ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Дайте определение упомянутым эпонимным (по авторам) симптомам.

3. Опишите последовательность лечебно-диагностических мероприятий на стационарном этапе.

4. Определите наиболее вероятный механизм развития острого состояния больной З.

5. Назовите операции, которые могут потребоваться для лечения больной З. и укажите сроки из выполнения.

Ответ

1. Острый калькулёзный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Острый билиарный панкреатит.

2. Симптом Кертэ - напряжение передней брюшной стенки в области проекции поджелудочной железы, симптом Мейо-Робсона – болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу, симптом Воскресенского – исчезновение пульсации брюшной аорты.

3. Исследование общего анализа крови, концентрации амилазы, билирубина, экстренная дуоденоскопия с папиллосфинктеротомией, в/в инфузионная терапия + анальгетики + спазмолитики + антибиотики, при подозрении на панкреонекроз/деструктивный холецистит – лапароскопия. В диагностическую программу может быть включено КТ брюшной полости.

4. Наиболее часто общий желчный и панкреатический протоки соединяются в единое устье, конечным отделом которого является большой сосочек двенадцатиперстной кишки. При острой блокаде устья папиллы камнем развивается протоковая гипертензия, что инициирует острый панкреатит.

5. В экстренном порядке при поступлении – папиллосфинктеротомия, литоэкстракция, лапароскопия; в фазу секвестрации и гнойных осложнений – диагностические пункции, чрескожное дренирование жидкостных образований, лапаро/люмботомия, оментобурсостомия, секвестрэктомия, дренирование забрюшинного пространства

Задача 29

Больная 22 лет доставлена в приёмное отделение через 4 часа с момента начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, неоднократную рвоту.

Боли в животе появились через два часа после еды, был скудный стул, который не принёс облегчения. Два года назад оперирована по поводу травматического разрыва подвздошной кишки. Объективно: температура тела 36,2°С, пульс 60, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 130/80 мм. рт. ст. тоны сердца ясные. Язык влажный, обложен белым налётом. От мечевидного отростка до пупка окрепший послеоперационный рубец. Живот асимметричный за счёт правой половины, отстаёт в акте дыхания, при пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. Мышцы живота не напряжены, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный, при перкуссии высокий тимпанит, аускультативно – звонкие кишечные шумы. Анализ крови – эритроциты 5,9х10¹²/л, гемоглобин 157 г/л, лейкоциты 16,2х10⁹/л, СОЭ 18 мм/час.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назначьте дополнительные методы обследования, назовите характерные для данной патологии признаки, которые могут быть выявлены этими методами.

3. Напишите лист назначений данной больной.

4. Назовите показания к оперативному лечению при данной патологии.

5. Дайте объяснение изменениям в анализе крови.

6. Расскажите известные Вам классификации рассматриваемой в задаче патологии.

---

Ответ

1. Острая спаечная тонкокишечная непроходимость.

2. Рентгенография брюшной полости (чаши Клойбера, «арки», складки Керкринга, дилатация кишки, симптом «органных труб»), УЗИ брюшной полости (диаметр кишечных петель, жидкость в просвете кишок). Контроль пассажа взвеси сульфата бария по кишечнику (симптом «стоп-контраста»).

3. Голод, режим палатный, паранефральная новокоиновая блокада или продленная перридуральная анестезия; очистительная клизма до и после инфузии, в/в капельно: р-р Рингера 1000 мл, р-р глюкозы 5% - 1000 мл, калия хлорид 10% - 20 мл, магния сульфат 25% - 15 мл, р-р новокаина 0,25% - 80 мл; в/м: анальгин 50% - 2 мл х 3 раза в день, папаверин 2% - 2 мл х 2 раза в день. Контроль пассажа бария.

4. Признаки странгуляционной непроходимости и признаки перитонита – показания для экстренной операции. Отсутствие эффекта от консервативной терапии – показание для срочной операции.

5. Лейкоцитоз – признак системного воспалительного ответа, повышение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов – признак гемоконцентрации.

6. Непроходимость классифицируется на механическую (обтурационная, странгуляционная) и динамическую (паралитическая, спастическая). Полная и частичная ОКН. Спайки – шнуровидные, плоскостные, перепончатые, тракционные, сальниковые сращения. По локализации – париетальные, висцеропариетальные, вицеро-висцеральные.

Задача 30

Больной М., 28 лет, находясь на спортивных сборах, после приёма лёгкого завтрака почувствовал внезапные резкие боли во всех отделах живота, которые носили нестерпимый характер, не купировались анальгетиками и спазмолитиками, сопровождались тошнотой двукратной скудной рвотой, содержимым желудка, не приносящей облегчения. Дизурических расстройств не было. Через 5 часов с момента заболевания бригадой скорой помощи больной доставлен на приёмный покой. При сборе анамнеза выяснилось, что в течение 5 лет больной страдает язвенной болезнью, при этом последнее обострение отмечалось 2 года назад, лечился самостоятельно. В детстве больной перенёс аппендэктомию. В остальном anamnesis vitae без особенностей. Общее состояние больного – тяжёлое, положение вынужденное: лёжа на правом боку с прижатыми ногами к животу, кожный покров бледный. При обследовании органов дыхания особенностей не выявлено. Пульс 100 ударов в минуту. АД 135/90. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот незначительно вздут, симметричен, напряжён, болезненный во всех отделах. Больной щадит живот при дыхании. При перкуссии высокого тимпанита не определяется. Печёночная тупость сохранена. При аускультации перистальтика ослаблена. Симптом Щёткина-Блюмберга, Раздольского отрицательные, симптом Менделя слабоположительный во всех отделах живота. Шума плеска, шума падающей капли не определяются. Поясничная область безболезненна, симметрична, симптом покалачивания отрицательный. Ректально – болезненности, инфильтратов не определяются, кал коричневого цвета. Дополнительные обследования: ОАК- эр. – 4,2 х 10 ¹²/л , гемоглобин 140 г/л, лейкоциты – 12, 8 ⁹ /л., гематокрит – 0,52; ОАМ – уд. вес – 1018, белок – отр., микроскопия – эрит. – 7-8, лейкоциты – 1-2 в п/зр., диастаза мочи - 128 ед. Амилаза крови 128 ед, билирубин – 8,6 мк/моль/л, мочевина – 9,8 ммоль/л. К- 3,1 ммоль/л; Обзорная рентгенография живота – отмечается пневматоз тонкой кишки, несколько кишечных арок, на уровне межосной линии в проекции средней мезогастральной области отмечается единичный уровень жидкости, ширина уровня жидкости которого значительно выше столба газа над ним, свободного газа под куполами диафрагмы не выявлено, газовый пузырь желудка обычной формы. УЗИ – почки обычных размеров, формы, чашечно-лоханочная система обеих почек не расширена; печень не увеличена, очаговых и диффузных изменений нет. Желчный пузырь – 7,5 х 2,5 мм, без воспалений, без камней. Поджелудочная железа – головка – 2,3, тело – 2,0, хвост – 1,9 см. Ткань её однородна. В брюшной полости небольшой количество свободной жидкости, тонкая кишка дилятирована, в некоторых отделах диаметр ее до 4 см.

---

Вопросы:

1. Определите предварительный диагноз.

2. Обосновать с какими заболеваниями следует дифференцировать клиническую картину, выявленную у больного,

3. Проанализируйте результаты дополнительных методов обследования.

4. Определите и обоснуйте лечебную тактику.

5. Составить прогноз в отношении жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности

6. Обосновать патогенез изменений гомеостаза больного М.

1. Предварительный диагноз – острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость.

2. с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, почечной коликой, острой странгуляционной кишечной непроходимостью.

3. В общем анализе крови имеются признаки гемоконцентрации, лейкоцитоз; в биохимических показателях несколько повышена мочевина крови, отмечается гипокалиемия; в общем анализе мочи прослеживается микрогематурия; на обзорной Rg-грамме живота следует определить признаки острой тонкокишечной непроходимости; по данным УЗИ – печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и почек патологических признаков не выявлено, следует обратить внимание на наличие свободной жидкости в брюшной полости и дилатацию токой кишки до 4 см.

4. У больного выявлены признаки острой спаечной странгуляционной тонкокишечной непроходимости. Показана экстренная операция. При наличии подготовленной бригады возможна попытка эндоскопического рассечения спаек с ревизией тонкой кишки. При неэффективности лапаротомия. План оперативного вмешательства: общая анестезия, комбинированный эндотрахеальный наркоз. Доступ срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, рассечение спайки, оценка жизнеспособности кишки (цвет и блеск серозной оболочки, пульсация сосудов брыжейки, перистальтика кишки, тургор её стенок). При выявлении нежизнеспособности кишки – резекция в пределах 40 см в проксимальном направлении и 20 в дистальном от видимой границы нежизнеспособности кишки, с восстановлением проходимости кишечной трубки. При жизнеспособности кишечника выполняется декомпрессия кишки назоинтестинальным дренажом и деконтоминацией кишечника. Санация брюшной полости. Ушивание раны.

5. Прогноз в отношении жизни благоприятный при своевременно выполненной операции. В отношении выздоровления по поводу спаечной болезни прогноз неблагоприятный. Спайки в брюшной полости после операции останутся и могут формироваться новые. При это сохранится риск повторных эпизодов спаечной кишечной непроходимость. Следует учитывать, что вероятность формирование новых спаек после лапароскопической операции значительно ниже, чем после традиционной лапаротомии. В отношении восстановления трудоспособности следует отметить, что после операции на период стационарного и амбулаторного лечения больной будет временно нетрудоспособен. Ориентировочные сроки нетрудоспособности после лапароскопической операции 20-30 дней. После лапаротомии 30-40 дней.

6. При странгуляционной спаечной кишечной непроходимости происходит сдавление или внутреннее ущемление не только какого-то отдела кишки, но и ее брыжейки, при этом нарушается кровоснабжение и быстро развивается интоксикация. Также одновременно происходит потеря жидкости в просвет приводящего отдела тонкой кишки с формированием гиповолемии, гемоконцентрации и синдрома водно-электролитных нарушений.

---

Задача 31

Больной 64 лет обратился на прием к хирургу поликлиники с жалобами на чувство тяжести в эпигастрии, тошноту ежедневную рвоту съеденной пищей, общую слабость, повышенную утомляемость потерю веса, плохой аппетит. В анамнезе хронический анацидный гастрит. Ухудшение состояния стал отмечать в течение трех месяцев, когда перечисленные симптомы постепенно прогрессировали, лечился амбулаторно по поводу гастрита, получал прокинетики, ферменты. Улучшения от проводимого лечения больной не отмечал, вновь обратился за медицинской помощью. При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожный покров бледноват, больной пониженного питания. В легких везикулярное дыхание, хрипы единичные, сухие. Тоны сердца ритмичные, чсс. - 88 в мин. АД – 110/70 мм рт.ст. Язык обложен серым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Печень, селезенка не пальпируются. Инфильтратов в животе не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторно притупления в отлогих местах живота не определяется. В эпигастрии определятся шум плеска, нижняя граница желудка определяется на 5 см ниже пупка. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул 1 раз в 2-3 дня, скудный. Анализ мочи без патологических изменений. Анализ крови эр. – 2,75*10*12/л, Hb – 98 г/л, цв. показатель 0,84, л – 8,4*10*9/л, СОЭ – 32 мм/час.

Вопросы:

1. Определите, какие синдромы следует выделить в клинической картине больного.

2. Установите предварительный диагноз.

3. Определите план обследования больного.

4. Перечислите возможные фоновые заболевания, которые могут предшествовать данной болезни

5. Перечислите виды оперативного лечения.

Ответ

1. Следует выделит диспептический сидромкак ведущий, также синдром малых признаков, анемический.

2. Рак пилорического отдела желудка, субкомпенсированный пилоростеноз.

3. Биохимические анализы крови – ионограмма, протеинограмма, коагулограмма, мочевина, креатинин; УЗИ брюшной полости, рентгенография груди, ФГДС с биопсией, контрастная рентгенография желудка.

4. Полипы желудка, язвенная болезнь желудка, хронический атрофический гастрит, хронический гипертрофический гастрит (болезнь Минитрие).

5. Радикальные методы лечения – дистальная субтотальная резекция желудка с сальниками и лимфаденэктомией, гастрэктомия; паллиативная операция - гастроэнтероанастомоз

Задача №32

У беременной поликистоз почек. Возраст больной 34 года, беременность вторая, срок 10 недель. Первые роды десять лет назад, беременность протекала без осложнений. Больная отмечает периодические ноющие боли в пояснице в течение последних четырех лет. Креатинин крови 0, 21 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 55 мл/мин. В анализах мочи умеренная лейкоцитурия, от 15-20 до 30-40 в поле зрения. Удельный вес мочи 1008-1014. Артериальное давление в пределах нормы.

---

Вопросы:

Как должен быть сформулирован диагноз с учетом имеющихся осложнений основного заболевания?

Каких осложнений поликистоза у больной пока нет?

Можно ли разрешить вынашивание беременности в данном случае?

Врачи каких специальностей должны принимать решение о возможности вынашивания беременности данной больной?

Какой жизненный прогноз у больной?

Ответ:

1. Основное заболевание: Поликистоз почек. Беременность 2, 10 недель.

Осложнения основного заболевания: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. ХПН – начальная стадия.

2.Артериальная гипертензия, нагноение кист, разрыв кисты.

3.Нет (ссылка на приказ МЗ РФ № 736).

4.Уролог, нефролог, кардиолог, акушер-гинеколог, представитель администрации ЛПУ.

5.При прогрессировании ХПН показаны перевод на программный диализ или трансплантация почки, ограничение трудоспособности с оформлением группы инвалидности через МСЭК.

Задача №33

Три дня тому назад у больной возник приступ почечной колики в правой поясничной области, после купирования которой у больной поднялась температура до 39 гр., был потрясающий озноб. В последующие дни больная отмечала постоянные ноющие боли в пояснице справа, ознобы и высокая температура сохранялись. При УЗИ выявлена пиелоэктазия справа, на обзорной урограмме на уровне L4 – контрастная тень размерами 0,8 х 0,7 см. В ан. крови L – 22 х 10, п/яд. 20 в п/зр. В ан. мочи белок 0,7 , L 7 – 10 в п/зр.

Вопросы:

1.Как должен быть сформулирован диагноз?

2.О чем свидетельствуют повторяющиеся ознобы у больной?

3.Почему лейкоцитурия по выраженности цифровых значений не коррелирует с лейкоцитозом крови?

4.Какие лечебные мероприятия и в какой последовательности должны быть проведены?

5.К какому осложнению может привести нарушение последовательности лечебных мероприятий?

Ответ:

1.Основное заболевание: МКБ. Камень верхней трети правого мочеточника.

Осложнения основного заболевания: Острый обструктивный правосторонний пиелонефрит. Правосторонняя почечная колика.

2.У больной имеется бактериемия, обусловленная пиеловенозными и пиелолимфатическими рефлюксами, которые приводят к проникновению бактерий из лоханки в кровь.

3.Правая почка заблокирована камнем, поэтому исследованию подвергается моча, поступающая в мочевой пузырь в основном из левой здоровой почки.

4.Первым лечебным мероприятием должно быть восстановление оттока мочи из правой почки (спазмолитики, катетеризация мочеточника, пункционная нефростомия). Затем назначают антибактериальную терапию и другие виды консервативного лечения пиелонефрита.

5.Может развиться сепсис, инфекционно-токсический шок, гнойный деструктивный пиелонефрит.

Задача №34

Мужчина, 47 лет, поступил в урологическое отделение городской больницы с жалобами на приступообразные боли в левой поясничной области с иррадиацией в передне-внутреннюю поверхность левого бедра и левое яичко, которые начались четыре часа назад. В течение последних трех лет периодически отмечает ноющие боли то в правой, то в левой поясничной области. В анамнезе: заболевание суставов, долихосигма. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Температура тела нормальная, пульс – 60 уд. в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, при пальпации мягкий, слабо болезненный в левом подреберье. Перистальтика не усилена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (+) слева. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Стул – склонность к запорам с детства. В анализе мочи уд. вес 1020, реакция кислая (РН – 5,0), белок 0,066 г/л, L 7-10 в п/зр., Er. 15-20 в п/зр., соли ураты +++. На обзорной урограмме теней контрастных конкрементов не выявлено. При УЗИ в среднем и нижнем сегментах обеих почек определяются гиперэхогенные образования с акустической тенью размерами от 6 до 9 мм в диаметре. Лоханка левой почки расширена.

---

Смотрите также файлы

• ОСУПиП_Контрольная работа.doc

• Креативные с ИТ (IT) модель и метод профессионального творчества.docx

• Реферат Технологии в системе человеческой деятельности. Признаки технологии..doc

• Курсовая_ОПиКП_Понятие предпринимательского права и его место в структуре российского права.doc

• Востриков. Основы теории непрерывных и дискретных систем регулирования.pdf