Файл: Кишечная непроходимость План лекции.ppt

Кишечная непроходимость

План лекции

1. Анатомо-физиологические особенности кишечника.
2. Кишечная непроходимость, определение, этиопатогенез, классификация.
3. Клиническая картина кишечной непроходимости.
4. Отдельные виды кишечной непроходимости, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечебная тактика.
5. Оперативные методы лечения кишечной непроходимости.
6. Особенности послеоперационного периода.
7. Видеофильм.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость является синдромом, который возникает при разных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и проявляется нарушениями перистальтики и эвакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки.

Анатомо-физиологические данные.

а. Двенадцатиперстная кишка .
б. Тощая кишка.
в. Подвздошная кишка.
г. Толстая кишка.

Анатомия кишечника

Кровоснабжение.

Артериальная кровь поступает в тонкую кишку из верхней брижеечной артерии, ветви которой формируют следующие артерии

Артерии

1. Нижняя панкреатодуоденальная артерия;
2. Тонкокишечные артерии, которые образуют многочисленные в несколько ярусов дугообразные анастомозы (аркады);
3. Подвздошно-ободочная артерия - одной из своих ветвей кровоснабжает конечную часть подвздошной кишки

Кровоснабжение кишечника

Лимфоотток

Лимфатические сосуды тонкой кишки получили название молочных из-за их характерного молочно-белого цвета после приема пищи.
Лимфа от тонкой кишки пройдя через многочисленные лимфатические узлы корня брыжейки, поступает в общий брыжеечный ствол.

Лимфоотток

Иннервация.

В иннервации тонкой кишки принимают участие парасимпатические (блуждающие нервы) и симпатическые (симпатическые пограничные стволы) нервные волокна.

Нервные сплетения

1. Брюшное аортальное сплетение;
2. Солнечное сплетение;
3. Верхне-брыжеечное сплетение. Парасимпатическая иннервация ускоряет сократительные движения кишечной стенки, а симпатическая - замедляет их.

---

Строение стенки тонкой кишки

1. Слизистая оболочка
2. Подслизистая оболочка
3. Мышечная оболочка
4. Серозная оболочка

Строение стенки кишки

Физиология.

Еда, вода, а также жидкости, которые секретируются желудком, печенью и поджелудочной железой (около 10 литров за сутки) попадают в тонкую кишку.
Основные функции тонкой кишки: секреторная, эндокринная, моторная, всасывающая и выделительная.

Этиология и патогенез.

1. Спайки брюшной полости;
2. Технические ошибки хирурга (оставленные в брюшной полости посторонние тела, прошивание задней стенки анастомоза, стенозированиея зоны анастомоза, заворот кишки вокруг дренажей).
3. Непроходимость как следствие анастомозита, инфильтрата или абсцеса брюшной полости, ущемления кишки в дефекте апоневроза при эвентерации.

Классификация.

I. По этиопатогенезу различают:
1. Динамическую (функциональную) непроходимость.
А. Спастическую.
Б. Паралитическую.
2. Механическую непроходимость

А. Обтурационная КН

1. Интраорганная - глистная инвазия, посторонние тела, каловые, желчные камни;
2. Интрамуральная - опухоли, болезнь Крона, туберкулез, рубцовые стриктуры.
3. Экстраорганная - киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоли матки и придатков.

Странгуляционная КН

1. Узлообразование;
2. Заворот;
3. Ущемление грыжи (внешние, внутренние).

Странгуляционная КН

В. Смешанная КН

1. Инвагинация;
2. Спаечная непроходимость.
II. По происхождению:
1. Врожденная;
2. Приобретенная.
III. По уровню непроходимости:
1. Высокая;
2. Низкая.
IV. По клиническому течению:
1. Острая;
2. Хроническая;
3. Полная;
4. Частичная.

Клиническая симптоматика

1. "Илеусного крика";
2. Интоксикации;
3. Терминальная - стадия перитонита.

Отдельные формы и виды механической кишечной непроходимости.

.

Странгуляционная кишечная непроходимость.

Странгуляционная кишечная непроходимость - отдельный вид кишечной непроходимости, когда кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызывать некроз участка кишки.

---

Заворот

Заворот наблюдают в тех отделах кишечника, где есть брыжейка. Способствуют его появлению рубцы и спайки в брюшной полости, длинная брыжейка кишки, голодание с последующим переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника

Заворот

Узлообразование

Самая тяжелая форма странгуляционной непроходимости.
Известны случаи смерти через 12 часов от начала заболевания, что объясняется ранней гангреной кишки, выключением значительной части кишечника, шоком.

Узлообразование

Обтурационная кишечная непроходимость.

Возникает в результате полной или частичной закупорки просвета кишки без нарушения кровообращения в ее брыжейке.
Клиническая картина зависит от причин, которые привели к обтурационной непроходимости

Обтурационная кишечная непроходимость

Рентгенограмма стенозирующей опухоли поперечно-ободочной кишки

Эндоскопическая картина опухоли

Непроходимость при закупоривании кишки желчным камнем

1. Картина обтурационной непроходимости нижнего отдела тонкой кишки.
2. Наличие газа в желчевыводящих внепеченочных протоках.

Инвагинация

Инвагинация - вхождение одного участка кишки в другую.
Ее рассматривают как смешанный вид кишечной непроходимости.

Инвагинация

Спаечная кишечная непроходимость

Спайковая кишечная непроходимость относится к механической кишечной непроходимости, которая вызывается спайками брюшной полости врожденного или приобретенного характера.

Спаечная кишечная непроходимость

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

1. Общий анализ крови.
2. Гематокрит.
3. Общий анализ мочи.
4. Биохимический анализ крови.
5. Коагулограма.
6. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
7. Полстаканная пероральная бариевая проба Шварца.
8. Иригография.
9. Колоноскопия.
10. Ультразвуковое исследование живота.
11. Лапароскопия.

Рентгенологическая картина ОКН

Рентгенограмма ОКН

Дифференциальный диагноз

---

При диагностике острой кишечной непроходимости важным является уточнение вида непроходимости (механическая, динамическая), поскольку методы лечения данных видов непроходимости разные.

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит и кишечная непроходимость имеют одинаковые признаки: боль, тошнота, рвоат, задержка стула и газов.
Однако при остром аппендиците - боль возникает в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область и не бывает выраженной


Перфоративна язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая кишечная непроходимость также имеют общие признаки: сильная боль в животе, внезапное начало, задержка стула и газов.
Но при перфоративний язве не наблюдают вздутия живота, рвота бывает редко, отсутствует усиленная перистальтика.


Острый холецистит также имеет ряд одинаковых признаков с острой кишечной непроходимостью: внезапная боль, тошнота, рвота, вздутие живота.
Однако, боль при остром холецистите локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и лопатку


Острый панкреатит и острая кишечная непроходимость характеризируются такими общими признаками: тяжелое состояние больного, внезапное появление боли, парез кишечника, вздутие живота, частая рвота, задержка стула и газов. Тогда как при остром панкреатите боль локализируется в верхней половине живота и имеет опоясывающий характер


Нарушенная внематочная беременность и острая кишечная непроходимость имеет такие общие признаки: сильная внезапная боль в животе, мягкий малоболезненный живот при пальпации, наличие свободной жидкости в брюшной полости, нормальная температура тела.
Однако при внематочной беременности боль локализируется в нижних отделах живота. Больные жалуются на нарушение менструального цикла, обморок, общую слабость, потерю сознания. В крови – выраженная анемия


Почечная колика и острая кишечная непроходимость также имеют ряд общих признаков: схваткообразная боль в животе, которая возникает внезапно, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного.
Но при почечной колике боль иррадиирует в паховую область, бедро, сопровождается дизурическими явлениями. Характерная гематурия.

---

Нижнедолевая пневмония может также сопровождаться болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, вздутием живота.
При пневмонии наблюдают покраснение лица, одышку, ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения.

Лечебная тактика и выбор метода лечения

Тактика перед операцией.
1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада.
Все мероприятия должны занимать не более двух часов с момента поступления больного в стационар.
2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит полному клиническому обследованию с целью выяснения причины непроходимости.
3. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения показанная экстренная операция.

Хирургическое лечение

1. Дренирование желудка постоянным зондом.
2. Введения препаратов для регуляции системы дыхания, кровообращения и других жизненно важных органов и систем.
3. Инфузионная терапия в необходимом объеме под контролем ЦВД.

Следующие варианты

1. Когда нет признаков перитонита показана правосторонняя гемиколэктомия.
2. При перитоните, тяжелом состоянии больного - илеостомия, лаваж и дренирование брюшной полости.
3. При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита - илеотрансверзостомия.

При опухолях селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

1. Без признаков перитонита показана левосторонняя гемиколэктомия с колостомией.
2. При перитоните и тяжелых гемодинамичних расстройствах следует ограничиться трансверзостомой.
3. Если опухоль неоперабельная и перитонита нет следует наложить обходной анастомоз.

Новокаиновая блокада брыжейки тонкой кишки

Резекция толстой кишки с опухолью

Операция Гартмана

Устранение узлообразования

Энтеротомия при узлообразовании

Дезинвагинация

Интубация тонкой кишки

Принципы ведения послеоперационного периода.

1. Диета зависит от характера и объема оперативного вмешательства.

---