Файл: Справочник по теории и методам оказания психологической помощи людям как непосредственно во время экстремаль ной ситуации, так и на отдаленных ее этапах.doc

Применение указанных приемов даже в трудных случаях способствует полной переработке и нейтрализации травматического материала и устранению основных клинических проявлений ПТСР.

Для успешной работы с ветеранами войны, страдающими ПТСР, следует учесть еще несколько важных моментов.

Многие ветераны страдают от мучительного чувства самообвинения в связи со своими поступками во время боевых действий. В этом случае, во-первых, необходимо помочь ветерану понять, что если он действительно настолько плохой человек, как он думает, то не стал бы страдать от этого – плохих людей не мучает совесть, да еще многие годы. Во-вторых, его страдания сейчас уже ничем не помогут тем, кто погиб во время войны, но они мешают полноценно жить и работать. Ветерану объясняют, что все его болезненные симптомы, в том числе раздражительность или вспышки гнева, нарушения сна и кошмарные сновидения, являются результатом фиксации пережитого на войне в нейронных структурах мозга, а лечение поможет освободиться от «застрявшей» негативной информации, вследствие чего улучшится его душевное и физическое состояние. При этом ветераны могут испытывать страх, что забудут приобретенный на войне опыт, который представляется им важным и значимым. Психотерапевт разъясняет, что избавление от страданий и отрицательных образов не означает потери памяти на пережитые события. Более того, когда он обретет способность жить более здоровой и полноценной жизнью, у него будет больше возможностей чтить память погибших товарищей или помочь бывшим сослуживцам в трудную минуту.

Приступы неконтролируемого гнева, возникающие по незначительным поводам, также являются острой проблемой для многих ветеранов боевых действий. Они часто приводят к ухудшению отношений в семье и даже к ее распаду, к серьезным конфликтам с окружающими. В большинстве случаев переработка связанных с травмой воспоминаний и соответствующих сегодняшних раздражителей помогает клиентам лучше контролировать свое поведение. Полезно обучать ветеранов дополнительным приемам, позволяющим справиться с проявлениями гнева: технике «Безопасное место», релаксационным упражнениям или самостоятельному использованию движений глаз при малейших признаках нервного возбуждения.

ДПДГ В ЛЕЧЕНИИ ПСИХОГЕННЫХ СЕКСУАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ

Как показывают исследования, не менее 10,5% мужчин, принимавших участие в боевых действиях, нуждаются в специализированной сексологической помощи. Еще выше этот показатель у ветеранов, обнаруживающих признаки ПТСР: 12,5% из них активно просят о терапии сексуальных дисфункций, а около 13% признают наличие проблем в интимной жизни, но в силу различных причин считают обращение к сексологу преждевременным (Доморацкий, 1998). Среди сексуальных нарушений у данного контингента преобладают синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи, соответствующий по МКБ-10 диагностическим критериям отсутствия генитальной реакции (психогенные эректильные дисфункции), и, в меньшей степени, последствия злоупотребления алкоголем, приводящие к декомпенсации соответствующих нейрогуморальных механизмов. Известно, что сексуальные проблемы сильно отражаются на супружеских отношениях и крайне негативно влияют на самоуважение. Особенно разрушительны случаи, когда симптомы ПТСР сочетаются с агрессивной реакцией на партнершу при повторяющихся неудачных попытках вступить в близость. В этом случае на фоне сексуальных проблем легко возникает и усиливается ревность, а вспышки гнева приобретают все более непредсказуемый и деструктивный характер. Поэтому эффективная коррекция сексуальных дисфункций является важной составной частью лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с ПТСР, а также важна для реабилитации всех ветеранов, поскольку повышает самооценку, увеличивает психологический и физический комфорт и гармонизирует супружеские отношения.

---

Адаптированный к сексологической проблематике метод ДПДГ показал свою высокую эффективность в коррекции психологических механизмов, порождающих половые дисфункции (травмирующих переживаний и воспоминаний о сексуальных неудачах, неадекватных представлений, страхов и т.п.), он способствует быстрому восстановлению сексуальной активности клиентов (Журавель, 1999; Доморацкий, 1999).

Рассмотрим основные этапы ДПДГ-терапии у мужчин с психогенными расстройствами половой сферы:

1. Подготовка. На этом этапе устанавливаются терапевтические отношения с клиентом, разъясняется сущность ДПДГ-терапии, обосновываются ее эффективность в работе тревогой перед половым актом, формируется «лечебная перспектива».

2. Определение предмета (цели) воздействия. Основная цель воздействия: хранящаяся в памяти информация о психотравмирующих событиях сексуального содержания: а) яркие воспоминания о сексуальных неудачах; б) столкновение с негативной информацией по поводу сексуальных возможностей клиента; в) неадекватные сведения о сексуальности, на основе которых формируются ложные убеждения и установки в отношении половой жизни; г) любые события, ведущие к появлению тревоги и страха перед проявлениями сексуальности и половым актом.

3. Определение типа и выраженности негативного эмоционального реагирования и телесного дискомфорта, возникающих в травмирующих ситуациях. Чаще всего соответствующими эмоциями являются тревожное беспокойство и страх перед предстоящим половым актом, иногда – раздражение, растерянность. Выраженность

отрицательных эмоций определяют по шкале субъективного беспокойства (ШСБ).

4. Определение негативного самопредставления – т.е. представления клиента о себе в момент сексуальных неудач и других тревожащих ситуаций. Это убеждения типа: «У меня ничего не получится», «Я не могу справиться с этим» и т.п.

5. Определение положительного самопредставления, т.е. того убеждения, которое клиент хотел бы иметь в отношении себя в соответствующих ситуациях: «У меня все получается», «Я могу испытывать радость от близости» и т.п. Затем по шкале соответствия представлений (ШСП) определяют, насколько истинным на данный момент (на уровне чувств и интуиции) кажется клиенту как отрицательное, так и желаемое представление о себе.

6. Десенсибилизация и переработка. Клиент должен вначале сосредоточить внимание на мысленном образе психотравмирующей ситуации (особенно запомнившаяся сексуальная неудача и т.д.), отрицательном самопредставлении и ассоциативно связанных с воспоминанием эмоциях и дискомфортных ощущениях. Далее он выполняет серию стимулирующих движений глаз, после каждой из которых клиенту предлагают на время отбросить травмирующий образ и сообщить об ощущениях в теле, эмоциях и мыслях, которые приходят в голову. Психотерапевт повторяет серии стимуляций, периодически направляя внимание больного на самые неприятные ассоциации, спонтанно возникающие во время процедуры, а затем снова возвращаясь к основной цели – первоначальному негативному воспоминанию. Процедура повторяется до тех пор, пока уровень беспокойства в тот момент, когда припоминается исходная ситуация, не снижается до 0 – 1 балла по ШСБ. Добившись этого, клиенту предлагают снова обратиться к травмирующему инциденту, но используя при этом положительное самопредставление (позитивное убеждение в своих сексуальных возможностях), повторяя его про себя на фоне движений глаз. В результате степень соответствия положительного представления по ШСП постепенно достигает 6 – 7 баллов, т.е. клиент по-новому начинает оценивать предшествующий опыт и проникается убеждением, что он способен справиться со своей проблемой. При этом у клиента нередко возникают спонтанные представления об успехе при половом акте.

---

7. Сканирование тела. Это своего рода проверка результатов переработки, поскольку при полной нейтрализации связанного с травмой воспоминания оно не только теряет отрицательный эмоциональный заряд, но и перестает вызывать сопутствующие дискомфортные ощущения. Любое остаточное напряжение или телесный дискомфорт перерабатываются на фоне движений глаз до устранения.

8. Завершающий этап – подстройка к будущему. Клиенту предлагают представить ситуацию половой близости в ближайшем будущем. При возникновении дисфункциональных эмоций, мыслей, образов и ощущений проводится их дополнительная переработка. Позитивные образы и представления об успешном сексуальном контакте, которые приходят им на смену, закрепляют на фоне нескольких серий движений глаз. Работа с будущим проводится на заключительной стадии психотерапии, когда основные травмирующие воспоминания клиента, содержащие негативную информацию о его сексуальности и вызывающие внутренний дискомфорт, уже были переработаны.

ДПДГ-терапия психогенных сексуальных дисфункций осуществляется с частотой 1 – 2 раза в неделю при общем количестве сеансов от 2 до 6. Продолжительность 1 сеанса 1 – 1,5 часа.

---

3.3 ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ

Гештальт-терапия (нем. Gestalt – форма, образ, структура) традиционно рассматривается как один из эффективных методов терапии тревожных, фобических и депрессивных расстройств. Она также с успехом применяется при терапии многих психосоматических расстройств и в работе с широким спектром интрапсихических и межличностных конфликтов. Это дает возможность использовать гештальт-терапию при работе с участниками военных действий и других экстремальных ситуаций с ПТСР.

Целью терапевтической работы является снятие блокировки и стимулирование процесса развития, реализация возможностей и устремлений личности за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции. Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность к саморегуляции ничем невозможно заменить. Поэтому особое внимание уделяется готовности принимать решения и делать выбор. Ключевым аспектом терапевтического процесса является осознание контакта с самим собой и окружением. Много внимания уделяется осознаванию различных установок и способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом, и раскрытию их значения и функции в настоящее время.

Традиционно гештальт-терапия используется в групповых методах работы, однако, по данным зарубежных авторов, при работе с лицами, страдающими ПТСР, более эффективна индивидуальная терапия. В гештальт-терапии невротическое состояние индивида расценивается как неспособность полностью контактировать (завершать цикл контакта) с собой и окружающей средой, следствием чего является незавершенная ситуация. Один из симптомов ПТСР – неспособность ориентироваться в длительной жизненной перспективе, т.е. человек не планирует карьеру, вступление в брак, рождение детей. Таким образом, речь идет о неспособности выделять потребности (фигуры) из фона. Прерывание контакта происходит уже на первой стадии. В случае, когда истинные потребности остаются за гранью осознания, они могут заменяться потребностями других людей.

Гештальт-подход предлагает свой взгляд на человека; акцент тут ставится не на понимании (интерпретации) клиента, не на попытках научить его определенным схемам поведения, доведенным до автоматизма, а на переживании и на максимальном расширении жизненного пространства и свободы выбора.

---

Данный подход ориентирован на осознание (awareness) актуального жизненного опыта «здесь и теперь» клиента. Он охватывает одновременно сенсорный, аффективный, интеллектуальный, социальный и духовный аспекты и стремится «не просто к объяснению причин наших трудностей, а к использованию новых путей их разрешения» (Перлз, 1996).

Гештальт-подход побуждает человека лучше узнать и принять себя – принять таким, какой он есть на самом деле, со своим негативным опытом и социально неприемлемыми качествами, со своими психотравмами и вытесненными конфликтами. Психотерапевт тут выступает лишь в роли проводника, ориентирующегося на желания и возможности клиента, но, с другой стороны, является как бы другом и помощником в трудных, болезненных ситуациях.

Главной категорией гештальт-терапии служит не понятие «личность», как это принято в других подходах. Гештальт-те-рапия ориентирована на процесс, поэтому для понимания человека не нуждается в «застывших» структурах. Основной задачей тут является исследование всей совокупности событий, происходящих на той границе, где организм контактирует со средой. Причем сторонники гештальт-подхода подчеркивают, что эти события не сводятся к исключительно социальным.

Выделяют пять основных механизмов нарушения контакта, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и для развития, рассеяна или направлена не туда, куда нужно. Это проекция, конфлюенция, ретрофлексия, дефлексия и интроекция. Целью терапии является восстановление естественного протекания контакта и, следовательно, работа с механизмами его прерывания.

При конфлюенции (или слиянии) границы между человеком и миром стираются, чувство различия исчезает. В таком состоянии находится младенец, еще не способный отделить себя от мира. В момент экстаза, медитации человек также может ощущать себя слитым с миром воедино. Однако если такое слияние и стирание границ между собой и окружением происходит постоянно, человек перестает понимать, кто же он есть, существует ли он вообще, и утрачивает способность к реальному контакту с миром и с самим собой. Так, для участников военных действий характерна конфлюенция с теми, кто также участвовал в боевых действиях. Об этом свидетельствует употребление местоимения «мы», когда речь идет об их личных переживаниях. Они часто неспособны отличать свои переживания от переживаний сослуживцев. В данном случае работа должна проводиться в направлении дифференциации человека от окружающего мира.

---