А. М. Свядощ

НЕВРОЗЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

Издание второе,

переработанное и дополненное

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА» · МОСКВА· 1971

УДК 616.85

Первое издание книги "Неврозы и их лечение", вы­шедшее в 1959 г, полностью разошлось в короткий срок. В 1961 г оно было издано на испанском языке в Буэнос-Айресе (Аргентина) и Монтевидео (Уругвай)

Второе издание существенно переработано и допол­нено.

Заново написаны разделы об этиологии и патогенезе неврозов (к трактовке этиологии к патогенеза привле­чены концепции информации, вероятностного прогнози­рования и др.), клинике неврастении, в том числе на­рушений функции внутренних органов, о неврозе навяз­чивых состояний и психастении, общих принципах те­рапии неврозов, рациональной психотерапии, внушении во время естественного и гипнотического сна, самовну­шении, аутогенной тренировке, психофармакологии, санаторно-курортном лечении и т. д.

Введен новый раздел о клинике функциональных на­рушений половой деятельности мужчины и женщины и методах терапии половых расстройств. В качестве осо­бой формы описан невроз страха. Введены разделы, посвященные коллективной или групповой психотерапии, методу прогрессивной мышечной релаксации, методу негативного воздействия, лечению катарзисом, психо­драме по Морено, протрептике, новым приемам условнорефлекторной терапии

5 – 3 – 12

122 – 1971

ВВЕДЕНИЕ

Понятие «невроз» было введено в медицину в 1776 г. Cullen. Оно пришло на смену наивным представлениям гуморальной патологии о vapores (парах) как причине болезни и позволило связать ряд патологических состояний с вызвавшим их нарушением нервной деятельно­сти. Таким образом, для своего времени это понятие было прогрессивным.

В настоящее время в понятие «невроз» разными авто­рами вкладывается различное содержание. Со времени расцвета целлюлярной патологии ряд авторов в основу определения данного понятия берет морфологический критерий. Неврозами обозначались «заболевания нервной системы с неизвестной патологоанатомической осно­вой», т. е. «без органических поражений, открываемых современными методами». А многие авторы, как, напри­мер, Wilson, автор трехтомного английского руководства по невропатологии, придерживаются этого взгляда и в настоящее время.

Такое определение неврозов, основанное лишь на не­гативном признаке, зависящем к тому же от уровня развития техники исследования, является недостаточ­ным; по меткому определению Axenfeld и Huchard, это — «незнание, возведенное в степень нозологической формы». Не удивительно, что до тех пор, пока не были выяс­нены причины столбняка, болезни Базедова и ряда дру­гих заболеваний, их относили в группу неврозов.

Некоторые авторы, например К. М. Быков, пользовались термином «невроз» как широким общепатологиче­ским понятием. «Неврозы,— по словам К. М. Быкова, — это начало всякого заболевания, какова бы ни была его причина». Под неврозом он понимал любое функцио­нальное нарушение независимо от его причины. В таком понимании этот термин является синонимом функцио­нального и неприменим для обозначения нозологической группы.

Ряд авторов, исходя из взглядов И. П. Павлова, под термином «невроз» понимает те состояния патологически измененной высшей нервной деятельности, которые произошли вследствие перенапряжения или самих нерв­ных процессов, или их подвижности. Перенапряжение нервных процессов может быть вызвано различными причинами, в том числе, как отмечала М. К. Петрова, действием химических веществ (хлористого кальция). Поэтому термин «невроз», рассматриваемый с такой точки зрения, становится широким патогенетическим по­нятием и также не применим для обозначения нозологи­ческой формы, выделенной на основе этиологического критерия.

Некоторые клиницисты относят к неврозам все функ­циональные нарушения нервной деятельности как психогенной, так и соматогенной этиологии, не сопровожда­ющиеся грубыми психическими нарушениями. Так, Б. В. Андреев рассматривал неврозы как заболевания, которые могут возникать под влиянием самых различ­ных вредных факторов, в том числе травм, инфекций, эндокринных нарушений. Неврозы в таком понимании перестают быть нозологической группой и превращают­ся в этиологически разнородную группу, объединяемую по симптоматологическому признаку.

Ряд авторов (Т. И. Юдин, В. Н. Мясищев, Е. А. По­пов, О. В. Кербиков, А. В. Снежневский, А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, Д. С. Озерецковский, А. М. Свядощ, С. Н. Доценко и Б. А. Первомайский) предлагают поль­зоваться термином «невроз» лишь для обозначения за­болеваний, вызванных действием психической травмы, и относить их, таким образом, к психогенным заболева­ниям, или психогениям. Последние делятся на две подгруппы: неврозы и психогенные или реактивные психо­зы. Граница между этими двумя подгруппами является условной. По традиции к неврозам относят истерию, хо­тя она может выражаться в виде не только параличей или расстройств чувствительности, но и сумеречных со­стояний, относимых к психозам.

Предложение обозначать термином «неврозы» лишь заболевания психогенной этиологии целесообразно, и мы будем его придерживаться, исходя из того, что потреб­ностям практики, в частности лечению и предупрежде­нию болезней, наиболее отвечает классификация заболе­ваний, основанная на этиологическом принципе. Будет ли неврастенический симптомокомплекс являться след­ствием воздействия травмирующей психику ситуации, сифилитической инфекции или опухоли головного мозга, лечебные мероприятия при нем будут совершенно раз­личными. Различны будут и пути профилактики. Естест­венно, что во всех этих случаях он должен быть отнесен к разным заболеваниям.

В основе этиологической классификации лежит ведущая причина. На основании этиологического принципа давно выделены такие группы, как травматические и инфекционные заболевания головного мозга.

Основываясь на этом же принципе, как указывалось нами (1959), можно выделить в особую нозологическую группу заболевания, вызванные сигнальным, т. е. ин­формационным значением раздражителя. Постепенно мы пришли к убеждению, что это и есть психогении, или психогенные заболевания. Рассматривая как часть пси­хогений неврозы человека, мы будем относить к послед­ним функциональные нарушения нервной деятельности, вызванные психическими травмами, иначе говоря, раз­дражителями, действие которых определяется не их фи­зическими параметрами, а информационным значением. В таком понимании невроз — болезнь, обусловленная действием информации. У человека раздражители, вы­зывающие заболевание вследствие своего информацион­ного значения, это в основном условнорефлекторные раз­дражители, поэтому психогении, в том числе и неврозы, могут быть отнесены к заболеваниям, возникшим в ре­зультате действия условнорефлекторных раздражителей.

Выделение в особую группу заболеваний, вызванных информационным действием раздражителей, позволит сделать классификацию болезней, построенную на этио­логическом принципе, более целостной и в то же время отражающей основную причину этих болезней. Целью данной работы является описание этиологии, патогенеза, симптоматологии и терапии неврозов как группы забо­леваний, обусловленных информационным действием раздражителей. Отсюда вытекает принципиальная воз­можность кибернетического подхода к проблеме невро­зов в будущем.

Глава первая

ЭТИОЛОГИЯ НЕВРОЗОВ

Причиной неврозов является действие психотравмирующих раздражителей (психических травм). Оно определя­ется той информацией, которую эти раздражители несут.

Чаще всего неврозы вызываются информацией о лю­бовных или семейных невзгодах, потере близких, крахе надежд, служебных неприятностях, наказании за совер­шенное деяние, угрозе жизни, здоровью или благопо­лучию¹.

Психической травмой может быть как безречевое, так и речевое воздействие, например, вид горящего имуще­ства или письменное сообщение о его гибели. Действие слова как носителя патогенной информации является одной из самых частых причин неврозов. Информацию может нести не только физический сигнал, но и его от­сутствие, например, прекращение связи космонавта с Землей.

Патогенными могут оказаться однократно действующие сверхсильные и, особенно, многократно действую­щие более слабые раздражители. В первом случае говорят об острых, во втором — о хронических психичес­ких травмах или психотравмирующей ситуации. Дейст­вие слабых повторных раздражителей может суммиро­ваться.

Возможность возникновения заболевания под влияни­ем сигнального (информационного) значения раздражи­теля была, как нам кажется, доказана экспериментально И. П. Павловым на животных. Полученные при этом у животных экспериментальные неврозы, хотя они далеко не тождественны неврозам у человека, могут дать много ценного для понимания последних. Экспериментальные неврозы у животных удавалось вызвать действием таких раздражителей, как слабый звук звонка, стук мет­ронома, прикосновение касалкой или вид эллипса, по форме приближавшегося к кругу. Все эти сами по себе невинные раздражители становились для данного жи­вотного патогенными лишь в том случае, если они вели к перенапряжению процесса возбуждения, торможения или их подвижности.

По Gellhorn и Loofbourrow, экспериментальные невро­зы могут быть вызваны сильным возбуждением гипота­ламуса, при котором одновременно активизируются оба его отдела. В нормальном организме положительные и отрицательные условные раздражители вызывают специ­фическое локализованное возбуждение и торможение в коре. При экспериментальных неврозах эта нормаль­ная активность нарушается. В основе этого лежит, по мнению упомянутых авторов, резкое усиление гипоталамо-кортикальных разрядов в сочетании с нарушением реципрокных отношений, существующих в норме между передним и задним гипоталамусом.

Сила психотравмирующего воздействия определяется не физической интенсивностью сигнала, не количеством бит² информации, которую он несет, а значимостью ин­формации для данного индивидуума, т. е. зависит не от количественной, а от семантической стороны сообщения. Поэтому известие об измене мужа или насмешка по по­воду внешности может явиться тяжелой психической травмой для одного, но не для другого. Или, например, у частного предпринимателя может развиться картина невроза при виде пожара, уничтожающего его имущест­во и превращающего его в нищего. При этом болезнен­ное состояние будет вызвано не интенсивностью света, не термическим действием тепловых лучей, а тем, что вид пылающего имущества несет информацию о насту­пающей нищете. Если имущество выгодно застраховано или пламя охватило только имущество конкурента, то вид пожара у данного лица болезни не вызовет. В отли­чие от этого ожог при близком соприкосновении с пла­менем наступает независимо от того, горело ли застра­хованное или незастрахованное имущество.

Воспитание человека, его жизненный опыт, взгляды, идеалы, его идеология, обусловленные влиянием соци­альной среды, определяют значимость, а в связи с этим и патогенность для него той или иной информации, влияют на характер психической переработки, которой эта информация подвергается.

Семантическая теория информации, учитывающая значимость сообщения, до сего времени недостаточно разработана. Однако и сейчас можно было бы разли­чать информацию (J): общую (J_об), значимую (J_зн) и нейтральную (J_н).

В этом случае J_зн = J_об - J_н .

Значимой является информация, влияющая на веро­ятность удовлетворения потребностей (достижения це­ли). При этом в зависимости от того, увеличивается или уменьшается эта вероятность, информация будет ока­зывать положительное или отрицательное эмоциональ­ное воздействие. Согласно формуле А. А. Харкевича:

J_зн = log₂P_i - log₂P₀ = log₂ P_i/P₀

где P₀ — вероятность достижения цели до получения ин­формации; Р_i — вероятность достижения цели после получения информации. Значимость при этом измеря­ется в битах.

Давно подмечено, что сильное психотравмирующее действие могут оказывать неожиданные неприятные со­общения, к которым человек не подготовлен. Поэтому, прежде чем передать человеку такое сообщение, его ста­раются как-то подготовить; например, не сообщают сра­зу о внезапной смерти близкого человека, а говорят, что он очень тяжело заболел, что его состояние очень плохое. Степень неожиданности информации может быть определена по формуле Шеннона:

J = ∑ P_i log P_i

где J — информация; P_i —вероятность одного из исхо­дов.

Для понимания механизма действия неожиданных пси­хических травм много ценного может дать и концепция вероятностного прогнозирования.

Ряд накопившихся экспериментальных данных и повседневных наблюдений свидетельствует о том, что в мозгу как человека, так и высших животных протекают процессы прогнозирования и сли­чения реально наступившей ситуации с прогнозируемой ситуацией (Н. А. Бернштейн, И. Ф. Фейгенберг). Они позволяют организму лучше подготовиться к будущим событиям и поэтому имеют боль­шое биологическое значение.

В поведении животных и человека, пишет И. М. Фейгенберг (1963), можно найти много примеров, вероятностного прогнози­рования. Ласточка, ловящая насекомое, не догоняет его, повторяя путь его полета, а летит «наперерез» — не на насекомое (т. е. на раздражитель), а в некоторую точку пространства, где в соответ­ствии с прошлым опытом ласточки она вероятнее всего окажется одновременно с насекомым. Всякое неожиданное изменение ситуа­ции и ведет к тому, что наступает рассогласование между имею­щей место в данный момент ситуаций, отраженной органами чувств, и той ситуацией, которую ожидал, прогнозировал (предвидел) ор­ганизм Чем больше рассогласование (несоответствие) между факти­чески возникшим сигналом и тем, что прогнозировалось, тем боль­шее количество информации несет этот сигнал, тем более патоген­ным он может оказаться

Электроэнцефалографические исследования говорят о том, что в осуществлении процессов вероятностного прогнозирования участ­вуют ретикулярная формация, лимбическая система, в частности миндалина, гиппокамп, поясная извилина (И. М. Фейгенберг). Ра­боты П. К. Анохина об акцепторе действия, Е. И. Соколова о нерв­ной модели стимула и К. Прибрама о единице ТОТЕ содержат ин­тересные попытки анализа физиологических механизмов поведенче­ских актов с учетом процессов прогнозирования.

Все эти данные представляют интерес для понимания механиз­ма патогенного действия «неожиданных» шоковых психических травм.

Эмоции могут возникать под влиянием как безусловнорефлекторных, физиогенных, так и условнорефлекторных, психогенных раз­дражителей. Например, чувство страха может вызываться гипоксемией мозга, т. е. физиогенно, и может быть вызвано устным или письменным сообщением соответствующего содержания (психогенно), т. е. под действием информации (А. М. Свядощ)

По И. М. Фейгенбергу, процессы вероятностного прогнозирова­ния и сличения, протекающие в мозгу, играют существенную роль в возникновении эмоций, вызванных действием информации. Так, реакция испуга возникает при рассогласовании между фактической ситуацией и прогнозируемой; реакция страха — в результате сличе­ния прогнозируемой ситуации с той ситуацией, которая соответст­вует потребностям организма; разочарование — при рассогласова­нии между ожидаемым (прогнозируемым) приятным событием и действительностью

Чувство радости, как нам кажется, появляется тогда, когда воз­никает рассогласование между прогнозировавшимся индифферент­ным или неприятным событием и наступившим приятным событием. Поэтому, например, подарок стараются сделать неожиданным (сюр­приз), так как неожиданность усиливает чувство удовольствия или радости

Комплекс соматических изменений при эмоциях по своему про­исхождению родствен ориентировочной реакции — он возникает в результате работы аппарата сличения Отклонение хода событий от прогнозируемого организмом ведет к ряду изменений, мобилизующих организм на перемену стратегии поведения, подготовляющих его к действию с возможными большими затратами энергии. При этом происходит увеличение в крови количества адреналина, сахара, учащение пульса, повышение артериального давления, приводящее организм в состояние «боевой готовности».