Файл: И (или) дад 90 мм рт ст. Этиология аг артериальная гипертензия по этиологии может быть.pptx

Артериальная гипертензия.

Определение Артериальной гипертензии

АД ≥ 140 мм рт. ст.,

и (или)

ДАД≥ 90 мм.рт.ст.

Этиология АГ

Артериальная гипертензия по этиологии может быть:

Вторичной (симптоматическая)

Первичной (эссенциальная)

Классификация АГ

По уровню повышения АД (степень)
По стратификации риска

Категории АД	САД		ДАД
Оптимальное	< 120	И	< 80
Нормальное	120 - 129	и/или	80 - 84
Высокое нормальное	130-139	и/или	85 - 89
АГ 1 степени	140 - 159	и/или	90 - 99
АГ 2 степени	160 - 179	и/или	100 - 109
АГ 3 степени	≥ 180	и/или	≥ 110
Изолированная систолическая АГ *	≥ 140	и/или	< 90

Классификация АГ по уровню АД

Стратификация риска АГ определяется по наличию:

Факторов риска и количество наиболее значимых
Бессимтомного поражения органов мишеней
Симптомного поражения органов мишеней (ассоциированные клинические состояния)

Факторы риска у больных АГ

Полª (мужчины > женщины)

Возрастª (≥ 55 лет - мужчины, ≥ 65 лет - женщины).

Курение (в настоящем или прошлом)ª (I B)

Уровень общего холестеринаª > 4,9 ммоль/л (190 мг/дЛ) и холестерина ЛПНП >3.0 ммоль/л (115 мг/дЛ)

Повышение уровня мочевой кислоты в крови

Сахарный диабетª Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или; HbA1c >7% (53 ммоль/моль) и/или; Глюкоза плазмы после нагрузки >11,0 ммоль/л (198 мг/дл).

Избыточная масса тела или ожирение (ИМТ≥30 кг/м² (рост²) (I A)

Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин)

Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье

Ранняя менопауза

Малоподвижный образ жизни

Психологические и социально-экономические факторы

Частота сердечных сокращений (значение в покое >80 уд./мин.)

---

Бессимптомное поражение органов мишеней

Бессимптомное поражение органов, опосредованное гипертензией

Артериальная жесткость: Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт.ст. Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с

ЭКГ признаки ГЛЖ на (индекс Соколова-Лайона >35 мм, или амплитуда зубца R в отведении avL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм×мс или Корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин)

Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7 (рост в метрах2,7); индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ г/м2 >115 (мужчины) и >95 (женщины)

Микроальбуминурия (30-300 мг/24 ч) или повышение отношения альбумин-креатинин (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)ᵇ

Умеренная ХБП с СКФ >30-59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ) или тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 b

Лодыжечно-плечевой индекс <0,9

Выраженная ретинопатия: геморрагическая или экссудативная, отек зрительного нерва

Симптомное поражение органов мишеней – Ассоциированные с АГ клинические состояния

Диагностированные ССЗ, цереброаскулярные или почечные заболевания

Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА

ИБС: ИМ, стенокардия, реваскуляризация миокарда

Наличие атероматозных бляшек при визуализаци

Сердечная недостаточность, в том числе СН-сФВ

Заболевание периферических артерий

Фибрилляция предсердий

Стратификация общего СС риска

У больных с АГ, без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и сахарного диабета стратификация риска проводится с помощью модели систематической оценки коронарного риска (SCORE).

Патогенез АГ

Причины симптоматической АГ

Первичный альдостеронизм
Паренхиматозные заболевания почек (например, хронический гломерулонефрит или пиелонефрит, поликистоз почек, заболевания соединительной ткани, обструктивная уропатия)
Реноваскулярное заболевание
Апноэ во время сна
Эндокринные:  феохромоцитома, синдром Кушинга, врожденная гиперплази надпочечников, гипертиреоз, гипотиреоз (микседема), первичный гиперпаратиреоз, акромегалия

---

 Коарктация аорты
Чрезмерное употребление алкоголя
Ятрогенные: прием оральных контрацептивов, симпатомиметиков, НПВП, глюкокортикостероидов, кокаина или лакрицы.

Жалобы

головная боль головокружение мелькание «мушек» перед глазами, ощущение заложенности и шума в ушах нарушение зрения

Анамнез

При сборе анамнеза важно:

Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т. п.
Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом.
Все  сведения  о приеме  антигипертензивных  препаратов.
Семейный  анамнез,  касающийся  АГ,  ССЗ, инсультов или заболеваний почек.
Оценка  ОЖ,  включая  степень  физических  нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна
Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР


Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем.
Специфические признаки, свидетельствующие  о возможном вторичном генезе АГ
семейный анамнез ХБП (поликистоз почек)
наличие в анамнезе болезней почек инфекций мочевых путей гематурии злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин)
повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома)
периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм)
симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы особенности течения  беременностей, менопаузы, приема  оральных контрацептивов.

Физикальное обследование

Измерение АД по методу Короткова на обеих руках.
Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий.
Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ.
Определение окружности талии.
Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).
Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий.
Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии.

---

Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты.
Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).
Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе.


Определение пульсации артерий

Пальпация щитовидной железы

Пальпация почек

Пальпация сердца

Перкуссия сердца

Аускультация сердца

Лабораторные исследования у пациентов с АГ

Общий анализ крови с определением гемоглобина и/или гематокрита
Биохимический анализ крови:
Уровень глюкозы натощак и гликированный гемоглобин ( сахарный диабет -фактор риска АГ)
Уровень липидов крови: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды крови (дислипидемия – фактор риска АГ)
Уровень калия и натрия крови (симптоматическая гипертензия, контроль лечения ИАПФ, диуретиками)
Уровень мочевой кислоты крови (фактор риска)
Уровень креатинина крови и СКФ (ХБП-фактор риска АГ)
Показатели функции печени
Анализ мочи:
Микроскопия осадка
Опредееление содержания белка или отношение альбумин:креатинин в моче

Инструментальные исследования

Суточное мониторирование и/или домашнее амбулаторное мониторирование АД (СМАД, АДМАД)
ЭКГ в 12 отведениях (гипертрофия ЛЖ или др. аномалии).
Эхокардиография
Ультразвуковое исследование сонных артерий (для выявления бессимптомных атеросклеротических бляшек или стенозов у больных с доказанным поражением сосудов любой локализации ).
Определение СПВ (скорость пульсовой волны)- для оценки сосудистой жесткости.
Определение ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс)- для выявления выраженного атеросклероза сосудов нижних конечностей.
Фундоскопия (для выявления гипертонической ретинопатии).


СМАД

УЗИ брахеоцефальных сосудов

ЭКГ признаки гипертрофии ЛЖ

1.Индекс Соколова–Лайона:

RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет).

2. Корнельский вольтажный индекс:

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

Эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка:

(индекс массы ЛЖ: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7 (рост в метрах2,7);

индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ г/м2 >115 (мужчины) и >95 (женщины)

---

Скорость пульсовой волны

Лодыжечно-плечевой индекс

Другие инструментальные исследования по показаниям (для исключения симптоматической АГ)

УЗИ почек при нарушении функции почек, альбуминурии или при подозрении на вторичную АГ.
УЗИ брюшной аорты (исключить аневризму и поражение сосудов).
УЗИ надпочечников для исключения аденомы или феохромоцитомы.
КТ или МРТ для исключения аденомы или феохромоцитомы.
Допплеровское исследование почечных артерий- для исключения реноваскулярных заболеваний.
Визуализация головного мозга (КТ, МРТ) - для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга при наличии симптомов

Дифференциально-диагностические показатели вторичной гипертензии

Клинические показатели			Диагностика
Распространенные причины	Анамнез	Осмотр	Лабораторные исследования	Исследования первого ряда	Дополнительные/подтверждающие исследо-вания
Клинические показатели			Диагностика
Поражение паренхимы почек	Анамнез инфекции мочевыводящих путей, обструкция, гематурия, злоупотребление обезбо-ливающими, поликистоз почек в семейном анамнезе	Образования/уплотнения в брюшной полости (поликистоз почек)	Протеинурия, эритроциты, лейкоциты в моче, снижение СКФ	УЗИ почек	Детализированное обследование почек

Стеноз почечной артерии	Фибромышечная дисплазия: гипер-тензия молодого возраста (особенно у женщин) Атеросклеротический стеноз: внезапное начало АГ, ухудшение или затруднение контроля, острый отек легких	Шум при аускультации почечных артерий	Разница в длине почек в >1.5 см (УЗИ почек), быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или в ответ на блокаторы ренин-ангиотензиновой-альдосте-роновой системы)	Двухмерная допплерография почек	МРТ, спиральная КТ, внутриартериальная цифровая ангиография
Первичный альдо-стеронизм	Мышечная слабость, гипертензия в раннем возрасте в семейном анамнезе или СС осложнения до 40 лет	Аритмии (при тяжелой гипока-лиемии)	Гипокалиемия (спонтанная или вызванная диуретиками), случайная находка опухоли надпочечников	Соотношение альдо-стерона/ренина в стандарти-зованных условиях (при коррекции гипокалиемии и отмены препаратов, влия-ющих на РААС	Натриевая нагрузка, инфузия физраствора, суппрессия флуд-рокортизоном или каптоприловый тест; КТ надпочечников; биопсия надпочечниковой

---