Файл: Хірургія.pdf

335

стой проницаемости), недостаточность кровообращения. К менее тяжелым осложнениям относятся возможные катаральные изменения в зеве, носоглотке, бронхиты, пневмонии и т.д. В реактивном периоде могут отмечаться нервно-психические расстройства (бред, заторможенность, судороги).

20.3. Оказание помощи пострадавшим при холодовой травме

Основные принципы лечения при отморожениях и замерзании сводятся к следующему:

—устранение гипотермии и нормализация функций жизненно важных систем;

—мероприятия, направленные на повышение температуры тела до уровня, свойственного организму и его тканям;

—восстановление кровообращения в пораженных холодом областях;

—предупреждение и лечение местных и общих инфекционных и сосудистых осложнений;

—обеспечение оптимальных условий для заживления ран при отморожениях I—II степени, для очищения, гранулирования и рубцевания ран при поражениях III степени, для отграничения

иотторжения омертвевших тканей при отморожении IV степени с последующим оперативным восстановлением кожного покрова.

20.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь

Первая медицинская и доврачебная помощь при отморожениях призваны решить две основ-

ные задачи: быстрое согревание и улучшение кровообращения в пораженных областях тела.

Для согревания необходимо использовать любые доступные источники тепла: костры, грелки, согревание конечности в подмышечной области, на животе, на груди, между бедрами пострадавшего или оказывающего помощь. При малейшей возможности следует произвести замену мокрых одежды или обуви сухими и доставить пострадавшего в теплое помещение, где пораженный участок отогревается в теплой воде. Однако следует помнить, что недопустимо проводить согревание, используя источники тепла, температура которых превышает 40ОС.

Это связано с тем, что подвергшиеся охлаждению ткани очень чувствительны к перегреванию из-за нарушений механизмов естественной терморегуляции, возникших в процессе холодовой травмы.

Для восстановления кровообращения нужно растереть отмороженные участки теплой чистой рукой или мягкой тканью до покраснения (избегать при растирании механических повреждений!), затем обработать спиртом и смазать стерильным вазелиновым маслом.

Широко распространенное заблуждение об эффективности растирания отмороженных участков снегом не соответствует действительности. Такое растирание не только не способствует согреванию, а, наоборот, еще больше охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше температуры снега. Кроме того, при растирании снегом кожа может повреждаться мелкими кристаллами льда. Эти микротравмы в последующем могут явиться причиной инфекционных осложнений, в том числе и рожистого воспаления.

Растирание отмороженных участков снегом недопустимо!

При накладывании асептической повязки на пораженный участок необходимо утеплить ее ватой, а также произвести транспортную иммобилизацию.

Пораженных с холодовой травмой целесообразно напоить горячим сладким чаем или кофе, накормить горячей пищей, можно после согревания дать выпить 50—100 г водки.

Пострадавшие с отморожениями верхних конечностей эвакуируются самостоятельно или транспортом в положении сидя. При отморожениях нижних конечностей эвакуация осуществляется на санитарном или приспособленном транспорте в положении лежа на носилках.

20.3.2. Первая врачебная помощь

Объем первой врачебной помощи пострадавшим с отморожениями включает в себя контроль за правильностью наложения повязок и исправление их в случае необходимости, продолжение согревания, попыток нормализации кровообращения в отмороженных участках, а также введение противостолбнячной сыворотки, инъекции антибиотиков, анальгетиков. Производят также оценку общего состояния пострадавших. При нарушении сердечно-сосудистой деятельности,

336

дыхания назначают инъекции 10% сульфокамфокаина — 2,0 мл или 20% маслянистый раствор камфоры — 2,0 мл, 10% раствор кофеина — 1,0 мл, 5% раствор эфедрина — 1,0 мл, 1% раствор лобелина — 1,0 мл и др.

Принимая во внимание, что при отморожении в первую очередь страдает периферическое кровообращение, патогенетически обоснованным является введение 0,25 % раствора новокаина параартериально. Выполняют также футлярную блокаду 0,25% раствором новокаина в количестве 200,0 мл на бедре или 100,0—150,0 мл на плече. Новокаин способствует устранению спазма сосудов, улучшает трофику, снижает болевые ощущения.

При отморожении стоп и кистей наиболее удобно проводить согревание, погрузив пораженную конечность в ванну или другую емкость (таз, ведро, кастрюлю и т.д.) с теплой водой. Начальную температуру воды подбирают с таким расчетом, чтобы она на 2 °С превышала температуру отогреваемого участка (обычно она составляет 25—30 °С). Далее температуру воды постепенно, в течение 15— 20 мин, повышают до 39—40 °С. Одновременно для более эффективного улучшения кровообращения в пораженных тканях погруженную в воду конечность осторожно массируют от периферии к центру руками или намыленной мягкой мочалкой, губкой. Как правило, через 30—40 мин после начала согревания и массажа кожа пораженной области (вне участков омертвения) розовеет, становится теплее. После этого конечность следует извлечь из воды, осушить, обработать пораженные участки 70 % спиртом и наложить асептическую повязку, утеплив ее ватой. Конечности придают возвышенное положение.

При поступлении пострадавших с общим охлаждением лечебные мероприятия должны начаться с восстановления нормальной температуры тела, однако при большом потоке пораженных проведение полноценного согревания невозможно. В таких случаях мероприятия по согреванию ограничиваются укутыванием и горячим питьем.

Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и для десенсибилизации целесообразно внутривенное введение 10 % раствора кальция хлорида в количестве 5,0—10,0 мл. С целью предупреждения развития острой почечной недостаточности при обширных отморожениях выполняют паранефральную двустороннюю новокаиновую блокаду. При тяжелых Холодовых поражениях, приводящих к остановке сердечной и дыхательной деятельности, проводятся мероприятия сердечно-легочной реанимации.

При появлении признаков развивающегося отека мозга, легких назначают внутривенно кортикостероидные гормоны (гидрокортизон — 50—80 мг, преднизолон — 25—30 мг), осмотические диуретики (15 % раствор маннита— 400,0 мл, лазикс — 20—40 мг).

Следует отдавать себе отчет, что полноценное лечение при холодовой травме может быть осуществлено лишь при оказании специализированной медицинской помощи, поэтому необходимо стремиться как можно раньше эвакуировать пораженных. Вся лекарственная терапия, включая инфузии растворов, может быть начата и проводиться в процессе транспортировки и не должна являться причиной, задерживающей эвакуацию.

В первую очередь санитарным транспортом эвакуируются пострадавшие с общим охлаждением всех степеней тяжести (за исключением агонирующих); во вторую очередь (санитарным или попутным транспортом) — с отморожениями (схема 20.1).

20.3.3. Квалифицированная медицинская помощь

Основной задачей квалифицированной медицинской помощи, помимо коррекции угрожающих жизни состояний, развивающихся при тяжелой холодовой травме (нарушение сердечной и дыхательной деятельности, мозговые нарушения, острая почечная недостаточность), является предупреждение гибели тканей, наступающей вследствие нарушения их кровоснабжения в ранние сроки реактивного периода.

Пострадавших с общим охлаждением средней и тяжелой степени, с признаками сердечнососудистой, дыхательной недостаточности, отека мозга, легких, острой почечной недостаточности — направляют в противошоковую, где им проводят согревание, комплекс мероприятий интенсивной терапии, а при необходимости — реанимационные мероприятия. Эти пораженные

338

20 мин, повышать ее до 38—40 °С. На таком уровне температура воды поддерживается до окончания согревания. В ванне производят массаж тела пострадавшего с помощью намыленных мочалок с осуществлением постоянного контроля температуры тела. Согревание в ванне продолжают до тех пор, пока температура в прямой кишке не достигнет 35°С. В большинстве случаев вся эта процедура занимает в среднем 1,5 ч. Наблюдая за общим состоянием пострадавшего, нужно следить за тем, чтобы он, погруженный в ванну (сознание его может быть спутано или вообще отсутствовать), не захлебнулся. Необходимо также следить, чтобы вода в ванне была не слишком горячей.

Более удобно и весьма эффективно согревание при помощи потока теплого воздуха (при отсутствии специального оборудования можно воспользоваться электрическими фенами). Во избежание ожогов необходимо следить за тем, чтобы температура согревающей жидкости или воздуха не превышала температуру тела пациента более чем на 2 ОС.

Применение для наружного согревания теплых грелок опасно: их температуру трудно точно регулировать, что может привести к ожогам в месте контакта грелки с кожей.

Промывание желудка теплой водой производится через введенный желудочный зонд. Если пострадавший в состоянии глотать, его нужно после промывания напоить горячим сладким чаем или кофе.

Внутривенное введение теплых растворов является важным компонентом согревания. Для этих целей лучше использовать 40% раствор глюкозы в количестве 40,0—60,0 мл, подогретый до 35— 40 °С. Помимо эффекта согревания при этом достигаются и другие цели:

—в кровяное русло вводится легкоусвояемый энергетический материал, особенно необходимый организму в этот период;

—восполняется недостаток углеводов, израсходованных при мобилизации энергетических ресурсов организма для увеличения теплопродукции (лабораторными данными доказано снижение уровня глюкозы в крови пострадавших);

—раствор глюкозы оказывает дезинтоксикационное действие.

Несмотря на то что полностью указанный комплекс мероприятий по согреванию пострадавших проводится при оказании квалифицированной медицинской помощи, при наличии соответствующих условий и времени отдельные (или все) его элементы могут быть осуществлены и ранее, что значительно улучшит прогноз.

При тяжелом охлаждении, как правило, развивается ацидоз, борьба с которым проводится при помощи внутривенных вливаний 5% раствора натрия бикарбоната (соды) в количестве

200,0—300,0 мл.

При общем охлаждении легкой степени бывает достаточно, как правило, одного согревания для ликвидации всех нарушений, вызванных действием холода. Однако выведение пострадавших из состояния гипотермии еще не означает наступления их выздоровления. В реактивном периоде могут отмечаться вялость, чувство усталости, может сохраняться некоторая скованность движений. Нередки простудные явления, вызванные воздействием холода (бронхиты, пневмонии и т.д.), требующие как соответствующей профилактики, так и терапевтических методов лечения в дальнейшем.

Пострадавшим с глубокими отморожениями (III—IV степени) крупных сегментов конечностей проводят внутриартериальное введение 0,25% раствора новокаина (10,0 мл) с добавлением 2,4% раствора эуфиллина (10,0 мл) и 2% раствора никотиновой кислоты (2,0 мл). Внутривенно проводят инфузионную терапию (реополиглюкин 800,0 мл; 5—10% раствор глюкозы 500,0 мл), а также вводят 2% раствор димедрола (2,0 мл), 2% раствор папаверина (2,0 мл), гепарин (10 000 ЕД). Производят туалет пораженных участков, н е удаляя при этом эпидермальных пузырей, и накладывают сухую асептическую, эмульсионную или спиртофурацилиновую повязку.

В специализированное отделение эвакуируют в первую очередь пострадавших с общим охлаждением средней тяжести и тяжелой степени после стабилизации жизненно важных функций организма, и во вторую очередь — с глубокими отморожениями (III—IV степени). Остальные пострадавшие (с общим охлаждением легкой степени и с поверхностными отморожениями I—

339

II степени) эвакуируются во вторую очередь в общехирургические отделения стационаров для легкопораженных.

20.3.4. Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь предусматривает рациональное лечение глубоких отморожений, общего охлаждения средней и тяжелой степени, коррекцию возможных нарушений гемодинамики, дыхательной недостаточности, неврологического статуса и других функций организма.

При поступлении таким больным целесообразно повторить внутриартериальное введение новокаина или осуществить футлярные блокады. Помимо улучшения периферического кровообращения, новокаин ускоряет процессы отторжения и регенерации. С этой же целью показана антикоагулянтная терапия в виде инъекций гепарина по 5000 ЕД до 4 раз в сутки в течение 7— 10 дней с постепенной отменой, назначение спазмолитиков (платифиллин 0,2 % раствор по 1,0 мл 2—3 раза в день, пахикарпин 3 % раствор по 2,0 мл 2—3 раза в день и др.). Использование перечисленных препаратов предотвращает развитие обширных некрозов, ускоряет мумификацию и демаркацию омертвевших участков.

При отморожениях I—П степени проводится консервативное лечение, состоящее в регулярной, через каждые 2—3 дня, смене повязок. При этом осуществляют туалет ран и накладывают повязки с синтомициновой эмульсией или с масляно-бальзамической мазью Вишневского. Хорошо зарекомендовали себя повязки с облепиховой мазью, каротолином. Пузыри, возникшие при отморожении II степени, можно не трогать или, при значительных их размерах, можно надрезать у основания (при соблюдении правил асептики) с целью удаления содержимого. В любом случае происходит полная эпителизация пораженной поверхности без каких-либо функциональных и косметических дефектов. Однако при нагноении содержимого пузыри должны быть обязательно удалены с последующим наложением повязок с растворами антисептиков (эктерицид, хлоргексидин, диоксидин, фурацилин, риванол и т. д.). Заживление ран происходит в течение 1—3 нед.

Лечение при отморожениях III степени должно способствовать более быстрому отторжению омертвевшей кожи и предупреждению местных инфекционных осложнений. Осуществляя первичный туалет пораженных участков, следует вскрыть пузыри, полностью удалить отслоившийся эпидермис, обработать рану 3 % раствором перекиси водорода и наложить повязку.

В период очищения раневой поверхности от нежизнеспособных тканей применяются повязки с растворами антисептиков, которые как бы «подсушивают» рану. Одновременно по мере отторжения пораженных тканей целесообразно проводить поэтапные некрэктомии. После очищения ран используются для стимуляции образования грануляций и эпителизации повязки с мазью Вишневского, мафенидом, синтомициновой эмульсией и др. Поскольку в большинстве случаев дефект кожи невелик, происходит самостоятельное заживление ран с образованием рубца, который, однако, может быть причиной косметического, а иногда и функционального дефекта. Поэтому, особенно при большой площади отморожения с дефектом мягких тканей, превышающим в диаметре 5 см, следует производить операцию свободной кожной аутопластики, что позволяет восстановить кожный покров, предотвратив образование посттравматических деформаций. Кожный трансплантат толщиной 0,25—0,3 мм берется дерматомом с передненаружной поверхности бедра. Для предупреждения отслойки трансплантата отделяемым гранулирующих ран производится его перфорация. Фиксация швами трансплантата по краям раны допустима, но технически трудно выполнима из-за его малой толщины. Учитывая это, рекомендуется прикрыть трансплантат одним слоем марли, фиксированной по краям раны клеолом. Сверху помещают салфетки, смоченные раствором антисептика. Аналогично обрабатывают и донорскую рану. При локализации отморожения в области суставов в послеоперационном периоде осуществляют фиксацию гипсовой лонгетой до 12—14 дней.

Первая перевязка производится на следующий день. С донорского участка снимаются все слои повязки, кроме внутреннего, который орошается аэрозолем полькортолона, оксикорта,

340

лифузоля и другими препаратами, образующими пленку, под которой происходит самостоятельная эпителизация. Через 12—14 дней марлю удаляют.

С основной раны также снимают все слои повязки, кроме внутреннего. Это делается для того, чтобы не травмировать пересаженный свободный трансплантат и создать ему наилучшие условия для приживления. Однослойную повязку обрабатывают спиртом. В местах промокания экссудатом стерильными ножницами марлю осторожно вырезают. Накладывают повязку с раствором антисептика. Перевязку основной раны осуществляют в среднем через 1— 2 дня. Внутренний слой марли бережно удаляют через 3—5 дней после операции. При большем сроке под действием экссудата происходит прилипание марли к трансплантату и «прорастание» ее эпителиальными элементами в местах перфораций. При неосложненном течении послеоперационного периода заживление ран происходит за 14—16 дней.

При отморожении IV степени целью консервативного лечения является создание благоприятных условий для отграничения омертвевших тканей. По существу оно не отличается от такового при отморожении III степени. В то же время, длительное консервативное лечение или отказ от операции при отморожении IV степени неоправданы. Такая тактика приводит к образованию изъязвляющихся рубцов, деформациям суставов, атрофии мышц, культям конической формы, не пригодным к протезированию. Кроме того, длительное сохранение омертвевшего участка опасно, так как он может явиться причиной развития инфекционных осложнений, сепсиса. Поэтому уже к концу первой недели после травмы (на 5— 6-й день) следует приступить к выполнению первого этапа оперативного лечения — некротомии, с последующим осуществлением второго этапа — некрэктомии. Совокупность этих оперативных вмешательств называется

первичной хирургической обработкой отморожений. Из самих названий этих операций сле-

дует, что врач действует в пределах мертвых тканей. Поэтому обезболивания не требуется и кровотечение, как правило, не наблюдается. Рассечение некротических тканей способствует оттоку отечной жидкости и раневого отделяемого. Благодаря этому влажная гангрена, способствующая развитию интоксикации и создающая реальную опасность распространения инфекции, переводится в сухую, протекающую более благоприятно. Некротомия осуществляется, отступя 1 см дистальнее демаркационной линии. Проводится несколько линейных продольных разрезов через некротические ткани. При этом разрезы не ограничиваются только кожей, а рассекаются и мышцы, которые при отморожении IV степени также омертвевают. В некоторых случаях первичная некротомия дополняется некрэктомией в виде вычленения явно нежизнеспособных сегментов конечностей в плюснефаланговых суставах, в суставах Лисфранка, Шопара или в голеностопном. Раны, образующиеся при этом, рыхло тампонируются салфетками, смоченными растворами антисептиков. Правильно проведенная некротомия положительно влияет на общее состояние больных и течение раневого процесса: снижается температура тела, улучшается аппетит, они становятся несколько бодрее, уменьшается воспалительная реакция окружающих тканей, более четко выявляется граница омертвения. Все это позволяет уже в первую неделю после некротомии осуществить следующий этап оперативного лечения — некрэктомию.

Отсечение нежизнеспособных тканей производится на 1—2 см дистальнее демаркационной линии, в пределах зоны некроза с тем, чтобы, не удалив ни миллиметра здоровых тканей, способствовать быстрейшему завершению процесса отграничения живых тканей от омертвевших и окончательной ликвидации воспалительной реакции в перифокальных тканях. Из особенностей техники некрэктомии при отморожении можно отметить следующие детали:

—в момент перерезки сухожилий следует несколько вытягивать их из раны, так как при их сокращении могут втягиваться омертвевшие участки сухожилий;

—допускается перепиливание диафизов плюсневых костей, а не вычленение в суставах, как это было принято раньше;

—при подозрении, что зона омертвения распространяется проксимальнее плюснефаланговых суставов, определению истинной демаркационной линии помогает удаление ногтей: в случаях сохранения признаков жизнеспособности мягких тканей под ногтевой пластиной спешить

сампутацией пальцев не следует.