Файл: Karvasarskiy_B_D3939_Psikhoterapia_39__39.doc

Ограничения диапазона и интенсивности включения эмоций в процессе профессионального общения отмечали 81,2 % врачей-психотерапевтов, причем 25 % из них отмечали сформировавшуюся фазу сопротивления, то есть близкую к тотальной редукции эмоций. Степень ограничения эмоционального реагирования значительно превышала имеющееся напряжение, что свидетельствует как о высокой степени психологической защиты, так и о наличии неадекватной «экономии эмоций», ограничении эмоциональной отдачи, упрощении и сокращении процесса общения между врачом-психотерапевтом и пациентом.

Одним из доминирующих симптомов этой фазы является симптом «неадекватного избирательного реагирования». Для таких лиц характерен профессиональный навык экономии эмоций, ограничение эмоциональной отдачи за счет выборочного, менее интенсивного реагирования в ходе рабочих контактов, что свидетельствует о высоком уровне профессионализма. Второй доминирующий симптом «редукции профессиональных обязанностей» также достаточно выражен у врачей-психотерапевтов, то есть для них характерно использование в профессиональной деятельности упрощения процесса общения, стремление облегчить, сократить обязанности, которые требуют эмоциональных затрат.

III фаза — «истощения». Характеризуется падением общего энергетического тонуса. Эмоциональная защита в форме СЭС становится неотъемлемым атрибутом личности. Наличие эмоционального истощения было отмечено у 18,7 % врачей-психотерапевтов, причем выраженная степень эмоционального истощения («эмоциональное сгорание») — у 6,2 % врачей-психотерапевтов. Доминирующих симптомов в этой фазе выявлено не было.

Для врачей-психотерапевтов характерно наличие высокого уровня эмоционального напряжения, но благодаря высокой способности к сопереживанию, сочувствию, а также использованию различных способов сопротивления, как методов психологической защиты, им удается избежать появления эмоционального истощения.

В различных направлениях психотерапии для оптимизации процесса взаимоотношения врача-психотерапевта и больного в последние десятилетия получили распространение разные виды тренинговых методов подготовки и совершенствования психотерапевтов: интерперсональный вариант тренинга, терапевтический тренинг, балинтовские группы, котерапевтическая и супервизорская модели.

Тренинговые занятия способствуют выработке необходимых для успешной работы врачей-психотерапевтов личностных качеств и предотвращения профессиональной их деформации, в частности в виде «синдрома эмоционального сгорания».

Контрольные вопросы

1. Понятия «перенос» и «контрперенос» относятся к следующим направлениям психотерапии:

1) когнитивной;

2) позитивной;

3) психодинамической;

4) гуманистической.

2. В «триаду Роджерса» входят все элементы, кроме:

1) аутентичности;

2) директивности;

3) безусловной положительной оценки (принятия) пациента;

4) эмпатии.

3. Вид эмпатии, являющийся возможной причиной быстрого развития «синдрома эмоционального сгорания»:

1) предикативный;

2) эмоциональный;

3) когнитивный;

4) все перечисленные.

Оценка эффективности психотерапии.

Тенденция к интеграции психотерапии в общую медицину и превращения ее в общемедицинскую специальность делают важным вопрос об эффективности психотерапии — предпосылках, критериях и методах ее оценки.

Требование разработки критериев и методов оценки эффективности психотерапии становится все более актуальным в связи с опережающим развитием методов, организационных форм психотерапии, увеличением числа специалистов-психотерапевтов в системе здравоохранения. Организаторы психотерапевтической службы все чаще встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности и эффективности средств, выделяемых из фондов здравоохранения для охраны психического здоровья. Небезынтересно отметить, что эта проблема становится весьма значимой и за рубежом. Так, Хайн и сотр. в статье, посвященной проблемам эффективности психотерапии, ссылаются на решение финансовой комиссии конгресса США изменить порядок финансирования психотерапевтического обслуживания населения путем поощрения только тех направлений психотерапии, которые базируются на научных оценках ее эффективности.

Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы, приведем основные предпосылки для ее решения.

1. Для оценки эффективности психотерапии требуется прежде всего четко определить метод, с помощью которого она осуществляется. В практической же работе чаще говорится о психотерапии вообще, не об одном, а о группе методов, различных их комбинациях — рациональной психотерапии и гипноза, гипноза и аутогенной тренировки и т. д., поскольку утверждение в практике работы психотерапевта интегративного подхода способствует все более широкому применению сочетаний различных методов.

2. При квалифицированном использовании того или иного метода должна быть соблюдена определенная техника. Очевидно, что это одновременно требование к качеству подготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не всегда учитывается. И метод аутогенной тренировки, и метод групповой психотерапии «в руках» психотерапевтов с различной степенью квалификации, естественно, дадут различные результаты.

3. Число пациентов, леченных с помощью данного метода, должно быть статистически значимым. В то же время при использовании некоторых систем психотерапии речь идет чаще об отдельных пациентах, которые подвергались многомесячному или даже многолетнему воздействию психотерапии.

4. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Обычно же исследуют группы больных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, группы амбулаторных больных и госпитализированных, с острым и затяжным течением и т. д.

5. Группа пациентов, создаваемая для оценки эффективности психотерапии, должна формироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае, когда число больных заведомо превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью.

6. Оценка эффективности психотерапии не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет лечение, здесь необходим независимый наблюдатель. Это требование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения пациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искренне оценивать эффективность лечения.

7. Целесообразно, чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку. Использование магнитофонных записей психотерапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку типа поведения пациента во время психотерапии и т. д.

8. Играет роль личностная структура психотерапевта, степень выраженности у него качеств, используемых для прогнозирования успешности психотерапии.

9. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогностически благоприятные или неблагоприятные для проведения психотерапии.

10. Имеет значение установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в частности, предшествующими встречами с психотерапевтами и теми или иными методами психотерапии.

11. Для объективности необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения. Это условие особенно важно, когда речь идет об оценке эффективности применения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

12. Число повторно исследованных больных в катамнезе должно быть репрезентативным; таких больных должно быть не менее 90 % от общего их числа.

13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, желательно независимого оценщика (объективные данные), но и от самого больного (субъективные показатели).

14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.).

15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, поскольку изменения в состоянии пациентов, леченных с помощью психотерапии, могли с течением времени происходить и вне лечения.

16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической спецификой заболевания и теоретическими предпосылками, которые стремился реализовать психотерапевт с помощью применяемого им метода.

Перечень возможных предпосылок, требуемых для объективной оценки эффективности психотерапии, можно было бы продолжить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп важно учитывать местность, из которой прибыл на лечение больной (степень интеграции в ней психотерапии, известности психотерапевтов и т. д.).

В психотерапевтической практике учет всех этих моментов затруднителен, однако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода.

По мере все большего использования метода групповой психотерапии казалось, что уже сам по себе внешний, более «открытый» характер лечения в группе, предполагающий взаимодействие относительно большого количества участников, в отличие от «камерности» диадного контакта «врач—больной», предоставляет возможности наблюдения, последствия которого влияют на течение психотерапевтического процесса в гораздо меньшей степени, чем при индивидуальной психотерапии.

В то же время в плане оценки эффективности психотерапии отмеченные преимущества применительно к групповой психотерапии в значительной степени нейтрализуются тем, что расширение диапазона интерперсонального взаимодействия в условиях группы серьезно осложняет возможности контроля над изучаемыми переменными. Еще более важно то обстоятельство, что включение в этот процесс группы как социально-психологической целостности влечет за собой необходимость учета ряда качественно новых переменных, имманентных группе как таковой и отсутствующих в диадном контакте. Дополнительные трудности обусловлены тем, что групповая психотерапия является в первую очередь процессом лечебным, следовательно, оценка его конечных результатов имеет всегда индивидуализированный характер. Она неразрывно связана с клинической оценкой изменений, происходящих в человеке, и вследствие этого требует анализа трех аспектов — клинического, индивидуально-психологического и социально-психологического.

Признание этой неразрывной связи ставит под сомнение обоснованность и целесообразность принятого разделения работ в этой области на исследования процесса и эффективности психотерапии. Анализ литературы последних лет, посвященной изучению групповой психотерапии, показывает, что в большинстве случаев результаты, полученные исследователями, несопоставимы между собой. Причиной этого являются не только различия в теоретических подходах авторов к пониманию ими целей, задач и механизмов терапевтического процесса, но и, в первую очередь, недостаточно четкое определение критериев эффективности, а следовательно, недостаточно обоснованный выбор изучаемых переменных. Этот разрыв между процессуальной и результативной сторонами групповой психотерапии ведет к тому, что исследованию подвергаются либо параметры, произвольно установленные авторами в соответствии с их теоретической ориентацией, либо феномены, являющиеся объектом традиционного анализа в социальной психологии, терапевтическая значимость которых, однако, специально не изучается. В качестве простейшего примера можно указать на проблему численности и состава психотерапевтической группы. Принято считать (в соответствии с данными социальной психологии малых групп), что оптимальным количеством является 10-12 человек и что группа должна быть гетерогенной во всех отношениях, кроме нозологического состава. Однако в литературе отсутствуют указания, для всякого ли пациента такие условия являются оптимальными. То же самое можно сказать о тематике групповых дискуссий, типе активности, характере интеракции и др.

Не подлежит сомнению, что выбор критериев эффективности психотерапии самым непосредственным образом определяется ее целями, в свою очередь вытекающими из принятой теоретической концепции. В большей степени это относится к оценке эффективности личностно-ориентированных систем психотерапии.

По убеждению подавляющего большинства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое больным (и по мере возможности объективно регистрируемое) клиническое симптоматическое улучшение является, несомненно, важным критерием оценки эффективности психотерапии. Клинический опыт с применением широких катамнестических данных убедительно свидетельствует о необходимости привлечения для оценки эффективности психотерапии определенных социально-психологических критериев. К ним относятся: степень понимания пациентом психологических механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных реакций; изменения в отношениях и установках; улучшение социального функционирования и др.

Критерии эффективности психотерапии должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и 3) социальной. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.

Для оценки эффективности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при неврозах используются несколько критериев, которые до некоторой степени рассматриваются и как показатели глубины лечения. При проведении психотерапии на первом этапе достигается определенная степень понимания больным связи между имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственными проблемами. Ожидаемая степень понимания больным психологических механизмов его заболевания принята в качестве первого из дополнительных социально-психологических критериев оценки эффективности лечения. На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения больного, вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает сферу не только межличностных отношений, но и отношение больного к самому себе, приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) параметры, характеризующие степень восстановления нарушенных отношений личности, то есть изменения в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На последнем этапе психотерапии происходит реализация больным нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это приводит к нормализации социального функционирования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве третьего критерия используется субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая степень нормализации социального функционирования в различных сферах деятельности.