Борис Дмитриевич Карвасарский.

Психотерапия.

Учебник для студентов медицинских ВУЗов

Оглавление

В учебнике, подготовленном известными учеными и организаторами психотерапевтической службы, изложены современные представления о психотерапии: ее интердисциплинарные основы, механизмы лечебного действия и оценка его эффективности, основные направления и методы психотерапии, ее возрастной и транскультурный аспекты, особенности применения в различных областях медицины, организация психотерапевтической помощи. Учебник содержит тестовый контроль знаний по психотерапии и список рекомендуемой литературы. Для студентов медицинских вузов и врачей общей практики.

Владимиру Николаевичу Мясищеву посвящаем

Авторы

Список авторов.

Абабков Валентин Анатольевич

Исурина Галина Львовна

Казаковцев Борис Алексеевич

Карвасарский Борис Дмитриевич

Кулаков Сергей Александрович

Назыров Равиль Каисович

Подсадный Сергей Александрович

Полторак Станислав Валерьевич

Ташлыков Виктор Анатольевич

Чехлатый Евгений Иванович

«В настоящее время отмечается возрастающая интеграция психотерапии, возникшей на границах медицины, физиологии, психологии, педагогики, философии и других наук, в здравоохранение. Вопросы интеграции рассматриваются в учебнике на основании представлений о ее уровнях: интеграции психотерапии в медицину для решения лечебных задач в различных областях, в психогигиеническую, психопрофилактическую, реабилитационную практику с учетом организационных моделей психотерапевтической службы, а также интеграции психотерапии в общество. Последнее приобретает особое значение в условиях быстро меняющейся социально-экономической ситуации в России, угрожающего роста нервно-психических, и прежде всего психогенных (пограничных) расстройств, нарастания в обществе страха, тревоги, растерянности, агрессивности. Задача учебника — сформировать у студентов медицинских вузов и врачей общей практики более адекватные представления о роли современной психотерапии в лечении, реабилитации и сохранении здоровья нации, в возвращении нашим пациентам мотивов жизни и надежды.»

Главный психотерапевт МЗ РФ, профессор Б. Д. Карвасарский

Предисловие ко второму, переработанному изданию.

Сегодня, когда читателям предлагается второе издание учебника, коллектив авторов имеет все основания считать, что трудная задача подготовки первого учебника по психотерапии для студентов медицинских вузов, в целом, была решена. В сравнительно небольшой по объему книге, при наличии многообразных и противоречивых концепций, с неодинаковым уровнем научно-методологической разработанности, а порой просто мистико-сотериологического характера, нужно было не потерять за сотнями психотерапевтических методов то общее, что составляет предмет психотерапии как общемедицинской специальности.

Авторы отнюдь не ставили своей задачей добиться практического освоения студентами психотерапии; это невозможно, когда речь идет о быстро развивающейся на наших глазах области медицинской науки и психотерапевтической помощи, требующей для приобретения практического опыта ряда дополнительных условий, специфичных именно для этой специальности (личный тренинг, супервизия и др.).

В целом положительные оценки читателей и рецензентов содержали и некоторые замечания и рекомендации, которые авторы учли в новом издании книги. Это относится как к общим вопросам (научные основы психотерапии; современные аспекты медицинской и тесно связанной с ней психотерапевтической этики; уточнение ряда неоднозначно освещаемых в литературе понятий психотерапии и смежных дисциплин), так и к психотерапевтическим методам (новая более современная редакция эриксоновского гипноза; телесно-ориентированная психотерапия; интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман — получившие весьма положительные оценки специалистов). Частично переработаны и другие статьи в связи с возрастающим значением для психотерапевтической практики ряда проблем (индивидуальная, групповая и семейная психотерапия аддиктивных расстройств в детско-подростковом возрасте; некоторые новые подходы психотерапии в системе лечения и реабилитации психически больных с учетом клинического патоморфоза в психиатрии и перераспределением контингентов психиатрического обслуживания и др.).

Авторский коллектив надеется, что с каждым новым изданием учебника мы будем приближаться к решению чрезвычайно трудной задачи, сформулированной в первой книге, пытаться создать у студентов медицинских вузов — врачей XXI в. — более адекватные представления о роли современной психотерапии в лечении, реабилитации, профилактике и сохранении здоровья нации, в возвращении нашим пациентам мотивов жизни и надежды, в чем они так нуждаются в столь непростое для страны время.

Все пожелания и критические замечания будут учтены при последующих изданиях книги.

Предисловие к первому изданию.

Перед Вами книга, которая может стать первым путеводителем по чрезвычайно интересной и сложной медицинской специальности — психотерапии. Ее истоки связаны с именами Брэда (первое научное описание гипноза), Дюбуа (разработка рациональной психотерапии), Фрейда (основоположника психоанализа), Павлова и Скиннера (обоснование бихевиористской психотерапии). История психотерапии восходит к классическим экспериментам с гипнотизацией пациентов и установлением необычного для того времени факта существования заболеваний, не связанных напрямую с соматической патологией. Постепенно были установлены и психологические факторы заболеваний — внушение, вытесненные ранние детские переживания, ошибочные убеждения и неправильный процесс научения — и психотерапия начала свой трудный и тернистый путь в медицине и обществе.

Появление этой книги в России во многом имеет символическое значение. В 1998 г. исполнилось 100 лет со времени признания психотерапии в качестве медицинской и научной дисциплины. Российская психотерапия прошла свой путь от ее научных истоков, представленных в трудах Бехтерева, Павлова (конец XIX — начало XX века) до официального признания в качестве врачебной специальности в 1985 г., выделения в виде самостоятельной службы в структуре психиатрии, оформления в качестве отдельного вида медицинской помощи (а не медицинской услуги), определения общих требований к образовательному стандарту в 1995 г.

В последнее время мы наблюдаем значительные изменения в содержании деятельности врача-психотерапевта в России. Минули те времена, когда под психотерапией обычно у нас понимался гипноз, а интерес к другим ее методам пресекался из-за идеологических соображений или даже из-за психологической неграмотности. Прошло время и безоглядного «импорта» психотерапевтических технологий — увлечения отдельными зарубежными методами и приемами. Освоив достижения современной психотерапии, российское психотерапевтическое сообщество вступило в новый период — творческого развития специальности с учетом особенностей здравоохранения, нынешней социально-экономической ситуации, отечественной философии и психологии, обращения к своим историческим корням.

Оказалось, что успехи мировой психотерапии в сочетании с традициями собственных научных школ способствуют дальнейшему развитию психотерапии как практической и научной специальности с интегративной направленностью в построении психотерапевтического процесса. Отставание отечественной психотерапии в скрупулезном применении отдельных методов оказалось неожиданно полезным для интеграции различных непротиворечащих друг другу психотерапевтических подходов в рамках общего клинического видения терапевтической перспективы конкретного пациента. Не пациент для метода, а индивидуальная психотерапевтическая программа, разрабатываемая для конкретного пациента. Эти представления не только начинают овладевать творчески работающими профессионалами и учеными (за последние годы опубликованы сотни работ по психотерапии, защищены десятки кандидатских и докторских диссертаций), но и нашли свое отражение в нескольких важных нормативных документах последнего времени, трех последовательных приказах Министерства здравоохранения России. В приказе от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» помимо концепции обучения содержатся положения о враче-психотерапевте и психотерапевтическом кабинете. В приказе от 26.11.96 г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь», определено место медицинского психолога в психотерапии, утверждается партнерство врача-психотерапевта и медицинского психолога. В приказе от 28.07.97 г. № 224 «О подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи», указывается на их роль в психотерапии. Выход в свет этих приказов — попытка преодолеть известную конфронтацию основных участников психотерапевтического процесса. Таким образом методически закреплено концептуальное представление о психотерапии, ориентированной на конкретного пациента с индивидуальной программой, включающей в себя все необходимое для диагностики, лечения и профилактики.

Определенным символом этих значимых процессов развития российской психотерапии является выход уникального для отечественной и мировой практики труда ведущих специалистов страны «Психотерапевтической энциклопедии» под редакцией Б. Д. Карвасарского (СПб.: Питер, 1998), которая в дополнение к этому учебнику даст возможность будущему психотерапевту разобраться в ключевых вопросах специальности, получить информацию о большинстве известных направлений и методов психотерапии. Настоящий же учебник — это попытка систематического описания основных аспектов современной психотерапии, логики ее развития и в определенной мере дополнения естественно-научного, с биологической ориентацией мировоззрения, свойственного современной медицине, гуманистическим видением пациента и его проблем, с учетом психологических и социальных факторов лечебного процесса.

Учебник позволит более качественно проводить обучение по психотерапии в медицинских институтах и отражает насущные потребности здравоохранения в психотерапии, включение последней в число медицинских дисциплин, входящих в структуру высшего медицинского образования.

В нем в доступной, но не упрощенной, форме приведены материалы, отражающие современные представления о теоретических основах психотерапии, этой интегративной междисциплинарной области, новой формирующейся науки на основе современных представлений о биопсихосоциальной сущности болезней, необходимости учета при проведении лечения всего многообразия клинико-биологических и психосоциальных факторов. В книге описаны известные психотерапевтические методы, даны практические элементы, отражающие специфику их применения в реальной клинической практике, исходя из современной концепции «терапевтического поля».

Предваряя Ваше знакомство с психотерапией, хочется подчеркнуть также следующее. Предлагаемый учебник действительно поможет Вам рассмотреть основные теоретические проблемы психотерапии и близких к ней областей пограничной психиатрии, медицинской, общей и социальной психологии, даст возможность соприкоснуться с практическими вопросами. Это позволит будущим врачам различных специальностей познакомиться с психотерапией, узнать ее роль в лечении самых разных заболеваний.

Однако в подготовке психотерапевта-профессионала теоретическое обучение является только основой, базой образования. В дальнейшем, в случае выбора психотерапии в качестве основной профессии, Вам предстоит не только пройти углубленную практическую подготовку, но и самому на какое-то время стать пациентом в рамках различных форм тренинга. Это поможет освободиться от собственных психологических проблем (присущих каждому человеку), представить себе процесс психотерапии «изнутри», и дойти в конце концов до принципиального понимания того, что главным инструментом в психотерапии являются не технические приемы и даже не методы, а сама личность врача-психотерапевта, подготовленная для столкновения с трудностями пациентов и способная противопоставить им гуманистическое понимание, а также силу примера, имеющую решающее значение для выздоровления. Но и это не все. Общепризнанным условием качественной работы врача-психотерапевта уже на этапе самостоятельной профессиональной деятельности является супервизия — специфическая форма постоянного совершенствования врачей-психотерапевтов, которая заключается в том, что психотерапевт представляет для обсуждения с супервизором материалы проводимой психотерапии с целью повышения качества своей работы и устранения психологических трудностей, которые могут накапливаться и в некоторых случаях препятствовать эффективной психотерапии (например, явления контрпереноса, проекции и пр.).

Работа с этим учебником — лишь первое знакомство с психотерапией; для будущих психотерапевтов — возможность оценить, как говорил Карлос Кастанеда, готовы ли Вы к Знанию, способны ли сделать своей профессией глубокий личностный контакт во имя выздоровления пациента и самоотверженного служения одной из самых интересных и сложных медицинских дисциплин?

В настоящее время, когда психотерапия из интердисциплинарной области все более превращается в самостоятельную медицинскую дисциплину, трудно отделить знания, необходимые студенту медицинского вуза, от того, что должен знать о психотерапии каждый врач, участвующий в лечебном процессе. Поэтому авторы полагают, что учебник для студентов медицинских учебных заведений окажется полезным и врачам, а ряд его разделов — тем из них, кто специализируется в области психотерапии.

Глава 1. Общая психотерапия.

Определение психотерапии и содержание основных понятий.

Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию и т. д., одним словом, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже единого определения психотерапии. В литературе их насчитывается около 400. Одни из них четко относят психотерапию к медицине, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. Отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется прежде всего как метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты.

В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно привести следующие ее определения, которые обязательно включают такие понятия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь.

Психотерапия —

— «система лечебных воздействий на психику и через психику — на организм человека»;

— «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»;

— «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание».

В качестве определений, в большей степени фиксирующих психологические подходы и включающих такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, можно указать следующие:

психотерапия —

— «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера» ;