ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.07.2024
Просмотров: 583
Скачиваний: 0
325
Тяжелообожженные (вторая сортировочная группа) эвакуируются после проведения противошоковых мероприятий на санитарном или приспособленном транспорте в положении лежа на носилках. Эвакуационный транспорт должен быть по возможности щадящим и быстрым (воздушный транспорт).
Тяжелообожженные второй сортировочной группы эвакуируются сразу после легкообожженных детей. Легкообожженные первой сортировочной группы эвакуируются после пострадавших второй сортировочной группы.
Указанный порядок может быть нарушен только в том случае, когда при наличии транспорта тяжелообожженные еще не подготовлены к эвакуации.
Агонирующие и находящиеся в состоянии клинической смерти эвакуации не подлежат. Однако если в процессе обследования и лечения они могут расцениваться как тяжелообожженные второй сортировочной группы, то их транспортировка проводится в соответствии с описанным порядком.
19.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
Основной задачей квалифицированной медицинской помощи является лечение по неотложным показаниям, выведение обожженных из ожогового шока и организация быстрейшей доставки пострадавших в специализированные лечебные учреждения.
Исходя из этого принципа, после дозиметрического контроля (в случае необходимости) и выделения нуждающихся в санитарной обработке, пострадавшие делятся на 4 группы:
— нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе по неотложным показаниям;
—подлежащие эвакуации в специализированные госпитали;
—легкообожженные;
—подлежащие амбулаторному лечению.
Впервую группу включаются пострадавшие с признаками асфиксии и обожженные в со-
стоянии шока.
Лечение асфиксии изложено в главе 5. Следует помнить, что трахеотомия должна проводиться только в случаях недостаточной эффективности консервативных мероприятий.
Лечение ожогового шока проводится в течение 2—3 сут в зависимости от его продолжительности и включает следующие мероприятия:
— новокаиновые блокады;
— оксигенотерапию;
— инфузионную терапию;
— введение обезболивающих, сердечных и других патогенетических средств;
— гормоно-, витамино- и антибиотикотерапию;
— щелочное питье и щадящую диету.
Вкомплекс оказания квалифицированной помощи входит также декомпрессионная некрото-
мия.
Противошоковая терапия должна начинаться с новокаиновых блокад, с помощью которых достигается не только обезболивание, но и нормализация проницаемости капилляров.
Оксигенотерапия — обязательный элемент комплексного лечения при ожоговом шоке. Она особенно показана при ожоге дыхательных путей и поражении напалмом.
Инфузионная терапия — один из ведущих компонентов противошоковой терапии у обожженных. С учетом резкого ограничения или практического отсутствия всасывания жидкости из тканей при ожоговом шоке все препараты должны вводиться внутривенно или внутрикостно. Оптимальным вариантом является чрескожная пункция и катетеризация подключичной или бедренной вены. При этом следует помнить, что чем тяжелее шок, тем дальше, т.е. в более крупную вену, должен быть продвинут катетер. Для инфузионной терапии должны использоваться следующие растворы:
1) коллоидные (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, альбумин, протеин и т. д.); 2) кристаллоидные (4% раствор натрия гидрокарбоната, раствор Рингера, раствор натрия
хлорида, в том числе и для приготовления 0,1% раствора новокаина и т. д.);
326
3) бессолевые (10—40% растворы глюкозы, осмотические диуретики).
Осмотические диуретики вводят как можно раньше, но только после восполнения объема циркулирующей крови!
Всреднем на лечение ожогового шока затрачивается 6 л жидкости в сутки (по 2 л коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов).
Впервые 8 ч переливают половину суточной дозы. В течение 2 суток половину суточной дозы 1-го дня. Существуют и другие расчеты объема и состава инфузионной жидкости.
Так, например, ежедневно переливают по 2 л 0,5% раствора глюкозы.
Кроме того, в первый день вводят коллоидные и кристаллоидные растворы из расчета 0,5 и
1,5 мл соответственно на величину произведения массы тела (в килограммах) на площадь поражения (в процентах). На второй день вводят 3/4 или 1/2 дозы этих растворов. Вводят анальгетики, в том числе и наркотические (промедол, анальгин, баралгин, димедрол, пипольфен и т.д.). Хороший эффект достигается при использовании нейролептиков, сердечных гликозидов, кофеина, АТФ и кокарбоксилазы.
Гормонотерапия при ожоговом шоке носит не стимулирующий, а заместительный характер. Поэтому применение АКТГ и его аналогов противопоказано. Обязательно вводят кортикостероиды (гидрокортизон или его аналоги) и инсулин.
Витамины С, В, и В6 можно вводить внутривенно в общей смеси с гормонами и сердечными гликозидами.
Щелочное питье и щадящая диета назначаются при отсутствии рвоты. Щадящей считается такая диета, которая не вызывает брожения в кишечнике и не способствует развитию (усугублению) метеоризма.
Вспециализированные госпитали направляют обожженных без ожогового шока или вышедших из него, у которых возможно развитие II—III фаз ожоговой болезни. Туда же переводят пораженных с глубокими ожогами небольшой площади, однако требующими в дальнейшем оперативного лечения.
Легкообожженных с поверхностным поражением переводят в общехирургический ста-
ционар или направляют на амбулаторное лечение в зависимости от обширности и локализации ожога.
327
19.3.4.Специализированная медицинская помощь
Вспециализированных госпиталях проводят лечение острой ожоговой токсемии, септикотоксемии, профилактику и лечение ожогового истощения, других осложнений ожоговой болезни, местное лечение ожоговых ран и их последствий.
Комплексное лечение при общих изменениях во II—III фазах ожоговой болезни включает дезинтоксикацию, коррекцию токсемии, гипо- и диспротеинемии, профилактику инфекционных осложнений и тканевой гипоксии.
Основное внимание уделяют переливанию крови, ее препаратов и кровезаменителей (в том числе и для парентерального питания), антимикробной терапии, включая применение антибиотиков, антисептиков, сульфаниламидных препаратов. Важное значение имеет полноценное питание (200—250 г белка в сутки).
Исход лечения в основном определяет заживление ожоговых ран. При возможности производят первичную хирургическую обработку, включающую первичную некрэктомию (до начала отторжения струпа) и первичную кожную пластику.
В остальных случаях ожоговую рану до отторжения струпа ведут под повязками или помещают больного в камеру с ламинарным потоком стерильного воздуха. После отторжения струпа и подготовки грануляций производят кожную пластику (вторичная кожная пластика). Для закрытия дефекта кожи после глубокого ожога чаще всего применяют пластику свободным кожным лоскутом. Аутокожу для пластики толщиной около 0,3 мм берут дерматомным мето-
дом (рис. 19.4).
Для закрытия обширных дефектов, значительно превышающих размеры донорского места, используют сетчатый лоскут. Взятый дерматомный лоскут с помощью специальных фрез или шаблонов перфорируют продольными насечками в шахматном порядке, сохраняя узкие промежутки кожи. При растяжении сетчатый лоскут увеличивается в 5—12 раз (рис. 19.5). На месте приживления перемычек лоскута сохраняется нормальная кожа, а в промежутках образуется нежный рубец. В том случае, когда, кроме кожи, необходимо пересадить и подлежащие ткани, пользуются пересадкой лоскута на питающей ножке (так называемый острый лоскут, мигрирующий стебель Филатова или одномоментная пересадка лоскута с питающими сосудами). В
328
последнем случае сосуды лоскута — артерия и сопровождающие вены — соединяют с соответствующими сосудами реципиента микрохирургическим методом.
Вопросы для самоконтроля
1.При сливном ожоге передней поверхности груди, живота и циркулярном ожоге всей левой нижней конечности площадь ожога составит:
а) 45 %; б) 27 %; в) 36 %; г) 42 %; д) 30 %.
2.При ожоге ША степени поражаются:
а) только эпидермис; б) кожа до росткового слоя; в) кожа на всю глубину;
г) кожа и подкожная клетчатка; д) кожа, подкожная клетчатка и мышцы.
3.При оказании первой врачебной помощи пострадавшим в состоянии ожогового шока производят: а) введение наркотических анальгетиков; б) двустороннюю паранефральную блокаду; в) переливание кровезаменителей; г) первичный туалет ожоговой раны.
4.О выходе пострадавшего из состояния ожогового шока свидетельствует:
а) нормализация диуреза; б) гипертермия тела;
в) повышение систолического давления до 80 мм рт. ст. и более; г) полиурия.
5.Какие клинические признаки свидетельствуют о глубоких ожогах? а) отечность и гиперемия кожных покровов; б) наличие на ожоговой поверхности струпа;
в) наличие на ожоговой поверхности небольших и ненапряженных пузырей с жидкостью желтоватой окраски; г) наличие на ожоговой поверхности пузырей с геморрагическим содержимым.
6.Определите прогностический индекс (ПИ) и прогноз у пострадавшего 48 лет со сливными ожогами обеих верхних конечностей, головы, шеи и верхних дыхательных путей.
а) ПИ = 47 — прогноз благоприятный; б) ПИ = 75 — прогноз относительно благоприятный; в) ПИ = 85 — прогноз сомнительный; г) ПИ =103 — прогноз неблагоприятный.
7.У пострадавшего после термического ожога имеется сплошной циркулярный струп на всей правой верхней конечности; по всей поверхности левой верхней конечности и по всей поверхности правой нижней конечности — гиперемия, множественные пузыри со светлым содержимым. Определите индекс Франка (ИФ) и прогноз.
а) ИФ = 27 — прогноз благоприятный; б) ИФ = 54 — прогноз относительно благоприятный; в) ИФ = 72 — прогноз сомнительный; г) ИФ = 99 — прогноз неблагоприятный.
329
Глава 20. Холодовая травма
20.1. Виды холодовой травмы
Различают местную и общую реакции организма на воздействие низких температур: отморожение и общее охлаждение, или замерзание.
20.1.1. Отморожение
Отморожение — патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды.
В мирное время отморожение встречается у 0,07% всех госпитализированных больных и наступает, как правило, у людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или во время экстремальных ситуаций (при несчастных случаях на море, суше, в воздухе, главным образом, в северных широтах). Во время войн отморожения приобретают массовый характер. Так, в период первой мировой войны французская армия ежегодно теряла от отморожения в среднем 30 тыс. солдат и офицеров. Во время второй мировой войны лишь в одной 16-й немецкой армии зимой 1942 г. было зарегистрировано 19 тыс. случаев отморожений.
Под воздействием холодовой травмы патологические процессы начинают развиваться при снижении температуры тканей до 35— 33° С. Из этого следует, что отморожения могут
возникнуть и при температуре окружающей среды выше 0° С.
Вэтих случаях важную роль играют наличие отягчающих факторов, таких как повышенная влажность, ветер, длительность воздействия. Необходимо также учитывать, что развитию Холодовых поражений способствует понижение сопротивляемости организма вследствие переутомления, истощения, авитаминоза, перенесенных заболеваний и ранений, кровопотери и т.п. Особая роль в возникновении холодовой травмы принадлежит одежде и обуви. Тесные, плохо подогнанные одежда и обувь, сдавливая ткани, нарушают кровообращение в них, что снижает сопротивление холодовой травме. Значительно возрастает опасность таких поражений при ношении промокшей обуви и влажной одежды. Наконец, отморожению способствуют заболевания, понижающие местную сопротивляемость тканей. К ним относятся патологические изменения периферических сосудов, нервно-трофические расстройства, ранее перенесенные отморожения и др.
При отморожении структура пораженных тканей в первое время не отличается от структуры нормальных. Это объясняется тем, что под действием низких температур после истощения возможностей местной терморегуляции происходит замедление биохимических и биологических процессов в охлажденном участке. В этих условиях не могут адекватно функционировать физиологические системы, обеспечивающие тканевое дыхание, обмен веществ, нервную регуляцию. В первую очередь страдает сосудистая иннервация, происходит спазм сосудов и как следствие этого — ишемия тканей. При продолжающемся воздействии холода в пораженных структурах, лишенных под действием гипотермии связей с центрами жизнеобеспечения, обменные процессы все больше извращаются, что приводит в конечном итоге к некрозу с последующим развитием реактивного воспаления в окружающих тканях.
Вклиническом течении отморожения различают два периода: скрытый и реактивный.
Вскрытом периоде субъективные ощущения сводятся к специфическому ощущению холода, покалыванию и жжению в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Гиперемия отмороженных участков сменяется резким побледнением. Этими признаками
иисчерпывается скудная симптоматика. Ни глубины некроза, ни его распространения в этом периоде определить нельзя.
Чем дольше продолжается скрытый период, тем больше разрушение тканей.
Однако степень этого разрушения можно определить только после согревания отмороженных участков тела.
Вреактивном периоде, наступающем после согревания пораженных участков, начинают развиваться признаки отморожения, включая клиническую картину некроза и симптомы реактивного воспаления.