании неотложной помощи на данном этапе медицин-
ской эвакуации. Этих пораженных направляют в соответствующие лечебные подразделения.
3-я группа — подлежащие дальнейшей эвакуации (хирургическая помощь оказывается на следующем этапе).
4-я группа — легкопораженные, которые после осмотра и оказания помощи могут быть отпущены для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Эта группа обычно немногочисленна, так как при катастрофах мирного времени большинство населения, получившего медицинскую помощь, эвакуируется. В военно-полевой хирургии, при оказании помощи военнослужащим, этих пораженных оставляют на этапе для долечивания и возвращения в строй.
5-я группа — пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью поврежде-
ниями (агонирующие). Эвакуации такие пострадавшие не подлежат, им проводится симптоматическая терапия направленная на облегчение страданий.
Сначала проводится выборочная сортировка, при которой отделяются от общего потока пострадавшие 1-й группы (опасные для окружающих). Остальные разделяются на «носилочных» (тяжелораненых) и «ходячих» (легкораненых) с выделением пораженных 2-й группы, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в проведении неотложных мероприятий по спасению жизни.
Остальные пораженные размещаются веером или рядами с хорошими проходами к каждому пациенту («пироговские ряды») Сортировочная бригада переходит к последовательному («конвейерному») осмотру: одного пораженного осматривает врач, другого — медицинская сестра. Приняв решение относительно первого пораженного врач переходит ко второму, получив о нем предварительную информацию от медицинской сестры, которая в это время осматривает
22
третьего. Приняв решение относительно второго пораженного врач переходит к третьему, а медицинская сестра в это время осматривает четвертого и т.д. Заполняется первичная медицинская карточка, к одежде пораженного прикрепляется сортировочная марка Медицинская сортировка призвана содействовать наиболее эффективному использованию наличных сил и средств медицинской службы при сложившейся обстановке. Она всегда носит конкретный характер и зависит от вида и объема медицинской помощи, оказываемой на данном этапе, а также путей эвакуации (их состояния и протяженности, вида и наличия используемого транспорта, продолжительности транспортировки пострадавших).
Сортировка при оказании первой врачебной помощи
Пострадавшие 1-й группы, зараженные радиоактивными или ядовитыми веществами, на-
правляются на площадку для частичной санитарной обработки, после чего будет проведена дальнейшая сортировка.
В перевязочную направляют пострадавших 2-й группы:
—в декомпенсированной фазе шока;
—с асфиксией;
—с острой дыхательной недостаточностью;
—с наложенными жгутами;
—с острой задержкой мочи;
23
— с повязками, загрязненными РВ или ОВ (для смены повязки) Пострадавших, имеющих повреждения, несовместимые с жизнью (5-я группа), направляют на площадку для агонирую-
щих.
Пострадавших 3-й и 4-й групп направляют в эвакуационную где им может быть по показаниям произведено подбинтовывание повязок, исправление транспортной иммобилизации, обезболивание, начата антибиотикотерапия, произведена противостолбнячная иммунизация и откуда в соответствии с проведенной эвакотранспортной сортировкой они будут эвакуированы
(схема 2.2).
Сортировка при оказании квалифицированной хирургической помощи
Выделяются пострадавшие 1-й группы. Пораженных РВ или ОВ направляют в отделение специальной обработки. К их одежде прикрепляется сортировочная марка «СО» (спецобработка).
Отделяют от общего потока также пострадавших с подозрением на анаэробную инфекцию. Их направляют в анаэробное отделение. Сортировочная марка «А» (анаэробная).
Воперационную направляются пораженные, нуждающиеся в полостной операции или трепанации черепа по жизненным показаниям (продолжающееся внутреннее кровотечение, нарастающая внутричерепная гематома). Сортировочная марка «O-l» (операционная, первая очередь).
Впротивошоковую направляют пораженных в состоянии травматического или ожогового шока без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения для проведения противошоковой терапии. Сортировочная марка «Ш» (противошоковая). Здесь же параллельно с проведением противошоковых мероприятий проводится дополнительное обследование, додиагностика характера повреждений. При наличии показаний в противошоковой производятся и такие лечебные манипуляции, как, например, пункция или катетеризация плевральной полости, катетеризация мочевого пузыря, новокаиновые блокады. По мере компенсации шока нуждающиеся в оперативном пособии направляются в операционную для выполнения полостных операций (марка «0-2» — операционная, вторая очередь), в перевязочную («П-2» — перевязочная, вторая очередь) или госпитальную (сортировочная марка «Г» — госпитальная).
Вперевязочную направляют следующих пораженных:
в первую очередь (сортировочная марка «П-1»):
—с продолжающимся наружным кровотечением или наложенным жгутом;
—с обратимой ишемией конечностей для восстановления кровотока по магистральному со-
суду;
—гемопневмотораксом, не требующим торакотомии;
—ранениями лица и шеи, осложненными частичной асфиксией;
во вторую очередь (сортировочная марка «П-2»):
—с ранениями мягких тканей для их хирургической обработки;
—с циркулярным ожоговым струпом для некротомии;
—с необратимой ишемией конечности для ампутации;
—с синдромом длительного сдавления и другими видами травматического токсикоза для проведения новокаиновых блокад и фасциотомии.
В госпитальное отделение направляют пострадавших с травмами, несовместимыми с жизнью для проведения симптоматической терапии и динамического наблюдения, а также пострадавших из операционной, перевязочной и противошоковой для последующего лечения и подготовки к эвакуации (схема 2.3.)
24
Сортировка при оказании специализированной хирургической помощи
Сортировка проводится с учетом характера доминирующих поражений. Каждую группу пострадавших направляют в соответствующее профилированное специализированное лечебное учреждение. Выделяют следующие группы:
—с повреждениями головы, шеи и позвоночника (нейрохирургическая, челюстно-лицевая, офтальмологическая, оторино-ларингологическая помощь);
—с торакоабдоминальными поражениями (грудь, живот, таз);
—с повреждениями костей и суставов (ортопедо-травматологическая помощь);
—с термическими травмами (ожоги, отморожения);
—с комбинированными повреждениями (многопрофильная помощь);
—с легкими повреждениями.
2.4.2. Эвакуация пораженных
Эвакуационное обеспечение играет важную, а порой — ведущую роль при определении объема, оказываемой медицинской помощи пораженным. При этом возможны следующие варианты-
1. Эвакуация возможна и она осуществляется быстро (эвакуационные пути непротяженные, транспортировка не занимает много времени, обеспечение транспортом достаточное). В таких случаях большинство пострадавших, в том числе и многие нуждающиеся в выполнении медицинских мероприятий второй очереди, сразу же транспортируются на следующий этап, где ока-
25
зание помощи может быть проведено более исчерпывающе и полноценно. Основное внимание уделяется эвакотранспортной сортировке.
2.Эвакуация длительна и затруднена. Необходимо подготовить пострадавших к длительной
итяжелой транспортировке, которая может быть задержана. Это требует выполнения максимального объема необходимой хирургической помощи (как первой, так и второй очереди) и оптимального выбора средств эвакуации для каждой группы пораженных. Внимание в равной степени необходимо уделять как внутрипунктовой, так и эвакотранспортной сортировке
3.Эвакуация практически невозможна в ближайшее время. Требуется тщательное проведение внутрипунктовой сортировки с целью выбора тех пораженных, которым можно не только оказать необходимую помощь на данном этапе, но и обеспечить их дальнейшее выживание в течение определенного (иногда длительного) периода времени. Таким пораженным в данной ситуации должен быть отдан приоритет.
При оказании медицинской помощи пострадавшим в катастрофах эвакуация проводится по назначению, т.е. в конкретное медицинское формирование, где выполняется заранее определенный вид и объем помощи.
Эвакуация может быть осуществлена в первую или вторую очередь, санитарным или попутным транспортом.
В первую очередь (сортировочная марка «Э-1») эвакуируются пострадавшие с угрожающими жизни состояниями (шок различной этиологии, дыхательная недостаточность, кома). Эвакуация осуществляется санитарным транспортом, специально приспособленным для перевозки пораженных, в сопровождении медицинского работника, продолжающего в пути проведение противошоковых мероприятий.
Во вторую очередь (сортировочная марка «Э-2») пострадавшие могут эвакуироваться:
— санитарным транспортом (поражения средней степени тяжести, не сопровождающиеся на момент эвакуации расстройствами жизненно важных функций, но при этом необходима профилактика их возникновения);
— попутным транспортом, т.е. любым видом транспорта, не имеющим специального оснащения для перевозки пораженных и медицинского сопровождения. Этим видом транспорта эвакуируются легкопораженные, у которых нет опасности развития тяжелых осложнений в процессе транспортировки.
Вид транспорта, которым осуществляется эвакуация, имеет весьма важное значение. Известно, что сам процесс транспортировки резко ухудшает состояние пострадавших и может привести к развитию декомпенсированной фазы шока и смерти. В наши дни при ликвидации медикосанитарных последствий катастроф максимально широко используют транспортировку пострадавших по воздуху (самолетным и вертолетным транспортом), что значительно снижает опасность развития осложнений.
С появлением новых технологий в организации и оказании медицинской помощи пострадавшим при ЧС пересмотрены критерии транспортабельности. Это связано прежде всего с формированием реанимационно-анестезиологических врачебно-сестринских бригад сопровождения. Такие бригады на специально оборудованных транспортных средствах (самолеты АН26М «Спасатель», ИЛ-76 МД «Скальпель», вертолеты МИ-8М «Биссектриса» и др.) могут во время транспортировки осуществлять не только интенсивную терапию, но и проводить лечебный наркоз с высокочастотной вентиляцией легких. Этот способ эвакуации уже доказал на практике свою эффективность, позволив успешно эвакуировать пораженных в декомпенсированной стадии шока, ранее считавшихся нетранспортабельными, а также пациентов с продленной искусственной вентиляцией легких после только что перенесенной операции. Таким образом, постепенно становится все менее актуальным вопрос о возможности эвакуации, уступая место вопросу о ее целесообразности (имея в виду прогноз у каждого конкретного пострадавшего, а также соответствие количества мест в санитарном транспорте числу пораженных).
Вопросы для самоконтроля
1. В какой фазе оказания помощи пострадавшим проводится первичная хирургическая обработка ран? а) в фазе изоляции;
26
б) в фазе спасения; в) в фазе восстановления.
2.Укажите уровень подготовки медицинских работников, соответствующий квалифицированной медицинской помощи.
а) фельдшер; б) врач общего профиля;
в) врач-хирург общего профиля; г) врач-специалист (травматолог, торакальный хирург, ангиохирург и др.); д) врач-анестезиолог.
3.При оказании какого вида медицинской помощи могут быть выполнены полостные операции?
а) первой врачебной; б) квалифицированной; в) специализированной.
4.Какие мероприятия при оказании первой врачебной помощи могут быть отложены из-за большого потока пострадавших?
а) катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи; б) введение антибиотиков; в) введение противостолбнячного анатоксина;
г) ревизия ранее наложенного жгута; д) пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе.
5.Какие мероприятия при оказании квалифицированной медицинской помощи могут быть отсрочены из-за большого потока пострадавших (свыше 400 в сутки)?
а) ампутация конечности при необратимой ишемии; б) трепанация черепа при наличии внутричерепной гематомы;
в) первичная хирургическая обработка ран мягких тканей; г) шинирование при переломах нижней челюсти;
д) наложение эпицистостомы при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря.
6.Какие мероприятия при оказании квалифицированной медицинской помощи могут быть отсрочены из-за большого потока пострадавших (от 200 до 400 в сутки)?
а) ампутация конечности при необратимой ишемии; б) трепанация черепа при наличии внутричерепной гематомы;
в) первичная хирургическая обработка ран мягких тканей; г) шинирование при переломах нижней челюсти;
д) наложение эпицистостомы при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря.
7.Куда при оказании первой врачебной помощи должны быть направлены пострадавшие с проникающим ранением брюшной полости без признаков декомпенсированного шока?
а) в перевязочную; б) в операционную;
в) на площадку для агонирующих; г) в эвакуационную; д) в противошоковую.