ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.07.2020
Просмотров: 321
Скачиваний: 3
Гемоконцентрация сменяется анемией, отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нарастают гипо- и диспротеинемия.
Возможны осложнения: бронхопневмония, токсический гепатит, вторичная почечная недостаточность, острые язвы желудка.
Период септикотоксемии
Связан с развитием нагноения в омертвевших и отторгающихся тканях ожоговой раны, с длительным существованием гранулирующих ран, что ведет к потере белков и электролитов, всасыванию продуктов распада ткани, бактериальной инвазии.
· Общее состояние тяжелое,
отмечаются большие колебания температуры, потеря аппетита, нарушение сна, диспепсические расстройства, нарастают анемия и белковый дефицит.
· Генерализация инфекции — сепсис с развитием пиемических очагов во внутренних органах. Осложнения инфекционной природы: пневмонии, острый холецистит, артриты и тромбофлебиты.
· При недостаточно интенсивном лечении развивается ожоговое (раневое) истощение с похуданием, атрофией мышц и фиксационными контрактурами, отеками, пролежнями.
· Нарушаются репаративные процессы в ожоговой ране: грануляции становятся бледными, кровоточивыми или исчезают совсем. Как и при сепсисе, в ране появляются очаги вторичного некроза.
· При благоприятном течении ожоговой болезни после очищения ран от некротизированных тканей и уменьшения местной воспалительной реакции наступают улучшение и стабилизация состояния.
Период реконвалесценции (выздоровления) начинается после завершения оперативного восстановления (кожной пластики) утраченного в результате ожога кожного покрова.
· Происходит заживление оставшихся небольших гранулирующих ран, нормализуются сон, аппетит, восстанавливаются масса тела и функции опорно-двигательного аппарата, купируются анемия, гипо- и диспротеинемия. Однако могут долго сохраняться последствия ожоговой болезни и ее осложнений (гепатит, нефрит и др.). Многие пострадавшие, перенесшие глубокие ожоги, нуждаются в дальнейшем в реконструктивно-восстановительном лечении по поводу рубцовых деформаций
Ожоговые ингаляционные поражения дыхательных путей
-
Ожоги кожных покровов нередко сочетаются с ингаляционным поражением органов дыхания (пламенем, раскаленными газами, дымом и другими продуктами горения), отравлением окисью углерода, общим перегреванием организма в результате воздействия тепловых потоков. Такие поражения относятся к многофакторным.
-
Существенно отягощают состояние пострадавших ингаляционные поражения органов дыхания. Различают ожоги верхних дыхательных путей (пламенем, раскаленными газами, горячим воздухом) и термохимические поражения средних и нижних их отделов дымом и нагретыми продуктами горения зажигательных смесей. У многих пострадавших такие ожоги сочетаются.
-
Основными симптомами поражения являются затруднение дыхания, кашель со скудной мокротой с примесью копоти, осиплость голоса вплоть до афонии, одышка.
-
При осмотре выявляются опаление волос носовых ходов, гиперемия и отечность слизистой оболочки рта и глотки, отложение копоти на ней, могут быть участки некроза белесоватого цвета. В наиболее тяжелых случаях ожога дыхательных путей вследствие отека голосовых складок и подскладочного пространства развивается асфиксия, а при поражении дыхательных путей продуктами горения — бронохоспазм.
-
На 2-3-и сутки высока вероятность отека легких, а в дальнейшем — пневмонии, гнойного трахеобронхита, ателектазов. Поражения дыхательных путей обычно сочетаются с ожогами лица, шеи, грудной клетки, но могут быть и изолированными.
Лечение ожогов-первая, доврачебная, первая врачебная помощь
Первая и доврачебная помощь.
Следует прекратить действие термического агента и удалить пострадавшего из зоны действия теплового излучения, дыма и токсичных продуктов горения.
Введение анальгетиков.
Одежду с обожженных участков не снимают, а разрезают и осторожно по частям удаляют.
На обожженную поверхность накладывают асептическую повязку из табельных перевязочных средств (малые и большие ватно-марлевые повязки, специальная первичная ожоговая повязка, индивидуальный перевязочный пакет), а при их отсутствии используют любую чистую ткань (полотенце, нательное белье и др.).
Перед наложением повязки не следует очищать обожженную поверхность от прилипшей к ней одежды, удалять (прокалывать) пузыри.
При общем перегревании следует положить на голову холодный компресс, снег или лед.
Находящимся в бессознательном состоянии вследствие отравления угарным газом нужно обеспечить покой, обрызгать лицо водой, расстегнуть воротник и одежду, а при резком ослаблении или прекращении дыхания проводить искусственную вентиляцию легких.
Транспортировать обожженных нужно на носилках, но пострадавший не должен лежать на пораженной стороне. Перекладывание на носилки облегчается, если заранее под пострадавшего подложить плащ-накидку. Транспортной иммобилизации при ожогах не требуется.
Во время транспортировки, особенно зимой, следует заботиться о защите обожженных от охлаждения. Повышенная теплоотдача при обширных ожогах способствует переохлаждению и развитию шока.
Пострадавшим дают пить соляно-щелочной раствор (1 чайная ложка питьевой соды и 1 чайная ложка поваренной соли на 1 л воды).
Первая врачебная помощь
Прежде всего выделяют пострадавших, нуждающихся во врачебной помощи по неотложным показаниям: в состоянии тяжелого ожогового шока, с выраженными признаками нарушения гемодинамики (слабый и частый пульс, резкая и устойчивая гипотензия, озноб, жажда, рвота), ингаляционным поражением дыхательных путей (затрудненное дыхание, признаки бронхоспазма, угроза развития асфиксии), отравлением угарным газом (адинамия, спутанность или потеря сознания), общей гипертермией (сосудистый коллапс). Эвакуация этих пострадавших без срочной реанимационной помощи опасна для жизни.
Тяжело обожжённым, находящимся в состоянии шока, внутривенно вводят глюкозосолевые растворы, реополиглюкин или другие плазмозамещающие растворы общим объемом до 1,5-2 л.
Вводят анальгетики в сочетании с атропином, димедролом или пипольфеном, по показаниям — сердечно-сосудистые средства.
Для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой оболочки гортани при поражении органов дыхания применяют кортикостероиды (30-60 мг преднизолона или 120-200 мл гидрокортизона внутривенно или внутримышечно), вводят эуфиллин, антигистаминные препараты.
Показанием к трахеостомии является асфиксия в результате обтурации верхних дыхательных путей и нарушения бронхиальной проходимости.
При отравлении окисью углерода вводят внутривенно реополиглюкин (400 мл), 40 % раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой; для быстрейшей диссоциации карбоксигемоглобина проводят ингаляции кислорода или кислородно-воздушной смеси.
Пострадавшим с явлениями сосудистого коллапса в результате общей гипертермии назначают анальгин внутримышечно, вводят изотонический раствор хлорида натрия внутривенно.
При ожогах век и глазного яблока закапывают в конъюнктивальный мешок 2-3 капли 0,1 % раствора дикаина, за веки стеклянной палочкой закладывают 5 % синтомициновую (левомицетиновую) или 10-30 % сульфациловую мазь. Этими же мазями смазывают обожженные участки кожи век и лица. На время эвакуации на поврежденный глаз накладывают сухую стерильную повязку.
Столбнячный анатоксин вводят всем обожженным, антибиотики — только тяжело обожженным.
Квалифицированная медицинская помощь.
Главной задачей этого этапа эвакуации является оказание неотложной реанимационно-противошоковой помощи в полном объеме при тяжелых ожогах и многофакторных поражениях. Этому должна предшествовать медицинская сортировка поступивших обожженных с целью определения тяжести поражения и нуждаемости в медицинской помощи, прежде всего неотложной.
В неотложной квалифицированной медицинской помощи нуждаются тяжело обожженные, находящиеся в состоянии ожогового шока, а также обожженные с поражением дыхательных путей, отравлением окисью углерода и общим перегреванием от воздействия тепловых потоков в зоне горения зажигательных смесей или пожаров независимо от тяжести ожогов.
После катетеризации одной из центральных вен проводят внутривенное вливание жидкостей и медикаментозных средств, берут кровь для лабораторных исследований.
Вводят
постоянный катетер в мочевой пузырь
для наблюдения за диурезом
в течение
всего периода шока. Накладывают повязки
(при их отсутствии) на обожженную
поверхность.
Тяжело обожженным с признаками шока осуществляют весь комплекс противошоковой терапии с целью восполнения объема циркулирующей крови и восстановления эффективной гемодинамики, коррекции водно-электролитного баланса, устранения нарушений функции почек и метаболических расстройств, восполнения белкового дефицита:
Кристаллоидные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, лактасол), коллоидные синтетические (реополиглюкин, полидез, реоглюман), нативная плазма, альбумин, протеин, бессолевые растворы (новокаин, глюкоза).
В 1-е сутки необходимо ввести раствор из расчета 2-3 мл/кг на 1 % площади ожога. Максимальный объем инфузии в 1-е сутки не должен превышать 7-8 л, при этом за первые 12 ч вводится 2/3 этого количества. На 2-е сутки объем вливаемых растворов уменьшается на 1/3. Соотношение кристаллоидных и коллоидных инфузионных средств при легком ожоговом шоке 1:1, при тяжелом и крайне тяжелом — 1:2.
В тяжелых случаях для стимуляции гемодинамики и уменьшения капиллярной проницаемости показано введение кортикостероидных гормонов (преднизолон до 250 мг/сут, гидрокортизон до 1000 мг/сут).
Устранение метаболического ацидоза достигается вливанием 5 % раствора бикарбоната натрия: 200 мл при легком, 300-450 мл при тяжелом и крайне тяжелом шоке.
Функция почек и диурез нормализуются введением маннитола, лазикса, фуросемида или 30 % раствора тиосульфата натрия (25-30 мл 3-4 раза в сутки).
Для устранения гипонатриемии необходимо ввести 500-700 ммоль/сут натрия, при этом обычно купируется и гиперкалиемия.
Восполнение белкового дефицита обеспечивается введением плазмы, сывороточного альбумина.
Для профилактики инфекционных осложнений вводят антибиотики (преимущественно внутривенно) и сульфаниламиды.
При отравлении обожженных окисью углерода проводят ингаляции кислорода (карбоген), внутривенно вводят новокаин (50 мл 0,25-0,5 % раствора), 40 % раствор глюкозы (150-200 мл), 5% раствор аскорбиновой кислоты (20-30 мл), внутримышечно вводят 2 мл 5% раствора витамина В, противосудорожные средства.
При расстройстве дыхания назначают 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно, а в тяжелых случаях прибегают к аппаратной искусственной вентиляции легких.
Комплекс мер при ингаляционном поражении дыхательных путей включает ингаляции с протеолитическими ферментами и антибиотиками, введение эуфиллина для стабилизации легочного кровообращения, кортикостероидных гормонов (преднизолон по 30-60 мг 3-4 раза в сутки).
Пострадавшим с явлениями острого отека легких следует придать полусидячее положение, проводить ингаляции кислорода, пропущенного через спирт, наложить жгуты на конечности для создания венозного застоя.
При возникновении ларинготрахеальной непроходимости (асфиксии) делают трахеостомию, а при раннем развитии гнойного трахеобронхита — микротрахеоцентез и в трахеобронхиальное дерево через тонкую пластмассовую трубку вводят раствор протеолитических ферментов и антибиотиков.
При гипертермии вводят внутримышечно 1 мл 50 % раствора анальгина или 5 мл реопирина и одновременно 5000 ЕД гепарина.
До полного выведения из состояния ожогового шока, устранения опасных для жизни проявлений многофакторного поражения пострадавшие нетранспортабельны.
Выведение из шока определяют по нормализации диуреза и артериального давления, незначительной гемоконцентрации или ее отсутствию, прекращению рвоты и повышению температуры тела.
Специализированная медицинская помощь:
При поступлении обожженных в госпитали непосредственно из очагов поражения (минуя предыдущие этапы) им оказывают неотложную реанимационно-противошоковую помощь в полном объеме.
На первой или последующих плановых перевязках удаляют обрывки эпидермиса, вскрывают пузыри. При ожогах II-III степени предпочтительны эмульсионные или мазевые повязки, ожогах IIIa степени — повязки с растворами антисептиков (хлоргексидин, полимиксин) или мазями на водорастворимой основе (левосин, диоксидин).
Открытое лечение (без повязки) показано при ожогах лица: участки ожога 2-3 раза в сутки смазывают вазелиновым маслом, синтомициновой или иной эмульсией, обрабатывают раствором перманганата калия.
Основой лечения является оперативное восстановление погибшего в результате ожога кожного покрова путем аутодермопластики, которую производят раннего (на 3-5-е сутки) иссечения омертвевших тканей (некрэктомия) или после их ускоренного отторжения в результате применения некролитической мази, содержащей салициловую или бензойную кислоту, либо после самопроизвольного отторжения струпа и образования гранулирующей раны.
Осуществляют кожную пластику гранулирующих ран. О готовности их к операции свидетельствует образование сочных мелкозернистых некровоточащих грануляций. Наступает это обычно к концу 3-й недели после ожога (при применении некролитических мазей — на 5-7 дней раньше).
Восстановление кожного покрова производится только современными методами аутодермопластики (целыми или сетчатыми трансплантатами, «марочным» способом).
Поражения холодом. Периоды. Глубина отморожений.
В течении отморожений различают скрытый, или дореактивный, период, когда ткани находятся в состоянии гипотермии, и реактивный период, начинающийся после согревания.
В дореактивном периоде клинические проявления скудны, отмечаются лишь побеление или цианоз кожи пораженного участка, местное снижение температуры и потеря чувствительности, возможно уплотнение тканей вплоть до оледенения. Степень отморожения в дореактивном периоде установить невозможно.
В реактивном периоде появляются различные признаки воспаления и некроза, по которым диагностируют степень отморожения. Точный диагноз удается установить не ранее 2-3 суток после травмы.
Отморожения I степени характеризуются расстройствами кровообращения и иннервации без некроза тканей. Могут быть достаточно выраженными боли, зуд и парестезии. Кожа в реактивном пеориде становится цианотичной, развивается отек. Болевая чувствительность сохранена, из мест уколов выделяются капли алой крови. Указанные явления ликвидируются через 3-7 дней. Позднее отмечаются шелушение эпидермиса и повышенная чувствительность к холоду пораженных участков.
При отморожениях II степени наступает некроз эпидермиса (до базального слоя). На багрово-красной, иногда синюшной, отечной коже появляются пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Болевая чувствительность сохранена. Отмечается заметное капиллярное кровотечение из мест уколов. После удаления отслоенного эпидермиса обнажается болезненная, розовая, покрытая фибрином раневая поверхность. Заживление заканчивается через 2-3 нед, тугоподвижность суставов отмороженных пальцев может сохраняться несколько месяцев.